LAPORAN PBL 3 BLOK NEUROLOGY AND SPECIFIC SENSE SYSTEMS (NSS) “Aduh Boyokku…” Tutor : : dr. Agung Saprasetya D.L, MSc.PH Disusun Oleh: Kelompok 1 G1A009016 Bunga G1A009020 Dera Fakhrunnisa G1A009033 Bagus Sanjaya H. G1A009037 Ayu Astrini P. S. G1A009059 Karina Adzani Herma G1A009073 Rahmi Laksita Rukmi G1A009078 Amrina Ayu Floridiana G1A009084 Titiyan Herbiyanto Nugroho G1A009094 Suryo Adi Kusumo B. K1A006112 Widhitiya S. P. G1A008115 Andhita Chairunissa KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN PBL 3
BLOK NEUROLOGY AND SPECIFIC SENSE SYSTEMS (NSS)
“Aduh Boyokku…”
Tutor : : dr. Agung Saprasetya D.L, MSc.PH
Disusun Oleh:
Kelompok 1
G1A009016 Bunga
G1A009020 Dera Fakhrunnisa
G1A009033 Bagus Sanjaya H.
G1A009037 Ayu Astrini P. S.
G1A009059 Karina Adzani Herma
G1A009073 Rahmi Laksita Rukmi
G1A009078 Amrina Ayu Floridiana
G1A009084 Titiyan Herbiyanto Nugroho
G1A009094 Suryo Adi Kusumo B.
K1A006112 Widhitiya S. P.
G1A008115 Andhita Chairunissa
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2012
BAB I
PENDAHULUAN
A. Skenario
Informasi 1
Aduh boyokku....
RPS
Tn. W berusia 52 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di
pinggang. Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan
menjalar dari pinggang sampai kaki kanan. Nyeri ini dirasakan semakin lama
semakin berat sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan dirasakan
semakin memberat jika pasien membungkuk, mengangkat beban berat dan
bersin, keluhan sedikit berkurang jika pasien berbaring miring beristirahat.
Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kaki kanan, keluhan ini
dirasakan ± 1 bulan yang lalu bersamaan dengan timbulnya nyeri pada
pinggang. Kesemutan dirasakan hilang timbul.
Tn. W memiliki riwayat pekerjaan sebagai buruh bangunan.
Pekerjaan ini sudah dilakoninya sejak 10 tahun. Sebagai buruh bangunan Tn.
W sering mengangkat benda-benda berat pada saat bekerja.
BAB II
PEMBAHASAN
I. KLARIFIKASI ISTILAH
a. Kesemutan
Kesemutan (parestesi) adalah perasaan abnormal yang dapat
bermanifestasi sebagai rasa sakit seperti ditusuk-tusuk, mati rasa, atau
rasa terbakar, yang menunjukkan penyakit serabut saraf perifer (Burnside,
1995).
Parestesia ialah terasanya perasaan pada daerah permukaan tubuh tertentu
yang tidak dibangkitkan oleh perangsangan khusus dari dunia luar.
Tercakup dalam makna parestesia itu ialah perasaan dingin atau panas
setempat, kesemutan, rasa berat atau rasa dirambati sesuatu (Mardjono,
2009).
II. BATASAN MASALAH
a. Identitas
Nama : Tn. W
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Pekerjaan : -
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Keluhan utama : Nyeri
Onset : 1 bulan yang lalu
Lokasi : pinggang
Kuantitas : -
Kualitas : nyeri yang menjalar
Faktor memperberat : membungkuk, mengangkat beban berat, dan
bersin
Faktor memperingan : istirahat dan berbaring miring
Kronologi : sejak 1 bulan yang lalu pasien mengalami
keluhan nyeri di pinggang, nyeri tersebut
menjalar dari pinggang sampai kaki kanan.
Nyeri dirasakan semakin lama semakin
memberat sehingga mengganggu aktivitas.
Keluhan lain : kesemutan sejak 1 bulan yang lalu bersamaan
dengan nyeri pinggang. Kesemutan dirasakan
hilang timbul.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Dapat ditanyakan riwayat DM, hipertensi, trauma, struk, penyakit jantung
dan sirkulasi darah, dan dapat ditanyakan apakah pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Dapat ditanyakan riwayat penyakit keturunan seperti penyakit DM,
hipertensi, penyakit jantung atau tumor.
e. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
Dapat ditanyakan pekerjaan pasien, pendapatan pasien, memiliki asuransi
kesehatan atau asuransi pekerjaan, lingkungan rumah dan lingkungan
sekitar rumah pasien.
III. ANALISIS MASALAH
1. Anatomi dan Fisiologi diskus intervertebralis dan nukleus pulposus
2. Anatomi dan fisiologi tulang vertebrae dan dermatome
3. Saraf Spinalis
4. Nyeri Pinggang
5. Faktor resiko dan pembagian nyeri pinggang
6. Penyebab nyeri pinggang
7. Sindrom radikuler
8. Sindrom Ischialgia dan radikulopati
9. Low back pain
10. Faktor yang memperingan nyeri pinggang
11. Faktor yang memperberat nyeri pinggang
IV. PENJELASAN MENGENAI ANALISIS MASALAH
1. Anatomi dan Fisiologi diskus intervertebralis dan nukleus pulposus
Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:
a. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk diskus
intervertebralis dan nukleus pulposus
b. Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis,
duramater, arakhnoidmater, radiks dengan saraf spinalnya
c. Pembuluh darah
d. Otot (musculi) (Harsono dan Soeharso, 2005)
Kolumna vertebralis terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari
segmen anterior dan segmen posterior.
a. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.
Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang
diperkuat oleh ligamentum longituinale anterior dan ligamentum
membentang dari oksiput sampai sakrum. Pada daerah setinggi
vertebra lumbal kesatu, ligamentum ini menyempit sehingga di bagian
akhir tinggal sebagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah
gerakan vertebra di daerah lumbal, tetapi hal ini juga menyebabkan
tidak terlindungnya daerah posterolateral diskus intervertebralis
sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis,
yang dalam kenyataannya banyak dijumpai (Harsono dan Soeharso,
2005).
b. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus, dan prosesus
spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan
beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah
fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh
sendi L5-S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak
datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik
tumpu berat badan terletak kira-kira 2,5 cm di depan S2. Titik ini
penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh
untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap
(Harsono dan Soeharso, 2005).
c. Diskus intervertebralis
Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus
pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro-
elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti
gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat
pada korpus vertebra (Harsono dan Soeharso, 2005).
Di tengah-tengah anulus fibrosus, terdapat suatu bahan kental dari
mukopolisakarida yang banyak mengandung air. Mulai usia dekade
kedua, anulus dan nukleus tersebut mengalami perubahan. Serabut
fibroelastik mulai putus, yang sebagian diganti jaringan dan sebagian
lagi rusak. Hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk
rongga-rongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari nukleus
pulposus. Nukleus pulposus juga mengalami perubahan, yaitu kadar
airnya berkurang. Dengan demikian, terjadui penyusutan nukleus dan
bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan
intradiskus. Hai ini akan menyebabkan beberapa kelainan, misalnya
hernia nukleusus pulposus (HNP) (Harsono dan Soeharso, 2005).
Gambar 2.1 Collumna Vertebrae (Martini, 2005)
Gambar 2.2 Struktur Penyusun Collumna Vertebtrae (Martini, 2005)
Medulla Spinalis
Medulla spinalis secara kasar berbentuk silindris. Di superior, medulla spinalis
dimulai di foramen magnum dalam tengkorak, yaitu tempat medulla spinalis
bersambung dengan medulla oblongata, sedangkan di inferior pada orang
dewasa berakhir setinggi tepi bawah vertebra lumbalis I. Pada anak kecil,
medulla spinalis relatif lebih panjang dan biasanya berakhir ditepi atas
vertebra lumbalis III. Jadi, medulla spinalis menempati dua pertiga atas
canalis vertebralis pada columna vertebralis dan dibungkus oleh tiga
meninges, yaitu dura mater, arakhnoid mater, dan pia mater. Pelindung
lainnya adalah cairan serebrospinal yang mengelilingi medulla spinalis di
dalam ruang subarakhnoid (Snell, 2006).
Di daerah servikal di mana pleksus brachialis berasal, dan di daerah torakal
bawah dan lumbal di mana pleksus lumbosakral berasal, medulla spinalis
membesar secara fusiformis. Pembesaran ini disebut pembesaran servikal dan
pembesaran lumbal. Ke arah inferior, medulla spinalis mengecil membentuk
konus medularis. Dari apeks terdapat pemanjangan pia mater-filum terminale-
yang berjalan turun dan menempel pada permukaan posterior os coccygeus. Di
garis tengah pada bagian anterior medulla spinalis terdapat sebuah celah yang
dalam-fissura mediana anterior-dan pada permukaan posterior terdapat suatu
alur dangkal yang disebut sulcus mediana posterior (Snell, 2006).
Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radix
anterior (radix mototrik)dan radix posterior (radix sensorik). Masing-masing
radix dilekatkan pada medulla spinalis oleh fila radicularia yang membentang
di sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuaai. Setiap radix posterior
memiliki sebuah ganglion radix posterior yang sel-selnya membentuk serabut
saraf tepi dan pusat (Snell, 2006).
Tabel 2.1 Perbandingan Struktur di Berbagai Regio Medulla Spinalis (Snell,
2006)
RegioBentu
kSubstansia
Alba
Substansia Grisea
Cornu Anterior
Cornu Posterior
Cornu Lateralis
Servikal Oval Terdapat fasciculus cuneatus dan gracilis
Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot leher; kelompok sentral untuk nucleus acessorius (C1-5) dan nucleus phrenicus (C3-5); kelompok lateral untuk otot-otot ekstremitas superior
Terdapat substansia gelatinosa, dilanjutkan oleh Sp. N nervus cranialis V setinggi C2; ada nucleus proprius; nukleus dorsalis (columna Clark) tidak ada
Tidak ada
Torakal Bulat Terdapat fasciculus cuneatus (T1-6) dan gracilis
Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot badan
Terdapat substansia gelatinosa; nucleus proprius;
Ada; membentuk serabut saraf simpatik preganglionik
nukleus dorsalis (columna Clark); dan nukleus aferen viseral
Lumbal Bulat sampai lonjong
Terdapat fasciculus cuneatus tidak ada dan terdapat fasciculus gracilis
Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot ekstremitas inferior; kelompok sentral untuk nervus lumbosakralis
Terdapat substansia gelatinosa; nucleus proprius; nukleus dorsalis (columna Clark) pada L1-4; dan nukleus aferen viseral
Ada (L1-2(3)); membentuk serabut saraf simpatik preganglionik
Sakralis Bulat Sedikit; tidak ada fasciculus cuneatus dan gracilis
Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot ekstremitas inferior dan perineum
Terdapat substansia gelatinosa dan nucleus proprius
Tidak ada; kelompok-kelompok sel saraf terdapat pada S2-4 untuk outflow parasimpatis
Gambar 2.3 Segmen Medulla Spinalis (Martini, 2005)
Gambar 2.4 Struktur Penyusun Medulla Spinalis (Martini, 2005)
Gambar 2.5 Inervasi dari Medulla Spinalis (Martini, 2005)
Dermatom adalah suatu area kulit yang dipersarafi oleh sebuah saraf spinal
dan merupakan satu segmen medulla spinalis. Di badan, dermatom
membentang mengelilingi tubuh dari bidang medianaanterior sampai
posterior. Dermatom yang bersebelahan saling tumpang tindih sehingga untuk
membuat suatu daerah anestesi total dibutuhkan kerusakan paling tidak tiga
saraf spinal yang berdekatan. Area yang kehilangan rasa taktil selalu lebih
besar daripada area yang kehilangan sensasi nyeri dan suhu. Alasan perbedaan
ini adalah derajat tumpang tindih serabut-serabut yang membawa sensasi nyeri
dan suhu jauh lebih luas daripada tumpang tindih serabut-serabut yang
membawa sensasi taktil (Snell, 2006).
Gambar 2.6 Dermatom Tubuh Manusia (Martini, 2005)
2. Anatomi dan fisiologi tulang vertebrae dan dermatome
Secara keseluruhan, ada 31 pasang nervus spinalis; masing-masing nervus
spinalis terbentuk oleh pertautan antara radiks anterior dan posterior di
dalam kanalis spinalis. Penomoran nervus spinalis berdasarkan korpus
vertebrae. Meskipun hanya terdapat tujuh vertebrae servikalis, ada
delapan pasang nervus spinalis, karena nervus spinalis teratas keluar atau
masuk ke kanalis spinalis tepat di atas vertebrae servikalis I. Dengan
demikian nervus servikalis pertama (C1), keluar dari kanalis spinalis di
antara os oksipitalis dan vertebrae servikalis I (atlas); saraf servikal
lainnya hingga C7 keluar di atas nomor vertebrae yang sesuai dan C8
keluar diantara vertebra servikalis VII dan vertebrae torakalis I. Pada
tingkat torakal, lumbal, skaral, masing-masing saraf spinalis masuk atau
keluar ke kanalis spinalis di bawah nomor vertebra yang sesuai. Dengan
demikian, pada bagian ini jumlah pasangan saraf spinalis sesuai dengan
dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai
yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu
respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit
dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan
tes positif bila timbul nyeri
3) Pemeriksaan Radiologi
a) Foto polos vertebre
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan
panggul (sendi sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk
melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif,
kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil.
Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan
gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti
kehilangan ketinggian diskus intervertebralis, vacuum
phenomen dalam bentuk gas di disk, dan osteofit endplate
Gambar 2.11 Gambaran vacuum phenomena
Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),
foto polos tulang belakang lumbosakral atau tulang
belakang leher tidak diperlukan. Foto polos tidak dapat
memperlihatkan herniasi, tetapi digunakan untuk
menyingkirkan kondisi lainnya misalnya, fraktur, kanker,
dan infeksi.
Gambar 2.12 Gambaran Rontgen Polos Lumbal
b) CT scanAdalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
c) Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnyadilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal
Gambar 2.13 Myelografi pada rontgen
d) MRI (akurasi 73-80%) Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas ,kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak suntuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus, tonjolan asimetris bahan diskus melampaui batas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya hipointense. Selain itu, fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.
Gambar 2.14 Potongan aksial T1 menunjukkan tonjolan dari diskus paracentral kiri dengan kompresi neuron S1
kiri.
Gambar 2.15 Radikulopati L5. Potongan Sagital T1-T2 menunjukkan ekstrusi diskus diekstrusi bermigrasi
cranially, penekanan akar saraf L5.
Gambar 2.16 Potongan sagital T1 dan T2 dan aksial dan T1-T2 rata menunjukkan perubahan degeneratif pada tingkat L1-2 dan L2-3, hipertrofi segi pada tingkat L4-5, dan herniasi diskus menyebabkan ekstrusi dan mengompresi saraf kiri L5.
Mengenai keterbatasan MRI, pada beberapa individu
dengan perangkat implan (misalnya, alat pacu jantung)
atau dengan logam dalam tubuh, mungkin tidak mampu
menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau
elektroda memanas yang mungkin timbul dari MRI.
Dokter dapat mengintruksikan pemeriksaan yang lain.
g. Penatalaksaan
1) Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
a) Tidur selama 1 – 2 jam diatas kasur yang keras
b) Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau
kompresi saraf
c) Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti
inflamasi drug dan analgetik.
d) Terapi panas dingin.
e) Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan
lumbosacral brace atau korset.
f) Terapi diet untuk mengurangi BB
g) Traksi lumbal
2) Pembedahan
Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang
mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi
gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology
utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot
droop.
Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau
pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan
biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.
h. Prognosis
1) Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan
terapi konservatif
2) Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun
sudah diterapi.
3) Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
Informasi 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH
Hb : 14 gr/dl
Leukosit : 7000/mm3
Trombosit : 220.000/mm3
GDS : 150 mg/dl
Kolesterol total : 197 mg/dl
HDL : 52 mg/dl
LDL : 175 mg/dl
Trigliserida : 150 mg/dl
Asam urat : 5,0 mg/dl
Foto polos vertebra lumbosacral AP lateral :
Listesis corpus vertebrae lumbal 4 terhadap vertebrae lumbal 5, terdapat
1. Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
2. Gangguan ini berupa nyei pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang awam.
3. Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan
pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan
sensitivitas yang tinggi. Tapi dapat pula dilakukan foto rontgen dan
myelografi.
4. Tata laksana pasien ini terdiri dari konservatif menggunakan obat dan
infiltrative atau prosedur pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2008. How Are Brain and Spinal Cord Tumors in Adults Diagnosed?. http://www.cancer.org
Albar, Zuljasri. 2000. Sistematika Pendekatan Pada Nyeri Pinggang. Cermin Dunia Kedokteran. No.129. Hal. 14.
Baehr, M and Frotscher, M. 2010. Diagnosis Topik Neurologis DUUS edisi 4. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran
Bruce M. 2007. Lumbar Spondylosis. Medsape available from http://emedicine.medscape.com/article/249036-overview. di akses pada 24 Maret 2012.
Burnside; Joha w. 1995. Adams Diagnosis Fisik. Edisi 16. Jakarta : EGC.
Harsono dan Soeharso. 2005. Nyeri Punggung Bawah: Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Jogjakarta: Gadjah Mada University Press.
Koes BW; Tudler MWV; Thomas S. 2006. Diagnosis And Treatment Of Low Back Pain. BMJ : 332 : 1430-4
Mardjono, Mahar; Sidharta, Priguna. 2009. Patofisiologi Somestesia, dalam : Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.
Martini, Frederic H. 2005. Fundamental of Anatomy and Physiology. 5th Edition. USA : Person Benjamin Cummings.
Mumenthaler and Mattle. Fundamental of Neurology. Thieme. 2006. Page 146-147.
Nuartha, AA. Bgs. Ngr. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Cermin Dunia Kedokteran. No.54. Hal. 29-31.
Pramudiyo, Riardi. 2000. Gambaran Klinis dan Pengelolaan Ankylosing Spondylitis. Cermin Dunia Kedokteran No 129.
Risbud, Makarand V., Ernestina Schipani, Irving M. Shapiro. 2010. Hypoxic Regulation of Nucleus Pulosus Cell Survival. From Niche to Notch. The American Journal of Pathology, vol. 176 (4) : 1577-1583.
Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5. Jakarta: EGC.
Widhiana, D. N. 2002. Sensitivitas dan Spesifisitas Tes Provokasi Batuk, Bersin, dan Mengejan Dalam Mendiagnosis Hernia Nukleus Pulposus Lumbal. Available from : eprints.undip.ac.id/12505/1/2002PPDS1899.pdf , Diakses pada 21 Maret 2012.
Xaverius, Frans; Lusianawaty Tana. 2011. Determinan Nyeri Pinggang pada Tenaga Paramedis. J Indon Med Assoc, vol. 61: 4.