BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Batu saluran kemih atau yang disebut juga urolitiasis merupakan keadaan yang cukup sering ditemukan di masyarakat. Urolithiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat batu pada saluran urogenital. Batu yang disebut kalkuli ini dapat terletak pada keseluruhan dari traktus urogenital, mulai dari ginjal, ureter, kandung kemih, serta uretra. Perbedaan yang dapat muncul dari perbedaan letak ini adalah perbedaan dari penamaan maupun dari jenis batu itu sendiri. Beberapa jenis batu yang dapat muncul yaitu batu ginjal, batu saluran kemih, serta batu kandung kemih. Batu yang terbentuk terdiri dari dari matriks batu dan kristal. Kebanyakan batu mengandung kalsium, sementara lainnya mengandung amoniomagnesium fosfat (struvit), asam urat, serta sistein. Secara umum, ketika batu menghambat pada saluran kemih, pasien akan mengeluhkan kesakitan akut dan kolik yang menyebar sampai ke paha dan genitalia. Selain itu juga akan terdapat nyeri tekan pada bagian sudut kostovertebral (CVA), yang dapat pula disertai dengan mual muntah, dan hematuria akibat iritasi pada bagian saluran kemih. Gejala nyeri kolik dan hematuri merupakan gejala yang sering membuat pasien
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Batu saluran kemih atau yang disebut juga urolitiasis merupakan keadaan yang cukup
sering ditemukan di masyarakat. Urolithiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat batu
pada saluran urogenital. Batu yang disebut kalkuli ini dapat terletak pada keseluruhan dari
traktus urogenital, mulai dari ginjal, ureter, kandung kemih, serta uretra. Perbedaan yang
dapat muncul dari perbedaan letak ini adalah perbedaan dari penamaan maupun dari jenis
batu itu sendiri. Beberapa jenis batu yang dapat muncul yaitu batu ginjal, batu saluran
kemih, serta batu kandung kemih.
Batu yang terbentuk terdiri dari dari matriks batu dan kristal. Kebanyakan batu
mengandung kalsium, sementara lainnya mengandung amoniomagnesium fosfat (struvit),
asam urat, serta sistein.
Secara umum, ketika batu menghambat pada saluran kemih, pasien akan mengeluhkan
kesakitan akut dan kolik yang menyebar sampai ke paha dan genitalia. Selain itu juga akan
terdapat nyeri tekan pada bagian sudut kostovertebral (CVA), yang dapat pula disertai
dengan mual muntah, dan hematuria akibat iritasi pada bagian saluran kemih. Gejala nyeri
kolik dan hematuri merupakan gejala yang sering membuat pasien datang ke dokter.
Gejala ini dapat menunjukan adanya gangguan pada saluran kemih, namun tidak bersifat
begitu spesifik sehingga dapat disalah artikan dengan keluhan penyakit lain seperti
penyakit otot, maupun saraf. Maka itu diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut ,
seperti foto rongent, CT, maupun MRI untuk dapat memastikan diagnosa tersebut. Melalui
pemeriksaan penunjang pula dapat ditentukan besar dari batu serta letak dari
penyumbatannya. Dimana hal ini berhubungan erat dengan prognosis serta
penatalaksanaan yang perlu dilakukan.
Semakin besar batu yang menyumbat, semakin dalam letak dari penyumbatan, maka
penatalaksanaanya dapat bersifat semakin invasive dan semakin sulit untuk dilakukan.
Prognosisnya pun menjadi kurang baik.
Batu saluran kemih tergolong banyak ditemukan di masyarakat, pengetahuan yang
adekuat mengenai penatalaksanaan serta diagnosa menjadi penting untuk diketahui bagi
seorang dokter. Dengan diagnosa dini, diharapkan dapat dicegah kerusakan yang lebih luas
dari penyumbatan batu pada saluran kemih, serta dapat dilakukan terapi yang lebih dini
untuk memperbaiki prognosisnya.
1.2. Skenario
Awww......
A 30 years old woman came to the outpatient clinic with history of acute pain on her
left flank since one day. The pain came intermittently and felt relieved if she moved
around. She had also nausea and saw red coloured urine. She had never this problem
before.
Physical examinations revealed pain on her left flank by stroke at costovertebral angle.
Laboratory investigations showed erythrocyte +++ at urin and hydronephrosis grade 2
from USG of the left kidney.
1.3. Tujuan Pembahasan
Mahasiswa dapat memiliki pengetahuan tentang definisi, etiologi, patofisiologi,
klasifikasi maupun jenis-jenis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, dan
tatalaksana pada batu ginjal.
1.4. Manfaat
Mahasiswa memperoleh pengetahuan baru mengenai batu ginjal yang diharapkan
dapat berguna untuk diaplikasikan pada masa klinik.
BAB II
HASIL DISKUSI
A. Clarifying Unfamiliar Terms
1. Pain by stroke : saat palpasi, merasa sakit
2. Flank : between ribs and hipbone, panggul
3. Hydronephosis : nefron terisi cairan, air tidak bisa keluar, cyctic distension of the
kidney caused by the accumulation f the urine in the renal pelvis as a result of
obstruction to outflow and accompanied by atrophy of the kidney structure and cysts
formation
4. Costovertebral angle : pemeriksaan dengan palpasi di bagian sudut dari costae (rusuk)
dengan vertebrae (tulang belakang)
B. Define The Problems
1. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?
2. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?
3. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?
4. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?
5. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?
6. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?
7. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada
kasus?
8. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?
9. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?
10. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang
dilakukan ?
11. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?
Gejala utama : Nyeri panggul yang intermiten dan membaik saat bergerak
1. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada
kasus?
2. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?
3. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?
Gejala tambahan : adanya hematuria, mual
4. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?
5. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?
6. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?
7. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?
8. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang
dilakukan ?
9. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?
10. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?
Hasil pemeriksaan : hydronefrosis grade 2 dan sakit pada costovertebral angle
11. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?
C. Brainstorming of the Possible Hypothesis
Gejala utama : Nyeri panggul yang intermiten dan membaik saat bergerak
1. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada
kasus?
- Batu ginjal
- Penekanan oleh ginjal
- Penekanan pada ginjal
- Nyeri otot
- Kelainan otot
- Kelainan pada tulang belakang
- Lesi pada radix, HNP
2. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?
- Posisi tertentu memberikan perubahan terjadap ginjal
- Posisi tertentu mengubah posisi dari batu ginjal
- Adanya proses penyaringan dari ginjal
3. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?
- Saat bergerak terjadi perubahan terhadap posisi batu ginjal sehingga kurang begitu
menyumbat
- Saat bergerak terjadi perubahan tekanan abdominal
Gejala tambahan : adanya hematuria, mual
4. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?
- Terjadi penyumbatan
- Terjadi inflamasi pada ginjal
- Terjadi infeksi pada ginjal
- Pergesekan oleh batu ginjal di saluran kemih maupun ginjal
5. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?
- Kanker
- Zat makanan dan obat-obatan
- Menstruasi
- Peradangan
- Dehidrasi
- Olah raga berat
6. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?
- Dengan pemeriksaan sedimen terdapat 0-1 sel eritrosit/LBP
7. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?
- Terdapat banyak sekali eritrosit pada pemeriksaan
8. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang
dilakukan ?
- Berhubungan karena dapat mempengaruhi pemeriksaan urine, sama-sama memberi
penampakan merah pada urin. Sebaiknya jika sedang menstruasi ditunda terlebih
dahulu pemeriksaannya.
9. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?
Saat terjadi hydronefrosis terjadi sumbatan pada saluran kemih sehingga terjadi
peningkatan tekanan lalu terjadi perubahan pada permeabilitas ginjal sehingga eritrosit
dapat tembus dan keluar bersama urin
10. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?
- Penekanan terhadap struktur di atas ginjal
- Peningkatan tekanan intracranial
- Peningkatan asam lambung
Hasil pemeriksaan : hydronefrosis grade 2 dan sakit pada costovertebral angle
11. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?
Selama diskusi belum diketahui, langsung dimasukkan ke dalam Learning objective
D. Tentative Solution
Gejala utama : Nyeri panggul yang intermiten dan membaik saat bergerak
1. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada
kasus?
- Batu ginjal
- Penekanan oleh ginjal --> x
- Penekanan pada ginjal x
- Nyeri otot x
- Kelainan otot x
- Kelainan pada tulang belakang x
- Lesi pada radix, HNP x
Melihat dari skenario dimana terdapat gejala lain seperti hematuria dan nausea
maka diagnosis yang berhubungan dengan otot dan struktur tulang dan saraf
sepertinya kurang relevan pada kasus. Ditambah lagi juga jikalau nyeri dirasakan
karena otot maupun tulang dan saraf maka nyeri panggul yang dirasakan
seharusnya lebih diperparah saat bergerak bukan membaik. Hal ini juga terlihat
dari tidak adanya riwayat trauma pada pasien.
Penekanan pada ginjal juga kurang relevan karena penekanan pada ginjal
seharusnya tidak akan menyebabkan kesakitan yang parah dan mengganggu,
begitu pula dengan penekanan oleh ginjal.
Penekanan oleh ginjal yang dimaksud adalah penekanan karena pembesaran yang
mungkin terjadi karena penumpukan cairan pada ginjal, tetapi pada kenyataannya
mungkin pembesaran pada ginjal tidak akan menyebabkan kesakitan sampai nyeri
sekali.
Batu ginjal dapat menyebabkan nyeri pada panggul karena ketika batu ginjal
masuk ke dalam ureter, dapat memunculkan kondisi sakit yang akut.
Penyumbatan menyebabkan penumpukan cairan pada ginjal, peningkatan tekanan
sehingga ginjal lama-lama akan terganggu fungsinya.
2. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?
- Posisi tertentu memberikan perubahan terjadap ginjal x
- Posisi tertentu mengubah posisi dari batu ginjal
- Adanya proses penyaringan dari ginjal
Ketika terjadi perubahan posisi diduga batu akan bergeser sehingga penyumbatan
yang terjadi menjadi berkurang sehingga tidak begitu sakit lagi.
Perubahan posisi ginjal akan menyebabkan ginjal terhindar dari penekanan organ
maupun penekanan ginjal terhadap organ lainnya. Tetapi melihat dari
kemungkinan kasus terjadi karena batu ginjal, maka pemikiran ini menjadi kurang
relevan.
Penyaringan ginjal yang terganggu dapat menyebabkan kesakitan apalagi ketika
penyaringan yang terjadi lebih banyak dari biasanya.
3. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?
- Saat bergerak terjadi perubahan terhadap posisi batu ginjal sehingga kurang begitu
menyumbat
- Saat bergerak terjadi perubahan tekanan abdominal x
Tekanan abdominal dapat berubah tergantung dari kondisi pada organ di sekitar
abdomen dan juga posisi dari tubuh. Diduga dengan bergerak tekanan abdomen
dapat berubah sehingga mengurangi penekanan pada sekitar panggul. (tidak
berhubungan langsung dengan batu ginjal)
Gejala tambahan : adanya hematuria, mual
4. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?
- Terjadi penyumbatan
- Terjadi inflamasi pada ginjal
- Terjadi infeksi pada ginjal
- Pergesekan oleh batu ginjal di saluran kemih maupun ginjal
Sumbatan pada saluran kemih dapat menyebabkan terjadinya inflamasi yang
kemudian memberi perubahan pada kapiler sehingga terjadi perdarahan yang
berakhir dengan keluarnya darah bersama dengan urin
Pergesekan oleh batu ginjal di saluran kemih maupun ginjal dapat mengikis
jaringan di tempat tersebut sehingga jaringan yang terkikis menjadi luka sehingga
berdarah maupun juga dapat terdapat jaringan mati yang turut keluar bersama
urine.
5. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?
- Kanker x
- Zat makanan dan obat-obatan
- Menstruasi x
- Peradangan
- Dehidrasi x
- Olah raga berat x
Kanker yang disebabkan oleh adanya tumor memiliki sifat dapat membuat
neovaskularisasi, dan peningkatan tekanan abdomen. Tetapi sifat dari nyeri yang
dihasilkan bersifat statis karena posisi dari kanker bersifat statis dan juga
perkembangannya tergolong progresif lambat
Zat makanan dan obat-obatan dapat menyebabkan kondisi yang menyerupai
hematuria jika zat-zat yang terkandung didalamnya memberikan efek warna
merah, tetapi melalui pemeriksaan lebih lanjut dapat diketahui bahwa bukan
hematuria. Pada beberapa jenis obat maupun makanan adapula yang bersifat dapat
menyebabkan hematuria sebenarnya karena sifatnya yang toxic terhadap saluran
kemih.
Hematuria yang disebabkan oleh olahraga berat dan dehidrasi dapat terjadi
sebagai kompensasi dari perubahan keseimbangan cairan didalam tubuh, tetapi
mekanisme yang lebih jelasnya belum kami ketahui.
Menstruasi dapat menyebabkan hematuria apabila pembuangan menstruasi
bercampur dengan urine. Pada pemeriksaan lebih lanjut dan anamnesa dapat
diketahui bahwa hematuria yang terjadi karena menstruasi bukan kelainan.
Peradangan dapat terjadi karena penyumbatan maupun pengikisan oleh batu ginjal
pada dinding saluran
6. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?
- Dengan pemeriksaan sedimen terdapat 0-1 sel eritrosit/LBP
7. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?
- Terdapat banyak sekali eritrosit pada pemeriksaan
8. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang
dilakukan ?
- Berhubungan karena dapat mempengaruhi pemeriksaan urine, sama-sama memberi
penampakan merah pada urin. Sebaiknya jika sedang menstruasi ditunda terlebih
dahulu pemeriksaannya.
Jikalau terpaksa melakukan pemeriksaan pada saat pasien sedang menstruasi
maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan untuk eritrosit dysmorfic yang dapat
menunjukan kelainan dari ginjal.
9. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?
Saat terjadi hydronefrosis terjadi sumbatan pada saluran kemih sehingga terjadi
peningkatan tekanan lalu terjadi perubahan pada permeabilitas ginjal sehingga
eritrosit dapat tembus dan keluar bersama urin
10. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?
- Penekanan terhadap struktur di atas ginjal x
- Peningkatan tekanan intracranial x
- Peningkatan asam lambung x
Rasa mual yang terjadi diduga bukan karena ketiga hal di atas tetapi adalah karena
perubahan keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam tubuh pasien akibat
gangguan pada ginjal.
Penekanan terhadap struktur diatas ginjal, contohnya lambung dapat pula
menyebabkan mual tetapi pada kasus menjadi tidak relevan karena tidak ada
keluhan lainnya dari traktus pencernaan pada kasus. Begitu pula dengan kondisi
peningkatan tekanan intracranial dan juga peningkatan asam lambung.
Hasil pemeriksaan : hydronefrosis grade 2 dan sakit pada costovertebral angle
11. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?
Selama diskusi belum diketahui, langsung dimasukkan ke dalam Learning objective
Pasien
Pemeriksaan Gejala
USG Hidronefrosis grade 2
Eritrosit+++
Nyeri panggul nausea Urin merah (hematuria)
akut intermitenmembaik
saat bergerak
sumbatan
N = 0-1/LBP Lebih dari N
abnormal
Batu ginjalPenekanan oleh ginjal Penekanan pada ginjal Nyeri otot Kelainan otot Kelainan t. belakang Lesi pada radix, HNP
Posisi ginjalPosisi batu ginjal Proses penyaringan ginjal