KATA PENGANTAR
Alhamdulillahkami panjatkan puja dan puji syukur kepada Allah
SWT Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan kasih sayang dan
karuniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan PBL modul 1
sistem urogenital sebagai salah satu syarat untuk melengkapi nilai
sistem urogenital.
Terima Kasih kepada orang tua atas doa dan dukungannya, selalu
mendampingi dan penuh pengertian memberi semangat selama kami
mengikuti pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter,
Universitas Muhammadiyah Jakarta. Terima kasih kami sampaikan
kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan
laporan PBL modul 1 sistem urogenital. Semoga kebaikan dan bantuan
yang diberikan kepada kami mendapat balasan dari Allah Yang Maha
Pemurah. Semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa, Maha Pengasih dan
Maha Penyayang selalu melimpahkan rahmat dan karuniaNya kepada kita
semua. Amin.
Jakarta, April 2015HormatKami
Kelompok 5
BAB IPENDAHULUAN
A. SkenarioSeorang anak laki-laki, 12 tahun, dibawa oleh ibunya
ke puskesmas dengan wajah, perut serta kedua tungkai bengkak.
Pembengkakan terjadi sejak 3 minggu yang lalu yang makin lama
semakin bertambah. Tidak ada demam dan tanda-tanda infeksi
lainnya.
B. Kata Sulit : -
C. Kata kunci : Anak laki-laki 12 tahun Wajah, perut, kedua
tungkai bengkak semakin bertambah Bengkak sejak 3 minggu yang lalu
Tidak ada tanda demam dan infeksi
D. Mind Map Tata Laksana Differential DiagnosisWajah, perut, dan
kedua tungkai bengkak semakin bertambah sejak 3 minggu yang lalu
Tidak ada dema dan infeksi Laki laki 12 tahun
E. Pertanyaan 1. Jelaskan penyakit Glomerulonefritis akut !2.
Jelaskan penyakit sindroma nefrotik !3. Jelaskan penyakit
malnutrisi !4. Etiologi yang menyebabkan wajah, perut serta kedua
tungkai membengkak ?5. Bagaimana alur diagnosis sesuai skenario ?6.
Bagaimana patofisiologi bengkak pada wajah, perut serta kedua
tungkai sesuai skenario ?7. Sebutkan dan jelaskan secara singkat
penyakit-penyakit yang menyebabkan wajah, perut serta kedua tungkai
bengkak !8. Mengapa bengkak hanya terjadi pada wajah, perut serta
kedua tungkai ?
BAB IIPEMBAHASAN
1. Jelaskan penyakit Glomerulonefritis
!GlomerulonefritisDefinisiGlomerulonefritis (GN) adalah penyakit
inflamasi atau non inflamasi pada glomerulus yang menyebabkan
perubahan permeabilitas,perubahan struktur,dan fungsi
glomerulus.Data imunopatologik dan eksprerimental menyokong bahwa
kerusakan glomerulus pada GN merupakan mekanisme
imunologik.EpidemiologiData epidemiologi GN yang bersifat nasional
belum ada dan laporan dari berbagai pusat ginjal dan hipertensi
masih terbatas.Hal ini disebabkan biopsy ginjal tidak selalu dapat
dilakukan dalam menegakkan diagnosis etiologi GN. Data perhimpunan
Nefrologi Indonesia (Pernefri) menunjukkan bahwa GN sebagai
oenyebab PGTA(penyakit ginjal tahap akhir) yang menjalani
hemodialysis mencapai 39% pada tahun 2000.Data mengenai GN masih
terbatas dan merupakan laoran dari masing-masing pusat ginjal dan
hipertensi.Sidabutar RP dan kawan melaporkan 177 kasus GN yang
lengkap dengan biopsy ginjal dari 459 kasus rawat inap yang
dikumpulkan dari 5 rumah sakit selama 5 tahun.Dari 177 yang
dilakuakn biopsy ginjal didapatkan 35,6% menunjukkan manifestasi
klinik sindrom nefrotik,19,2% sindrom nefrotik akut,3,9% GN
progresif cepat,15,3% dengan hematuria,19,3% proteinuria,dan 6,8%
hipertensi.EtiologiSebagian besar etiologi GN tidak diketahui
kecuali yang disebabkan oleh infeksi beta streptokokus pada GN
paska infeksi streptokokus atau akibat virus hepatitis C.Faktor
presipitasi misalnya infeksi dan pengaruh obat atau pajanan toksin
dapat menginsisi terjadinya respon imun serupa yang menyebabkan GN
dengan mekanisme sama.GN akut pascastreptokokus(APSGN) paling
sering menyerang anak usia3-7 tahun,meskipun orang dewasa muda dan
remaja dapat juga terserang.perbandingan laki-laki dan perempuan
2:1PatogenesisKerusakan yang terjadi pada glomerulus tidak hanya
tergantung respon imunologik awal tetapi juga ditentukan oleh
seberapa besar pengaruhnya terhadap timbulnya kelainan.Inflamasi
juga berpengaruh terhadap terjadinya kelainan pada
glomerulus.Kelainan yang terjadi dapat berupa fibrosis,kelainan
destruktif atau mungkin berkembang menjadi glomerulosklerosis dan
fibrosis interstisialis.Imunopatogenesis GNGlomerulonefritis
merupakan penyakit glomerulus akibat respon imunologik dan hanya
jenis tertentu yang secara pasti telah diketahui etiologinya.Proses
imunologik diatur ioleh berbagai factor imunogenetik yang
menentukan bagaimana individu merespon terhadap sesuatu
kejadian.Secara garis besar dua mekanisme GN yaitu Circulating
immune complex(CIC) dan terbentuknya deposit komplek imun in
situ.Pada CIC,antigen )Ag) eksogen memicu terbentuknya natibodi
(Ab) spesifik,kemudian membentuk komplek imun (Ag-Ab) dalam
sirkulasi.Komplek imun akan mengaktivasi system komplemen dan
selanjutnya komplemen berikatan dengan ag-ab. Dalam keadaan normal
ikatan komplemen dengan ag-ab bertujuan untuk membersihkan komplek
imun dari sirkulasi melalui reseptor C3b yang terdapat pada
eritrosit.Komplek imun akan mengalami degradasi dan dibersihkan
dari sirkulasi pada saat eritrosit melewati hati dan limpa.Apabila
antigenemia menetap dan bersihan komplek imun terganggu,maka
komplek imun akan menetap dalam sirkulasi.Komplek imun kemudian
akan terjebak pada glomerulus melalui ikatannya dnegan reseptor-Fc
yang terdapat pada sel mesangial atau mengendap secara pasif
didaerah mesangium atau ruang sub-endotel.Aktivasi system komplemen
akan terus berjalan setelah terjadi pengendapan komplek imun pada
glomerulus.Mekanisme pembnetukan endapan komplek imun dapat terjadi
secara insitu apabila Ab secara langsung berikatan dengan Ag yang
merupakan komponene dari membrane basal glomerulus(fixed-Ag)atau Ag
dari luar yang terjebak pada glomerulus(planted-antigen).Alternatif
lain apabila Ag non-glomerulus yang bersifat kation terjebak pada
bagian anion fari glomerulus,diikuti pengendapan Ab dan aktivasi
komplemen secara local.Selain kedua mekanisme tersebut GN dapat
dimediasi oleh imunitas selular.Studi eksperimental membuktikan
bahwa sel T dapat berperan langsung terhadap timbulnya proteinuria
dan terbentuknya kresen pada GN kresentik.Sel T yang tersensitisasi
oleh Ag akan mengaktivasi makrofag dan menghasilkan reaksi local
hipersensitisitas tipe lambat.Kerusakan Glomerulus Pada GNKerusakan
glomerulus tidak hanya secara langsung disebabkan oleh endapan
komplek imun.Berbagai factor seperti proses inflamasi,sel
inflamasi,mediator inflamasi,dan komplemen berperan pada kerusakan
glomerulus.Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkan
system komplemen dan sel inflamasi,melibatkan sistme komplemen
tanpa peran sel inflamasi,dan melibatkan sel inflamasi tanpa system
kmplemen.Kerusakan glomerulus dapat pula terjadi sebagai implikasi
langsung akibat imunitas selular melalui sel T yang
tersensitisasi.Pada sebagian GN,endapan komplek imun akan memicu
proses inflamasi dalam glomerulus dan menyebabkan proliferasi
sel.Pada GN non proliferative dan tipe sklerosing seperti GN
membranosa(GNMN) atau glomerulosklerosis fokal segmental(GSFS)
tidak melibatkan sel inflamasi.Faktor lain seperti proses
imunologik yang mendasari terbentuknya Ag-Ab,lokasi
endapan,komposisi dan jumlah endapan,serta jenis Ab berpengaruh
terhadap kerussakan glomerulus.Proses Inflamasi Pada Kerusakan
GlomerulusKerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh proses
inflamasi yang dipicu oleh endapan komplek imun.Proses inflamasi
melibatkan sel inflamasi,molekul adhesi dan kemokin yaitu sitokin
yang mempunyai efek kematotaktik.Proses inflamasi diawali dengan
melekat dan bergulirnya sel inflamasi pada permukaan sek
endotel(tethering and rolling).Proses ini dimediasi oleh molekul
adhesi selektin L,E,dan P yang secara berturut-turut terdapat pada
permukaan lekosit,endotel dan trombosit.Molekul CD31 atau
PECAM-1(platelet-endothelial cell adhesion molecule-1) yang
dilepaskan oleh sel endotel akan meragsang aktivasi sel
inflamasi.Reaksi ini menyebabkan ekspresi molekul adesi integrin
pada permukaan sel inflamasi meningkat dan perlekatan sel inflamasi
dengan sel endotel semakin kuat.Perlekatan ini dimediasi oleh
VLA-4(very late antigen 4) pada permukaan sel indlamasi dan
VCAM-1(vascular cell adhesion molecule-1) pada sel endotel yang
teraktivasi.Ikatan antara LFA-1(Lymphocyte function-associated
antigen-1) pada permukaan sel indlamasi dan ICAM-1(intracellular
adhesion molecule-1) pada sel endotel akan lebih memperkuat
perlekatan tersebut.Proses sela njutnya adalah migrasi sel
inflamasi melalui celah antar sel endotel(transendothelial
migration).Pada Table 1 disebutkan berbagai molekul adhesi yang
berperan pada proses inflamasi termasuk pada GNTabel 1.Molekul
Adhesi Yang Terlibat Proses Inflamasi
SelectinsE-selectinL-selectinP-selectinIg-like family
ICAM-1ICAM-2VCAM-1
Integrins-1integrinsVLA-4-2integrinsLFA-1MAC-1P150,95
Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaitu kemampuan menarik sel
inflamasi keluar dari pembuluh darah menuju jaringan.Secara garis
besar kemokin dibedakan menjadi dua kelompok yaitu kemokin dan
kemokin yang berturut-turut mempunyai efek kemotaktik terhadap
lekosit dan monosit atau limfosit seperti terlihat pada Tabel
2.Pengaruh Kemokin akan menyebabkan semakin banyak sel inflamasi
yang bermigrasi ke jaringan sehingga proses inflamasi menjadi lebih
berat.
Tabel 2.Beberpa kemokin yang terlibat dalam proses inflamasi
Alpha
subfamilyENA-78GCP-2IL-8(nap-1)IP-10NAP-2,NAP-4PF-4SDF-1,SDF-1Beta
subfamilyMcp-1(MCAF)MCP-2,MCP-3MIP-1,MIP-1RANTES
Sel Inflamasi Pada kerusakan GlomerulusSel Inflamasi yang banyak
dikaitkan dengna kerusakan glomerulus pada Gn adalah lekosit
polimorfonuklear(PMN) dan monosit/makrofag.Trombosit dan produk
koagulasinya juga ikut berpartisipasi pada proses
inflamasi.Infiltrasi sel inflamasi ditentukan ditempat mana
terjadinya endapan komplek imun.Endapan komplek imun di subendotel
atau membrane basal glomerulus umunya dikaitkan dengan akumulasi
lekosit yang menyolok.Endapan di mesangium menyebabkan respon
sedang,dan endapan di ruang sub epitel misalnya pada nefropati
,e,branosa tidak melibatkan sel inflamasi.Peran lekosit PMN
dibuktikan pada GN akut paska infeksi streptokokus.Infiltrasi
makrofag pada glomerulus pertama kali ditunjukan pada pasien GN
kresentik.Belakangan dilaporkan bahwa infiltrasi makrofag pada
glomerulus dijumpai pada berbagai GN and berkaitan dengan beratnya
proteinuria.Interaksi antara makrofag dengan sel glomerulus seperti
sel mesangial,sel epitel,atau sel endotel glomerulus akan
menyebabkan sel tersebuut teraktivasi dan melepaskan berbagai
mediator inflamasi seperti sitokin pro-inflamasi dan kemokin yang
akan menambah proses inflamasi dan kerusakan jaringan.Trombosit
yang lebihi banyak berperan pada system koagulasi akan menyebabkan
oklusi kapiler,proliferasi sel endotel dan sel mesangial pada
GN.Trombosit dapat diaktivasi oleh komplek imun atau Ab melalui
ikatan dengan reseptor Fc yang terdapat pada permukaan
sel.Interaksi ini menyebabkaan agregasi trombosit yang akhirnya
akan menyebabkan koagulasi intrakapiler glomerulus.
Komplemen Pada Kerusakan GlomerulusKeterlibatan komplemen
terbukti dengan ditemukannya endapan pada pemeriksaan mikroskop
imunofluoresen(IF) biopsy ginjal pasien GN.Kadar serum komplemen
yang rendah pada nefritis lupus dan GN pasca infeksi streptokokus
akut memperkuat kaitan antara komplemen dan GN.Dalam keadaan normal
komplemen berperan sebagai mekanisme pertahanan humoral.Pada GN
komplemen berfungsi mencegah masuknya Ag,tetapi dapat pula
menginduksi rreaksi inflamasi.Terdapat dua jalur pengaktivan system
kompelen yaitu klasik dan alternative..Komplek imun yang mengandung
IgG atau IgM akan mengaktivasi jalur klasik,sedangkan aktivasi
jalur alternative dipicu komplek imun yang mengandung IgA atau
IgM.Kerusakan glomerulus terjadi akibat terbentuknya fragmen
komplemen aktif yang berasal dari aktivasi system komplemen aktif
yang berasal dari aktivasi system komplemen.Fragmen komplemen
C3a,C4a,C5a bersifat anafilatoksin sedangkan C5a mempunyai efek
kemotaktik terhadap lekosit.Endapan komplek imun sub-epitel akan
mengaktivasi jalur klasik dan menghasilkan MAC(membrane attack
complex).Dalam jumlah besar MAC akan menyebabkan lisis sel epitel
glomerulus seperti pada GNMN.Sebaliknya bila tidak menimbulkan
lisis akan mengaktivasi sel epitel glomerulus dan membentuk kolagen
serta produk metabolism asam arakidonat yang bersifat
protektif.Endapan C4b pada MBG menyebabkan terjadinya perlekatan
sel inflamasi dengan C3b melalui reseptor komplemen CR1 yang
terdapat pada permukaan sel dan akan dilepaskan berbagai protease
yang dapat menyebabkan kerusakan glomerulus.Mediator Inflamasi pada
kerusakan GlomerulusMediator inflamasi yang diproduksi sel
inflamasi atau sel glomerulus terajktivasi misalnya sitokin
proinflamasi,protease dan oksigen radikal,serta produk ekosaenoid
berperan pada kerusakan glomerulus.Aktivasi lekosit menyebabkan
dilepaskannya granul azurofilik yang mengandung enzim lisosom dan
protease yang dapat menyebabkan kerusakan MBG.Granul spesifik yang
mengandung laktoferin merangsang pembentukan oksigen radikal
yangberpengaruh pada kerusakan MBG.Makrofag juga melepaskan
mediator inflamasi seperti sitokin pro inflamasi ,PDGF,TGF- yang
berperan pada pathogenesis dan progresi GN.Manifestasi Klinis
Hematuria Proteinuria Oliguria Edema(pada wajah terutama
periorbitadi bagian bawah) Hipertensi Silinder RBC Azotemia Gejala
umum:Lelah,anoreksia,kadang-kadang demam,sakit kepala,mual
muntahPenatalaksanaan1.Pemeriksaan lab Proteinuri/albuminuria
Sedimen urin
mengandung:leukosit,eritrosit(RBC),silinderRBC/granular2.Pemeriksaan
Khusus Imunofluoresens:Pengendapan IgG,C3 Mikroskop
electron:humps(pengendapan subepitelial)3.PengobatanPengobatan
spesifik GN ditujukan pada penyebab sedangkan nonspesifik untuk
menghambat progresivitas penyakit.Pemantauan klinik reguler,control
tekanan darah dan proteinuria dengan penghambat enzim konversi
angiotensin(angiotensin coverting enzyme inhibitors-ACE-I) atau
antagonis reseptor angiotensin II(Angiotensin II receptor
antagonists,AIIRA) bermanfaat sebagai pengobatan
konservatif.Pengaturan asupan protein dan control kadar lemak darah
dapat membantu menghambat progresivitas GN.Kortikosteroid efektif
pada beberapa tipe GN karena dapat menghambat sitokin pro
inflamasi.Siklofosfamid,klorambusil,dan azatioprin mempunyai efek
antiproliferasi dan dapat menekan inflamasi glomerulus.Siklosporin
walau 20 tahun digunakan pada transplantasi ginjal tapi belum
ditetapkan secara penuh untuk pengobatan GN.Imunosupresif lain
seperrti mofetil mikofenolat,takrolimus,dan sirolimus juga belum
diindikasikan secara penuh untuk pengobatan GN.Pengobatan yang
terbukti memberi keuntungan pada GN kresentrik,GSFS,GNLM,GNMN,dan
pada nefropati igA. Pada GNLM prednison dosis 0,5-1 mg/kg berat
badan/hari selama 6-8 minggu kemudian diturunkan secara bertahap
dapat digunakan untuk pengobatan pertama.pada GSFS kortikosteroid
dapat diberikan dengan dosis yang sama sampai 6 bulan dan dosis
diturunkan setelah 3 bulan pengobatan.Prednisolon diturunkan
setengah dosis satu minggu setelah remisi untuk 4-6 minggu kemudian
dosis siturunkan bertahap selama 4-6 minggu agar pengobatan steroid
mencapai 4 bulan.Pada GN yang resisten terhadap steroid atau relaps
berulang,siklofosfamid atau siklosproin merupakan pilihan
terapi.Mofetil mikofenolat dapat digunakan sebagai alternative
terapi pada GN resisten steroid dan relaps berulang.Pada GNMN
monoterapi kortikosteroid tidak efektif dan kombinasi dengan
siklofosfamid atau klorambusil mencapai remisi 50%.Kortikosteroid
masih efektif untuk pengobatan GNMP aak tetapi tidak pada pasien
dewasa.Pada nefropati IgA prednisone efektif menghambat
progresivitas penyakit tetapi kombinasi ACE-I dan AIIRA merupakan
pilihan pertama.Pengobatan GN akut pascastreptokokus biasanya
penisilin untuk memberantas semua sisa infeksi streptokokus,tirah
baring selama stadium akut,makanan bebeas natrium bila terjadi
edema atau gagal jantung,dan anti hihpertensi bila perlu.Obat
kortikosteroid tidak mempunyai efek yang berguna pada GN akut
ini.Pengobatan GN dimasa depan bisa dengan melakukan terapi
genetic.Terapi genetic merupakan salah satu upaya pengobatan GN dan
penyakit ginjal lainnya di masa depan.Dengan melakuakn transfer
genetic ke dalam sel somatic diharapkan dapat memperbaiki kelainan
genetic.Sel glomerulus meruakan target utama transfer gen untuk
memodifikasi proses inflamasi.Transfer gen in vivo ke dalam
glomerulus dapat dilakuakan dengan perantara virus dan liposom.Pada
model GN anti-Thy.1,transfer ODN antisens dapat mencegah efek
prosklerotik TGF- dan terjadinya glomerulosklerosis.Transfer gen
pada tubulus lebih sulit karena setiap segmen tubulus mempunyai
fungsi dan jenis sel yang berbeda.
KomplikasiPada GN dengan gejala SN yang disertai proteinuria
massif sehingga menyebabkan hipoalbuminemia dan kadar kolestrol
yang tinggi dalam darah merupakan factor penyebab timbulnya
komplikasi.Hiperkoagulasi dengan berbagai akibatnya dapat juga
ditemukan pada SN yang disebabkan oleh GN tertentu.Gangguan fungsi
ginjal dapat timbul pada GN yang disertai SN berat.Pengobatan
imunosupresi yang tidak berhasil mencegah progresivitas GN dapat
mengakibatkan gangguan fungsi ginjal.Gangguan fungsi ginjal jarang
terjadi pada GNLM dan lebih sering ditemukan pada GSFS dan GNMN
yang dapat berkembang menuju PGTA.Kerentanan terhadap timbulnya
infeksi sebagai komplikasi akibat penggunaan imunosupresi pada
pengobatan GN perlu diperhatikan.PrognosisJejas glomerulus yang
terjadi pada GN sering tidak dapat pulih kembali sehingga
menyebabkan fibrosis glomerulus akibat proses inflamasi.Pada GN
bentuk akut biasanya membaik dengan sedikit atau tanpa kerusakan
ginjal yang permanen.Kekambuhan sering terjadi pada GNLM walaupun
tidak sesering pada anak-anak walaupun biasanya fungsi ginjal masih
dalam keadaan normal.Pada GSFS dalam waktu 5-20 tahun dapat terjadi
progresivitas penyakit menuju PGTA.Suatu laporan menyebutkan 50%
kasus GSFS berkembang menjadi PGTA dalam waktu 5 tahun.Perbaikan
spontan dapat terjadi pada sebagian GNMN walaupun sebagian yang
lain mempunyai prognosis buruk.
2. Jelaskan penyakit sindroma nefrotik !Sindrom NefrotikSindrom
nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik
glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anasarka, proteinuria
masif >3,5 g/hari, hipoalbuminemia > GN primer/idiopatik, GN
Sekunder : infeksi, keganasan, obat/toksin, penyakit jaringan
penghubung dan penyakit sistemik>> idiopatik, Infeksi,
Obat/toksinInadekuat intake protein
Epidemiologi 75% < 18 tahun, tersering < 6 tahun>>
3-7 tahun, remaja, dewasa muda>> 6 tahun
Patofisiologi Terjadinya proteinuria, hipoalbuminemia yang
memicu edemaAkumulasi kompleks imun di glomerulus memicu inflamasi
atau karena imunitas seluler (sel T)Terjadinya edema dan perlemakan
hati karena kurangnya protein
Manifestasi klinikAnoreksia, nyeri perut, atrofi otot, edema,
air kemih berbusaHematuria, proteinuria, oliguria, edema (wajah,
>> tubuh bagian bawah), hipertensi,silinder RBC, azotemia,
lelah, anoreksia, demam, sakit kepala, mual, muntahEdema (muka,
punggung kaki, perut), atrofi otot, pertumbuhan & mental
menurun, hipoalbuminemia, diare, kulit bersisik, depigmentasi
rambut dan kulit, anoreksia, tanda anemia
Komplikasi Hyperlipidemia dan lipiduria, hiperkoagulasi,
infeksi, gangguan fungsi ginjal, malnutrisi, hipertensiGangguan
fungsi ginjal, hiperkoagulasi, hipoalbuminemia, infeksiAnemia,
koma, infeksi berulang, cacat intelektual dan fisik, syok
hipovolemik, perawakan pendek, perubahan pigmen kulit,
steatohepatitis
Penatalaksanaan Non-medikamentosa : tirah baring, batasi
konsumsi garam dan proteinMedikamentosa : diuretic dan golongan
statin Non-medikamentosa : tirah baringMedikamentosa :
kortikosteroid dan antibiotikNon-medikamentosa : makanan yang
menunjang (susu, yogurt, sayur dll)Medikamentosa : rehidrasi,
antibiotic, vitamin, besi dan asam folat
Prognosis Baik Buruk Tergantung penanganan
Berdasarkan hasil diskusi kelompok yang telah kami lakukan, kami
menyimpulkan bahwa penyakit-penyakit yang paling mendekati skenario
adalah sindrom nefrotik, glomerulonefritis, dan kwashiorkor. Adapun
diagnosa pasti tidak dapat kami berikan karena perlu adanya
pemeriksaan dan data tambahan yang perlu digali kembali.
DAFTAR PUSTAKA
Branch, William T., R. Wayna Alexande, Robert C. Schlant, and J.
Wilis Hurst. 2000.Cardiology in Primary Care.Singapore: McGraw
Hill.Price dan Wilson. 2014. Patofisiologi. Jakarta: EGC.Sherwood,
Lauralee. 2013. Fisiologi dari Sel ke Sistem. Ed: 6. Jakarta:
EGC.Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II
edisi V. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam.