Laporan Pendahuluan Fraktur Klavikula2

LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR KLAVIKULA

Disusun untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Emergency

Disusun Oleh :

Livia Baransyah

0810720043

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

1

2

LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR KLAVIKULA

A. DEFINISI

- Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan dietntukan sesuai jenis dan

luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang

dapat diabsorbsinya. Meskipun tulang patah jaringan sekitarnya akan

terpengaruh mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan

sendi, dislokasi sendi, rupture tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh

darah (Branner &Suddart,2005)

- Fraktur adalah kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis atau tulang

rawan sendi yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa dan biasanya disertai

cidera jaringan (Mansjoer, 2000)

Anatomi Clavikula

Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang

membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh.

Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang

yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama.

Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada)

pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion

dari scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis.

Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan

permukaannya lebih halus.

Fungsi clavicula berguna untuk:

Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada

supaya lengan dapat bergerak leluasa.

Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-

satunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang

lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons.

3

Perlekatan

Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:

Permukaan superior:

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

Otot trapezius

Permukaan inferior

Otot subclavius pada sulcus musculi subclavii

Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare)

pada tuberculum conoideum

Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare

pada linea trapezoidea

Batas anterior:

Otot pectoralis mayor

Otot deltoideus

Otot sternocleidomastoid

Otot sternohyoideus

Otot trapezius

Perkembangan

Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama

perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang

terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.

B. ETIOLOGI

Smeltzer & Bare (2001) menyebutkan penyebab fraktur adalah dapat dibagi

menjadi tiga, yaitu:

a. Cidera Traumatik

Cidera traumatik pada tulang dapat di sebakan oleh :

Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit diatasnya.

4

Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan.

Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang

kuat.

b. Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan

berikut :

Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progesif.

Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan

nyeri.

Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan

absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

c. Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya

pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi fraktur klavikula

1. Fraktur mid klavikula (Fraktur 1/3 tengah klavikula)

paling banyak ditemui

terjadi medial ligament korako-klavikula (antara medial dan 1/3 lateral)

mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral

bahu)

2. Fraktur 1/3 lateral klavikula

fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

o type 1: undisplaced jika ligament intak

o type 2: displaced jika ligamen korako-kiavikula ruptur.

5

o type 3: fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.

3.   Fraktur 1/3 medial klavikula

Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula.

Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung

pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum. Jatuh

dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

6

D. PATOFISIOLOGI

7

E. MANIFESTASI KLINIK

Adapun tanda dan gejala dari fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001) antara lain:

1. Deformitas

Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari

tempatnya perubahan keseimbangan dan kontur terjadi seperti :

Rotasi pemendekan tulang

Penekanan tulang

2. Bengkak

Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam

jaringan yang berdekatan dengan fraktur.

3. Ekimosis dari perdarahan subculaneous.

4. Spasme otot, spasme involunters dekat fraktur.

5. Tenderness.

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah tulang dari tempatnya

dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensani (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/

perdarahan).

8. Pergerakan abnormal.

9. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah.

10. Krepitasi.

F. PEMERIKSAAN KLINIS dan PENUNJANG

1. Pemeriksaan Klinis

Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang

dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat

menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan

pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-

kadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan

pada daerah klavikula.

2. X Ray: menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma. Pemeriksaan rontgen

anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan

8

diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen

luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat

terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto

tambahan pada bahu.

3. Scan tulang: menidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

4. Hitung darah lengkap: hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi),

menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari trauma

multiple); peningkatan SDP: respon stres normal setelah trauma.

5. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

6. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah atau cedera

hati

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Fraktur Klavikula

1. Fraktur 1/3 tengah

Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan

menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Displaced fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan

commersial strap yang berbentuk angka 8, untuk menarik bahu sehingga

dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak

terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal

dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan.

Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari

“tubular stockinet”, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10

tahun.

Pemakaian strap yang baik:

1. Menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama

penarikan fraktur.

2. Tidak menutupi aksila, untik kenyamanan dan hygiene.

3. Menggunakan bantalan yang bagus.

4. Tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.

9

Plating Clavikula

-    Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior

clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula.

Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site.

-    Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan  pasang lag screw melintasi

fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-

masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.

-    Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan

subcuticular.

2. Fraktur lateral

Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling.

Displaced fraktur dapat diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan

internal fiksasi.

Jika pergeseran> setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal

fiksasi.

Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus

rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan

melalui insisi supraklavikular, fragmen fraktur diaposisi dan dipertahankan

dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen

sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula.

Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu

dianjurkan melakukan pergerakan penuh.

10

Indikasi Operasi

Fraktur terbuka.

Fraktur dengan gangguan vaskularisasi

Fraktur dengan “scapulothorcic dissociation” (floating shoulder)

Fraktur dengan displaced glenoid neck fracture.

Perawatan Pascabedah

Rehabilitasi

Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah

cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10

tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri,

sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien

dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang

(strap/splint/sling sudah dilepas)

H. KOMPLIKASI

1. Komplikasi awal

a. Shock Hipovolemik/traumatik, fraktur (ekstrimitas, vertebra, pelvis,

femur) → perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang

rusak → shock hipovolemi.

b. Emboli lemak dan paru

c. Trombo emboli vena, berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi

otot/bedrest

d. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka: kontaminasi infeksi sehingga

perlu monitor tanda infeksi dan terapi antibiotik

e. Crush syndrome

2. Komplikasi lambat

a. Delayed union, proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang

diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan

proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang.

11

b. Non union, proses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan

(fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu). Hal ini disebabkan

oleh fobrous union atau pseudoarthrosis.

c. Mal union, proses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada

perubahan bentuk).

d. Nekrosis avaskuler di tulang, karena suplai darah menurun sehingga

menurunkan fungsi tulang

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Data dasar pasien : nama, umur, pekerjaan, alamat, dll

Keluhan Utama : keluhan saat pasien datang ke MRS terkait penyakitnya,

penyebabnya, dan perubahan terhadap dirinya terkait penyakitnya.

2. Keluhan Saat Pengkajian : keluhan saat dilakukan pengkajian oleh perawat

kepada pasien

3. Riwayat Kesehatan saat ini : proses perjalanan terjadinya penyakit hingga

pasien datang ke rumah sakit (proses kejadian)

4. Riwayat kesehatan masa lalu : riwayat kesehatan masa lalu pasien yang

mungkin berpengaruh terhadap keadaan penyakitnya sekarang. Riwayat

fraktur pada tulang yang sama akan mempengaruhi penanganan yang

diberikan

5. Riwayat Keluarga

6. Pola Aktiitas dan Istirihat : bisanya ditemukan keterbatasan/kehilangan fungsi

pada bagian yeng terkena (mungkin secara fraktur itu sendiri/terjadi secara

sekunder dari pembengkakan jaringan nyeri)

7. Pola Eliminasi : penurunan kemampuan eliminasi secara mandiri karena

nyeri dan keterbatasan gerak yang dialami

8. Pola Nutrisi Metabolik : penurunan nafsu makan karena nyeri yang dirasakan

9. Pola Kebersihan diri : penurunan kemampuan personal hygiene secara

mandiri karena nyeri dan keterbatasan gerak yang dialami

12

10. Pengkajian Fisik : pemeriksaan head to-toe untuk mengkaji secara

menyeluruh dari kepala hingga kaki, area terdapatnya fraktur, jenis-jenis

fraktur dan fokus perubahan yang terjadi pada area fraktur

11. Pemeriksaan Penunjang

B. Diagnosa

a. Nyeri akut bd spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan

lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

b. Gangguan integritas kulit bd fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat,

sekrup)

c. Gangguan mobilitas fisik bd kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi

restriktif (imobilisasi)

d. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

bd kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan

kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada

e. Risiko infeksi bd ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit,

trauma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

f. Risti ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bd penurunan aliran darah

(cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)

C. Intervensi

No

Diagnosa Keperawatan Tujuan/ kriteria Intervensi

1.

Nyeri akut bd spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

Tujuan:Nyeri berkurang, dan dapat diatasi.

Kriteria : Klien tidak

mengeluh nyeri. Pembengkakan

hilang atau berkurang.

Otot relaksasi.

Kaji keadaan nyeri yang meliputi : lokasi, intensitas, lamanya, skala nyeri 1 - 10.

Batasi pergerakan pada daerah fraktur, klien harus bed rest.

Tinggikan dan sokong ekstremitas yang mengalami fraktur.

Observasi perubahan tanda vital.

Berikan alternatif perubahan posisi secara periodik.

Ajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik distraksi untuk mengurangi rasa

13

sakit pada skala nyeri 5. Berikan penjelasan terhadap

klien setiap prosedur yang akan dilakukan.

Kerja sama dengan Tim Medis : Pemberian obat analgetika.

2.

Gangguan integritas kulit bd fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

Tujuan : Menjaga integritas kulit tetap baik

Kriteria hasil: Tidak ada tanda

kerusakan integritas kulit klien

Klien mengatakan ketidaknyamanan akibat kerusakan integritas kulit berkurang

Penyembuhan luka terjadi dengan baik

Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, bantalan bawah siku, tumit).

Masase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips.

Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal

Observasi keadaan kulit, penekanan gips/bebat terhadap kulit, insersi pen/traksi, proses penyembuhan luka.

3.

Gangguan mobilitas fisik bd kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)

Data penunjang : Klien terpasang gips /

traksi.

Tujuan : Aktifitas sehari-hari tetap terpenuhi.

Kriteria : Klien dapat

melakukan aktifitas sehari-hari, sesuai dengan pembatasan gerak oleh gips seperti makan, minum, b.a.b, b.a.k dan mandi.

Jelaskan aktifitas-aktifitas apa yang dapat dikerjakan sendiri oleh klien dan apa yang perlu dibantu oleh perawat.

Bantu untuk pemenuhan ke-butuhan sehari-hari yang tidak dapat dilakukan klien.

Ajarkan dan anjurkan untuk la-tihan aktif pada kaki yang cedera dan yang normal, je-laskan bahwa latihan dapat mencegah terjadinya kom-plikasi, meningkatkan ke-sembuhan.

Ajarkan tehnik relaksasi.

4.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan bd kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

Data penunjang :

Tujuan : Pengetahuan kliententang mobilisasi dan perawatan di Rumah meningkat.

Kriteria hasil: Klien menyatakan

telah memahami tentang mo-bilisasi dan cara

Berikan penjelasan tentang latihan yang harus dilakukan.

Demonstrasikan cara latihan mobilisasi aktif.

Anjurkan klien untuk me-lakukan mobilisasi aktif dengan menggerakkan persendian pada bagian bawah dari daerah yang fraktur.

Diskusikan dengan klien ten-tang gejala & tanda abnormal

14

Klien menyatakan belum memahami tentang aktifitas yang boleh/tidak boleh dilakukan.

Klien kurang kooperatif dalam program mobilisasi.

pera-watan dirumah.

Klien dapat mengulangi kembali secara seder-hana tentang hal-hal yang telah dijelaskan.

Klien dapat mendemon-strasikan kembali latihan mobilisasi yang telah diajarkan.

Klien kooperatif dalam program mobilisasi.

yang timbul selama perawatan dan dianjurkan klien melapor kepada perawat, gejala yang diobservasi : rasa sakit, perasaan dingin, adanya bau tidak enak dari daerah luka dan perubahan sensasi.

Diskusikan tentang pentingnya klien kontrol secara teratur ke Poliklinik sesuai perjanjian.

Jelaskan rehabilitasi yang boleh dilakaukan di rumah sesuai kemampuan klien.

5.

Risiko infeksi bd ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, trauma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

Data penunjang : Adanya luka pada daerah

fraktur.

Tujuan: Tidak menunjukkan tanda infeksi pada luka

Kriteria : Penyembuhan

luka baik Tidak ada tanda

infeksi (inflamasi, pus, pembengkakan).

Bagian yang fraktur/luka dapat berfungsi seperti semula.

Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada lokasi luka (kemerahan, pus, bengkak dan rasa sakit)

Observasi adanya peningkatan HR, anemia, delirium dan penurunan kesadaran berlanjut.

Observasi penampilan kulit ; pucat, kemerahan, adanya vesikel yang berisi cairan berwarna merah dan adanya gejala-gejala awal gas gangren.

Monitor output urine. Observasi keadaan luka, ganti

balutan secara teratur dengan tehnik septik aseptik dan buang bekas ganti balutan dalam plastik yang diikat.

Lakukan perawatan pen steril dan perawatan luka sesuai protokol

Kerja sama dengan Tim kesehatan : Pemberian cairan parentral. Observasi tindakan invasif Pemberian antibiotika.

15

6.

Risti ketidakefektifan perfusi jaringan periferbd penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)

Tujuan : Perfusi perifer dapat dipertahankan.

Kriteria : HR. 60 - 100 x per

menit. Kulit hangat

sensori normal. Sistolik 100 - 140

mmHg. RR. 16 - 24 x per

menit. Urine out put 30 -

50 cc per jam. Pengisian kapiler

>2 detik.

Observasi ada/tidak kualitas nadi perifer dan bandingkan dengan pulses normal.

Kaji adanya gangguan pe-rubahan motorik/sensorik.

Pertahankan posisi daerah yang fraktur lebih tinggi kecuali bila ada kontra indikasi untuk meningkatkan aliran vena dan menghilangkan udema.

Observasi adanya tanda iskemia daerah tungkai seperti, pe-nurunan suhu, dingin dan pe-ningkatan rasa sakit.

Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal cedera.

Observasi tanda vital, catat dan laporkan bila ada gejala sia-nosis, dingin pada kulit dan gejala perubahan status mental.

Kerja sama dengan Tim kesehatan :

a. Pemeriksaan laboratorium ; Hb, Ht

b. Pemberian cairan parentral, tranfusi darah bila perlu.c. Pemberian obat.d. Persiapan operasi bila perlu.

D. Evaluasi

- Pasien mengatakan Nyeri akut berkurang dan hilang

- Gangguan integritas kulit pasien berkurang

- Gangguan mobilitas fisik pasien dilaksanakan mandiri

- Pengetahuan pasien bertambah tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan

- Resiko infeksi tidak ada

- Risti ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi

16

REFERENSI

1. Penanganan konservatif dan operatif fraktur clavicula 1/3   Tengah .

Availablehttp://bedahumum.wordpress.com/?s=fraktur+clavicula.

2. Indah Kusuma Dewi. 2010. presentasi kasus Fraktur Clavicula dan Fraktur

Costae.available at http//:Scribs.com.

3. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “fraktur clavicula”, dalam Buku Ajar

Ilmu Bedah,Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm. 858.

4. Harri Prawira Ezzedin. 2009. Fraktur. Faculty of Medicine – University of Riau

Pekanbaru, Riau. available at (http://www.Belibis17.tk.

5. M, Kevin. Fraktur klavikula. Klinik Olahraga dan Orthopedi Singapura.

Available athttp://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=940

6. Price, A & Wilson, M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6, Terjemahan, Jakarta : EGC

7. Smeltzer, Suzanne. 2008. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Ed8. Vol.3,

Jakarta: EGC

8. NANDA, 2012-2014, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006,

Alih Bahasa : Budi Santosa, Prima Medika, Jakarta

9. Mansjoer, A, 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke 3 Jilid I, Jakarta : Media

Aesculapius FKUI

10. Dochterman, et al. 2008. Nursing Intervension Classification (NIC). Ed 5.

Philadelphia: Mosby Elseiver

11. Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed 4. Philadelphia:

Mosby Elseiver

17