MORNING REPORT RUANGAN MELATI
LAPORAN JAGARUANGAN MELATI
Dokter Muda Jaga :Patricia Gloria Fernandez16 November 17 November 2014
Hasil Jaga Ruangan melatiNo Nama Umur Diagnosa Ruangan 1.By. Ny. Devi Tefa/ Perempuan0 hari-Hipotermi-NKB+SMK -Riwayat asfiksiaNICU
Bayi NICU : 9Bayi NHCU : 9Bayi meninggal : 2Bayi Baru : 1
Identitas PasienNama: By. Ny. DT Tanggal Lahir: 17 November 2014 (05.15 WITA)Umur : 0 hariJenis Kelamin: perempuanAgama : Kristen Protestan
Identitas Ibu:Nama: Ny. DT Umur: 28 thPekerjaan: IRT Identitas Ayah:Nama: Tn. YTUmur: 32 thPekerjaan: Tani Alamat: Ponain
AnamnesaKeluhan Utama: bayi dibawa dari ruang OK oleh karena asfiksiaRiwayat Penyakit sekarang :Bayi dilahirkan di RSU W. Z. Johannes, secara SC ai solutio placenta, letak lintang, dan IUFD. Sc oleh dr. Sp.OG. Pada 17 November 2014, pukul 04.45 WITA. Bayi dibawa ke NICU pada pukul 05.15 dengan riwayat asfiksia. A/S = 3/5/7. BBL 1500, PB 35 cm, LK 30 cm, LD 25 cm, LP 22 cm.
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat DM, hipertensi, dan lainnya.
Riwayat imunisasi : belum imunisasi
Riwayat kehamilan : HPHT 10-05-2014, tidak ada sakit maupun penyulit kehamilan, ANC rutin di Pustu Ponain, tidak ada riwayat konsumsi obat.
Riwayat persalinan : G3 P2 A1, lahir di RSU W. Z. Johannes, secara SC ai solutio placenta, letak lintang, dan IUFD, dibantu dr. Sp. OG pada tgl 17/11/2014 pukul 04.45 WITA, A/S = 3/5/7. BBL : 1500 gr; PB : 35 cm; LK : 30 cm; LD : 25 cm; LP : 22 cm. Tafsiran persalinan Riwayat anak kedua : IUFD saat usia kandungan 2 bulan, Abortus karena ibu terjatuh.TTV : suhu 36,4C; HR : 130x/m; RR : 46x/m
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : bayi gerak aktif, menangis kuat.Antropometrik:BB : 1500 grPB : 35 cmLK: 30 cmLD: 25 cmLP: 22 cmBallard score: 20 = UG 32 mingguStatus bayi : NKB/SMK ( 32 minggu, 1500 gr)
TTV HR : 130 kali/menit, regular. T : 36,4 0CRR : 46 kali/menit, reguler.Pemeriksaan fisik :Kulit : ikterus (-), pucat (-), lanugo menipis.Kepala : normocephal, rambut kepala : hitam, merata, tipis, UUB blm menutup, datar. Caput suksedaneum (-), cephal hematom (-)Mata: anemis -/-, ikterik -/-, sekret -/-, hematom pada mata kiri +Hidung: deviasi (-), napas cuping hidung -/- , sekret -/-Telinga: pina memutar penuh, tapi sudah rekoil Mulut : mukosa bibir lembab, labioskisis Leher: pembesaran KGB (-), tortikolis (-)
THORAXPapilla mamae 2 buah, areola berbintil benjolan 1-2mmPulmo :Inspeksi : dada mengembang simetris (+), retraksi -/- Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Cor :Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di intercosta V, midclavicularis SAuskultasi : BJ 1, 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bentuk cembung, umbilicus basah, massa (-), ascites (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), turgor
