LAPORAN PENDAHULUAN
I. Anatomi/Fisiologi Saluran PernapasanSaluran pernapasan bagian
atas terbagi atas :a. Lubang hidung (cavum nasi)Hidung terbentuk
oleh tulang sejati (os) dan tulang rawan (kartilago). Bagian dalam
hidung merupakan lubang yang dipisahkan menjadi lubang kiri dan
kanan oleh sekat. Rongga hidung mengandung rambut yang berfungsi
sebagai penyaring kasar terhadap benda asing yang masuk. Pada
permukaan hidung terdapat epitel bersilia yang mengandung sel
goblet. Sel tersebut mengeluarkan lendir sehingga dapat menangkap
benda asing yang masuk kedalam saluran pernapasan.Bagian luar
dinding terdiri dari kulit. Lapisan tengah terdiri dari otot-otot
dan tulang rawan. Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang
berlipat-lipat yang dinamakan karang hidung (konka nasalis), yang
berjumlah 3 buah yaitu: konka nasalis inferior, konka nasalis
media, dan konka nasalis superior. Diantara konka nasalis terdapat
3 buah lekukan meatus, yaitu: meatus superior, meatus inferior dan
meatus media. Meatus-meatus ini yang dilewati oleh udara pernafasan
sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang
disebut koana. b. Sinus paranasalisSinus paranasalis merupakan
daerah yang terbuka pada tulang kepala. Sinus berfungsi untuk :
membantu menghangatkan dan humidifikasi, meringankan berat tulang
tengkorak, mengatur bunyi suara manusia dengan ruang resonansi.c.
FaringFaring merupakan pipa berotot berbentuk cerobong ( 13cm) yang
letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan
esofagus pada ketinggian tulan rawan krikoid. Berdasarkan
letaknya,faring dibagi menjadi tiga yaitu dibelakang hidung
(naso-faring), belakang mulut (oro-faring), dan belakang laring
(laringo-faring).
d. LaringLaring sering disebut dengan voice box dibentuk oleh
struktur epiteliumlined yang berhubungna dengan faring dan trakhea.
Laring terletak dianterior tulang belakang ke-4 dan ke-6. Bagian
atas dari esofagus berada di posterior laring.Saluran udara dan
bertindak sebagai pembentuk suara. Pada bagian pangkal ditutup oleh
sebuah empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari
tulang-tulanng rawan yang berfungsi ketika menelan makanan dengan
menutup laring. Terletak pada garis tengah bagian depan leher,
sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecil,
dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus.Cartilago/tulang
rawan pada laring ada 5 buah, terdiri dari sebagai berikut:
cartilago thyroidea 1 buah di depan jakun (Adams apple) dan sangat
jelas terlihat pada pria, cartilago epiglottis 1 buah, cartilago
cricoidea 1 buah, cartilago arytenoidea 2 buah yang berbentuk
beker. e. Trachea atau Batang tenggorokMerupakan tabung fleksibel
dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. Trachea
berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher
dan di belakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus
sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai
kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini
bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16
- 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang
diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran
disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa
jaringan otot.f. Bronchus Bronchus yang terbentuk dari belahan dua
trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima,
mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh jenis
sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke samping
ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar,
dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari
arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di
bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih
panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah
arteri pulmonalis, sebelurn dibelah menjadi beberapa cabang yang
berjalan ke lobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan
kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi
lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus
yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus
terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung
alveoli (kantong udara).g. Paru-ParuParu-paru merupakan sebuah alat
tubuh yang sebagian besar terdiri atas kecil gelembung-gelembung
(alveoli). Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri
dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong
udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris
seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis
merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut lobolus
primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar
20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris.
Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori
kohn.Paru-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan
yang terdiri dari 3 lobus (lobus pulmo dekstra superior, lobus
pulmo dekstra media, lobus pulmo dekstra inferior) dan paru-paru
kiri yang terdiri dari 2 lobus (lobus sinistra superior dan lobus
sinistra inferior).
II. KONSEP MEDISA. DefinisiAsfiksia neonatorum didefinisikan
sebagai keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir.(Wiknjosastro, 2002).Asfiksia
Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan
CO2 (Markum, 2002).
B. Jenis AsfiksiaAda dua macam jenis asfiksia, yaitu :1.
Asfiksia livida (biru)2. Asfiksia pallida (putih)
C. Klasifikasi AsfiksiaInterprestasi bayi sesak dengan Down
Score :PemeriksaanSkor
123
Frekuensi napas< 60 x / menit60 80 x / menit> 80 x /
menit
RetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi berat
SianosisTidak ada sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis
menetap walaupun diberikan O2
Air entryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara
masuk
MerintihTidak merintihDapat didengar dengan stetoskopDapat
didengar tanpa alat bantu
Evaluasi
TotalDiagnosis
1 3Sesak napas ringan (O2nasal /head box)
4 5Sesak napas sedang (perlu Nasal CPAP?)
6Sesak napas berat (diperlukan analisis gas darah, perlu
intubasi?)
D. Etiologi Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang
timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai
dengan anoksia / hipoksia janin dan berakhir dengan aspiksia
neonatus.Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan
pernafasan pada bayi terdiri dari :1. Faktor Ibua. Hipoksia ibu,
ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik
atau anestesi dalam.b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya
aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran
O2 ke placenta dan demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan
pada keadaan : Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni,
atau tetani uterus karena obat Hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan Hipertensi pada eklamasia2. Faktor Placenta, misal :
solusio placenta.3. Faktor Fetus : kompresi umbilkalis akan
mengakibatkan terganggunya aliran darah dan pembuluh darah
umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin, dapat
terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit
leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan
jalan lahir.4. Faktor neonatusDepresi pusat pernafasan pada BBL
dapat terjadi karena pemakaian obat anestesia yang berlebihan pada
ibu.5. Faktor antepartumUmur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang
bulan, kehamilan ganda, dismatur, riwayat IUFD infeksi pada ibu,
kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu dengan DM, anemia,
perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.6. Faktor Intra
partumSectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi
umum, KPD > 24 jam.
E. PatofisiologiPrematur dapat disebabkan karena faktor ibu,
bayi, uterus dan plasenta, bayi yang lahir prematur mengalami
imaturitas pada alat-alat pernafasan, imunitas dan alat-alat
pencernaan. Pada alat pernafasan surfaktan belum terbentuk secara
sempurna, sehingga bayi tidak dapat benafas secara spontan
mengalami penurunan O2dan peningkatan CO2sehingga bayi mengalami
asfiksia. Bayi yang mengalami asfiksia mengalami penurunan O2dalam
jaringan sehingga menyebabkan metabolisme anaerob, endotel kapiler
dan duktus alveolus rusak mengalami transudasi membentuk fibrin,
sehingga jaringan menjadi nekrotik, melapisi alveoli dan mengalami
gangguan pertukaran gas. Penurunan O2dalam jaringan menyebabkan
cyanosis sehingga menyebabkan gangguan pertukaran gas. Penurunan
O2menyebabkan O2dalam otak berkurang sehingga menyebabkan sesak
nafas dan terjadi pola nafas tak efektif. Imaturitas imun
mengakibatkan terjadinya risti infeksi. Imaturitas alat-alat
pencernaan bentuk lambung yang kecil, enzim tidak terbentuk
sempurna mengakibatkan penurunan kemampuan mencerna protein dan
absorbsi nutrisi dan juga reflek menghisap yang masih lemah
mengakibatkan nutrisi tidak adekuat dan terjadi nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Prematur juga terjadi imaturitas system
termoregulasi yang ditandai dengan hipotalamus belum sempurna
mengalami gangguan pengaturan suhu tubuh dan mengakibatkan
ketidakefektifan termoregulasi
F. Manifestasi Klinik1. Pernafasan terganggu2. Detak jantung
menurun3. Reflek atau respon melemah4. Tonus otot menurun5. Warna
kulit biru atau pucat6. Kejang7. Kegagalan system multi organ
G. KomplikasiKomplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus
antara lain :1. Edema otak & Perdarahan otakPada penderita
asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah berlarut
sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak
akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik
otak yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat
menimbulkan perdarahan otak.2. Anuria atau oliguriaDisfungsi
ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia,
keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat
terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan
ini curah jantung akan lebih banyak mengalir ke organ seperti
mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya
hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal yang
menyebabkan pengeluaran urine sedikit.3. KejangPada bayi yang
mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas dan
transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan
kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada
anak tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.
4. KomaApabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani
akan meyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan
perdarahan pada otak.
H. Pemeriksaan Penunjang1. Nilai darah lengkap pada bayi
asfiksia terdiri dari :a. Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi
dengan asfiksia Hb cenderung turun karena O2dalam darah sedikit.b.
Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct)
karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.c.
Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)d. Distrosfiks pada bayi preterm
dengan post asfiksi cenderung turun karena sering terjadi
hipoglikemi.2. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi
terdiri dari :a. pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun
terjadi asidosis metabolik.b. PCO2(normal 35-45 mmHg) kadar
PCO2pada bayi post asfiksia cenderung naik sering terjadi
hiperapnea.c. PO2(normal 75-100 mmHg), kadar PO2pada bayi post
asfiksia cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.d.
HCO3(normal 24-28 mEq/L)
I. Penatalaksanaan KeperawatanPenatalaksanaan bayi baru lahir
dengan asfiksia sedang menurut Wiknjosastro (2005) adalah sebagai
berikut :a. Tindakan umum1. Pengawasan suhuBayi baru lahir secara
relatif kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh,
sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga
kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan untuk menjaga
kehangatan suhu BBL dengan : Mengeringkan bayi dari cairan ketuban
dan lemak. Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar. Bungkus
bayi dengan kain kering.2. Pembersihan jalan nafasSaluran nafas
bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan amnion,
kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan keluarnya
lendir.3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasanRangsangan nyeri
pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul kedua telapak kaki bayi,
menekan tendon achilles atau memberikan suntikan vitamin K. Hal ini
berfungsi memperbaiki ventilasi.b. Tindakan khusus1. Asfiksia berat
(nilai apgar 0-3)Resusitasi aktif dalam hal ini harus segera
dilakukan yaitu dengan : Memperbaiki ventilasi paru-paru dengan
memberikan O2secara langsung dan berulang atau dengan melakukan
intubasi endotracheal dan O2dimasukkan dengan tekanan tidak lebih
dari 30 ml. Hal ini mencegah terjadinya iritasi paru berlebihan
sehingga dapat terjadi ruptur aveoli. Tekanan positif ini dilakukan
dengan meniupkan udara ke dalam kateter dari mulut ke pipa atau
ventilasi kantong ke pipa. Memberikan natrikus bikarbonat dengan
dosis 2-4 mEQ/kg BB Masase jantung dikerjakan dengan melakukan
penekanan diatas tulang dada secara teratur 80-100 x/mnt. Tindakan
ini berselingan dengan nafas buatan, yaitu setiap 5 x masase
diikuti 1x pemberian nafas. Hal ini bertujuan untuk menghindarkan
kemungkinan timbulnya komplikasi pneumotoracks jika tindakan ini
dilakukan bersamaan. Memberikan obat-obatan 1/10.000 andrelin
dengan dosis 0,5- 1 cc secara intravena (sebegai obat inotropik)
dan kalsium glukonat 50-100 mm/kg BB secara intravena, untuk
meningkatkan frekuensi jantung.2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar
4-6)Dilakukan rangsangan untuk menimbulkan reflek pernafasan
dengan: Melakukan rangsangan 30-60 detik setelah penilaian APGAR 1
menit. Melakukan nafas buatan dengan memasukkan pipa ke dalam
hidung, O2dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter/menit. Bayi
diletakkan dengan kepala dalam dorsofleksi, dilakukan dengan
membuka dan menutup lubang hidung dan mulut disertai dengan
menggerakkan dagu ke atas dan kebawah dalam frekuensi 20 x/ menit.
Melakukan pernafasan mulut ke mulut yang seharusnya dalam mulut
bayi dimasukkan pharingeal airway yang berfungsi mendorong pangkal
lidah ke depan, sebelum mulut penolong diisi O2sebelum peniupan,
peniupan dilakukan secara teratur dengan frekuensi 20-30
x/menit.
III. KONSEP KEPERAWATANA. Pengkajian1. Sirkulasia. Nadi apikal
dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah 60
sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).b. Bunyi
jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.c.
Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.d.
Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.2.
Eliminasia. Dapat berkemih saat lahir.3. Makananataucairana. Berat
badan : 2500-4000 gramb. Panjang badan : 44-45 cmc. Turgor kulit
elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4. Neurosensoria. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua
ekstremitas.b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap
selama 30menit pertama setelah kelahiran (periode pertama
reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).c.
Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang
memanjang)5. Pernafasana. Skor APGAR : 1 menit......5 menit.......
skor optimal harus antara 7-10.b. Rentang dari 30-60 permenit, pola
periodik dapat terlihat.c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang
krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid
menonjol, umum terjadi.6. Keamanana. Suhu rentang dari 36,5 C
sampai 37,5 C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada
usia gestasi).b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/
kaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin
belang-belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan
forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/
wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan
kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis
(kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak
mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat.
Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)
B. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)2.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)4. Hipotermi (00006)5.
Defisiensi pengetahuan (00146)
C. Rencana IntervensiNoDiagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
1Ketidakefektifan pola nafas (00032)Domain 4 : aktivitas /
istirahatKelas 4 : respon kardiovaskuler/ pulmonalDefinisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuatBatasan
karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspira Penurunan
pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan
Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Tahap
ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter
anterior-posteriorFaktor yang berhubungan : Hiperventilasi
Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan
energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas
Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri
Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas
Neurologis
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status :
Airway patency Vital sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital
dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasanAirway
Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan
bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy Bersihkan mulut,
hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur
peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi
pasien Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring Monitor
TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi
dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis
perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)Domain 11 :
keamanan / perlindunganKelas 2 : Cedera fisikDefinisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan
nafas.Batasan Karakteristik : Dispneu Penurunan suara nafas
Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan
berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar
Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama
nafasFaktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis :
disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status :
Airway patenKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasAirway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara
nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction Hentikan suction
dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dllAirway Management Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan
fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan
suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)Domain 2 : NutrisiKelas 1 : MakanDefinisi :Asupan nutrisi
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolikFaktor berhubungan :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya asupan
makanan yang kurang dari RDA(Recomended Daily Allowance) Membran
mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi
Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh Diare dan atausteatorrhe Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi,
misinformasiFaktor berhubungan : Faktor biologi Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktror
psikologis
NOC : Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan
ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya
alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan
yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor
adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor
pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4Hipotermi (00006)Domain 11 : kemanan / perlindunganKelas 6 :
thermoregulasiDefinisi :Suhu tubuh berada dibawah kisaran
normalBatasan Karakteristik : Suhu tubuh dibawah kisaran normal
Kulit dingin Dasar kuku sianotik Hipertensi Pucat Piloereksi
Menggigil Pengisian kapiler lambat TakikardiaFaktor yang
beruhubungan : Penuaan Konsumsi alkohol Kerusakan hipotalamus
Penurunan kemampuan menggigil Penurunan laju metabolisme Penguapan
/ evaporasi dari kulit dilingkungan yang dingin Pemajanan
lingkungan yang dingin Penyakit Tidak beraktivitas Pamakaian
pakaian yang tidak adekuat Malnutrisi Medikasi Trauma
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonateKriteria Hasil
: Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang
normalNIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat
adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6Defisiensi pengetahuan (00126)Domain 5 : persepsi /
kognisiKelas 4 : kognisiDefinisi :Keadaan atau defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik tertentuBatasan karakteristik
: Perilaku hiperbola Ketidakakuratan mengikuti perintah
Ketidakakuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat (mis., histeria,
bermusuhan, agitasi, apastis) Pengungkapan masalahFaktor yang
berhubungan : Keterbatasan kognitif Salah interpretasi informasi
Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang dapat mengingat
Tidak familier dengan sumber informasiNOC : Kowlwdge : disease
process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan
keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan
informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan
perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien
untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
4
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction
Publishing
Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGCMansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta : Media
AesculapiusSmeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC
2