Laporan Kasus Yang Benar

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN IMA

( INFARK MIOKARD AKUT )

DIRUANG A5 ( UNIT PENYAKIT JANTUNG ) RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Agida De Argarinta

Deni Ristanto

Laila Isna K

Rusdiana Indrawati

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN IMA

DI RUANG A5 ( UNIT PENYAKIT JANTUNG ) RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 30 Juli 2011 Praktikan :

Jam : 09.19 WIB NIM :

Ruang : A5 ( UPJ )

No. Reg. : 846817

Identitas

Nama pasien : Tn. Y

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Kintelan No : 110, RT 01 RW 02, Bendungan, Gajah Mungkur,

Semarang

MRS : 30 Juli 2011, Jam 09.19 WIB

Tgl. Pengkajian : 2 Agustus 2011, Jam 11.00 WIB

Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Umur : 65 tahun

Hubungan dg pasien : Istri

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kintelan No : 110, RT 01 RW 02, Bendungan, Gajah Mungkur,

Semarang

Catatan Masuk

Pasien masuk ke ruang gawat darurat Rumah Sakit Karyadi Semarang pada

tanggal 30 Juli 2011 jam 09.19 WIB dengan dibawa keluarganya.

Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada yang menjalar ke leher,

punggung, dan lengan kirinya secara tiba-tiba.

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang

2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas tiba

– tiba. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk maupun panas. Pasien mengalami

mual serta muntah bercampur lendir 3 kali sehari setiap makan atau minum.

Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri dada yang menjalar ke

daerah leher, punggung, dan lengan kirinya. Pasien merasa seperti ditindih dengan

beban yang berat, nyeri kepala ( + )

Sebelum dialih rawat di ruang unit penyakit jantung, pasien telah menjalani

perawatan di Ruang Gawat Darurat pada tanggal 30 Juli 2011 jam 09.19 WIB.

Pasien mendapatkan therapi Digoxin 2 x ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2

x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit.

Terapi tanggal 31 Juli 2011 Digoxin 2 x ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2

x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit.

Terapi tanggal 1 Agustus 2011 O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit,

Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 ½ tab, Furosemid 2 x 40

mg, Captopril 2 x 6,25 mg

Terapi tanggal 2 Agustus 2011 O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit,

Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 ½ tab, Furosemid 2 x 40

mg, Captopril 2 x 6,25 mg

1.1.2 Riwayat Keperawatan yang Lalu

Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit jantung sejak tahun 2000 dan telah

menjalani pengobatan saat itu sampai penyakitnya sembuh. Pasien mengaku sejak

sembuh sampai sekarang, hanya baru kali ini penyakit jantungnya kambuh.

Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien juga menjalani rawat inap di RS Tlogorejo

dengan keluhan sesak nafas.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan

tidak ada anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit jantung seperti pasien.

Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular.

Keterangan :

Laki- laki Pasien atau Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON

1. Bernapas

Pasien sering mengalami sesak nafas ketika tubuhnya digunakan untuk

beraktivitas. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien masih diberikan bantuan O2

3 liter/ menit dalam pernafasannya karena pasien bernapas 36 kali/menit dengan

irama reguler.

2. Makan dan minum

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 1 piring penuh 3 x sehari dengan menu

nasi, lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun

selama sakit dan masuk rumah sakit, pasien makan sehari 3x dengan menu yang

ditentukan RS yaitu bubur tanpa santan. Pasien mengatakan senang mengonsumsi

makanan laut seperti kepiting dan udang. Pasien tidak suka mengonsumsi

makanan yang pedas. Pasien senang minum kopi dan teh.

3. Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses

dan berwarna kuning, BAK 4 – 5 x / hari, selama sakit dan masuk rumah sakit

pasien mengalami kesulitan dalam BAB namun untuk BAK tidak mengalami

permasalahan. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien sudah 2 hari belum BAB,

karena toleransi pasien terhadap aktivitas menurun. Untuk BAB dan BAK pasien

masih harus harus dibantu oleh keluarga

4. Mobilisasi

Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya secara

rutin dan teratur. Pasien sebelum sakit masih dapat melakukan olahraga ringan,

namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas, pasien menjadi

intoleran terhadap aktivitas dan susah untuk melalukan mobilisasi seperti sedia

kala.

5. Tidur Istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu ± 7 jam

setiap hari. Ketika sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien kadang sulit untuk

memulai tidur dan sering terjaga karena tidak terbiasa dengan kondisi di rumah

sakit

6. Berpakaian

Sebelum dan selama sakit, pasien masih mampu untuk memakai pakaian sendiri

dan memilih pakaian.

7. Mempertahankan suhu tubuh

Sebelum sakit, pasien jarang mengenakan selimut untuk tidur ataupun jaket saat

berpergian keluar rumah, namun selama sakit, pasien selalu memakai selimut

ketika tidur untuk menjaga suhu tubuhnya agar tetap hangat. Saat sakit suhu tubuh

pasien 375 0 C.

8. Menjaga kebersihan

Sebelum sakit pasien sangat menjaga kebersihan tubuhnya dengan mandi teratur 2

kali sehari di waktu pagi dan sore hari, menggosok gigi 2 kali sehari setelah

makan dan sebelum tidur. Pasien menjaga kebersihan lingkungan rumahnya

seperti ventilasi dan sanitasi yang baik. Selama di rumah setiap pagi dan sore hari

pasien dan keluarga selalu membersihkan rumah dengan menyapu setiap hari dan

mengepelnya setiap 2 kali seminggu dan membersihkan kebun setiap hari

Minggu. Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan semua aktivitas

untuk menjaga kebersihan tubuh pasien, pasien dibantu keluarganya.

9. Menghindari bahaya

Sebelum sakit pasien mampu menghindari semua bahaya, namun selama sakit

pasien masih perlu dibantu orang-orang sekitarnya untuk membantunya dalam

menghindari bahaya. Mengingat pasien yang merasa lemah untuk beraktivitas

terutama pada saat nyeri menyerang. Seperti halnya saat nyeri datang pasien

hanya bisa napas dalam, dan berusaha untuk tidur.

10. Berkomunikasi

Pasien sebelum dan selama sakit masih mampu berkomunikasi dengan baik

dengan orang-orang di sekelilingnya. Selalu mengajak bicara orang-orang yang

pasien kenal dan pasien terbuka dengan kondisinya. Pasien saat di ajak bicara

tidak mudah marah. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan tetangga

serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang

besuk ke RS.

11. Bekerja

Pasien sudah pensiun dari PNS dan di rumah sebelum sakit pasien hanya

berkebun dan membersihkan rumah serta bermain dengan cucu. Selama sakit

pasien sudah tidak bisa berkebun lagi dan sudah tidak bisa lagi menemani

cucunya bermain setiap hari.

12. Bermain / Berekreasi

Pasien sudah lanjut usia dimana untuk bermain hanya bermain menemani cucu-

cucunya.Sebelum sakit pasien senang sekali mengajak keluarganya rekreasi ke

luar kota. Untuk mencari hiburan pun pasien senang menonton acara sepak bola

di televisi. Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan untuk bermain

bersama cucu-cucunya sudah tidak bisa lagi dilakukan karena mengingat kondisi

pasien yang merasa lemah. Namun, keluarga pasien selalu datang untuk

menemani pasien dan selalu menghibur pasien untuk terus semangat.

13. Beribadah

Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien

melakukan ibadah sesuai kemampuan menurut keyakinannya. Pasien percaya

bahwa semua penyakitnya berasal dari Allah SWT.

14. Belajar

Pasien selalu belajar dari semua hal yang dialaminya di kehidupannya, pasien

beranggapan belajar tidak hanya diperoleh dari sekolah saja. Selama sakit pun

pasien banyak belajar dari perawat, dokter, dan orang-orang di sekitarnya.

Body image : Pasien terbuka dengan keadaannya dan penyakitnya.

Identitas diri : Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat

ini.

Harga diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya

Peran diri : Tn. Y adalah seorang kepala rumah tangga dari istri dan ke

sepuluh anaknya, selama sakit peran sebagai kepala rumah

tangga sementara dipegang oleh anak tertuanya, dan pasien tidak

merasa khawatir akan hal tersebut.

Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat

seperti sebelumnya.

1.2 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi : 118x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan : 36x/ menit dengan irama reguler

Suhu tubuh : 375 0 C

Tekanan darah : 140/ 60 mmHg

Kulit :

▪ Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema.

▪ Warna kulit pucat.

Kepala :

▪ Rambut : warna hitam, lurus, beruban

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Mata :

▪ Konjungtiva : anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri

dan reflek cahaya ( + ) langsung

Hidung :

▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih

Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen

▪ Fungsi pendengaran : dalam batas normal

Mulut :

▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, banyak gigi yang sudah tanggal,

lidah bersih, mukosa lembab

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan

kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra

Perkusi : terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung

Auskultasi : S1- S2 tunggal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (+)

Perut :

Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi : Timpani

Genetalia

Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada

anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus NaCl 0,9 % + Heparin 12.500 iu,

tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, tidak

terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah: Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium

Tanggal 31 Juli 2011

Hematologi Kimia Klinik

Hb : 10,60 gr/ dL Urea : 43 mg/ dl

Hematokrit : 33,3 % Creatinin : 0,80 mg/ dl

Erythrosit : 3,94 juta/ mmk Glukosa Sewaktu : 135 mg/ dl

Leukosit : 6,60 ribu/ mmk CK MB : 27,0 U/ 1

Trombosit : 253,0 ribu/ mmk

RDW : 15,30 %

MCV : 84,60 fL

MCH : 26,90 pg

MCHC : 31,80 gr/ dL

Elektrolit

Natrium : 134 mmol/ L

Kalsium : 2,47 mmol/ L

Kalium : 2,9 mmol/ L

Chlorida : 105 mmol/ L

Magnesium : 0,68 mmol/ L

Tanggal 1 Agustus 2011

Hematologi

Partial Thromboplastin T.

Waktu Thromboplastin : > 150, 0 detik

APTT Kontrol : 32,1 detik

Kimia Klinik

Asam Urat : 4,60 mg/ dl

Cholesterol : 150 mg/ dl

Trigliserida : 46 mg/ dl

HDL Cholesterol : 42 mg/ dl

LDL Cholesterol : 105 mg/ dl

CK MB : 13,0 U/ L

Elektrolit

Natrium : 134 mmol/ L

Kalsium : 2,16 mmol/ L

Kalium : 3,9 mmol/ L

Chlorida : 109 mmol/ L

Magnesium : 0,62 mmol/ L

Tanggal 1 Agustus 2011

Hematologi

Partial Thromboplastin T.

Waktu Thromboplastin : 36,5 detik

APTT Kontrol : 31,7 detik

Program Therapi ( 2 Agustus 2011 )

O2 3 liter/ menit

NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Heparin 5000 unit/ jam

Ekstra Lasix 1 amp

Digoxin 2 ½ tab

Furosemid 2 x 40 mg

Captopril 2 x 6,25 mg

II. EKG

Tanggal 31 Juli 2011Katup Aorta : normal

Katup Mitral : normal

Katup Trikuspidalis : normal

Katup Pulmonalis : normal

Other Findings :

Efusi Perikardial ( - )

Mild regurgitasi pada katup Mitral

Mild insufisiensi pada katup - katup

Segmental hipo s/d akinetik

Left Ventricel ( LV ) dilatasi

LV sistolik , EF : 38 %

III. Echocardiography LVEF (Teich ): 38 %

FS : 18 %

Ao : 31 mm

LA : 26 mm

RVDd : 19

IVSd : 8

LVIDd : 57

LVPWd : 10

LVSs : 7

LVIDs : 47

LVPDW : 513

DAFTAR MASALAH

NO TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM

TERATASI

TTD

1.

2.

2 Agustus

2011

11.00 WIB

2 Agustus

2011

11.00 WIB

Pasien mengatakan dada kiri

nyeri dengan skala 5 menjalar

sampai ke bahu dan lengan kiri

Pasien tampak meringis,

gelisah

Hasil EKG:

Mild regurgitasi pada katup

Mitral

Mild insufisiensi pada katup –

katup

Segmen ST elevasi

Kimia Klinik:

CK MB: 13,0 U/ L

Trigliserida: 46 mg/dL

HDL Cholesterol: 42 mg/ dl

LDL Cholesterol: 105 mg/ dl

TD : 140/ 60 mmHg

Nadi : 118 x/ menit

Pasien mengatakan tubuhnya

seperti tidak bertenaga, lemas,

dan setelah 3 menit mengalami

keletihan pada saat aktivitas

toileting

RR : 36 x/ menit

Nadi : 118x/menit

Kulit dan bibir pucat

Konjungtiva anemis

Nyeri akut b.d.

iskemik jaringan

jantung

Intoleransi aktivitas

(toileting) b.d. ke-

tidakseimbangan

antara suplai oksigen

dan kebutuhan tubuh

2 Agustus 2011

11.00 WIB

3 Agustus 2011

11.00 WIB

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAMDP

TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 2 Agustus

2011

11.00 WIB

2 Agustus

Nyeri akut b.d.

iskemik jaringan

jantung

Intoleransi

Nyeri dada hilang setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 5 x 24

jam

Kriteria Hasil:

▪ Intensitas nyeri hari ke I

adalah 5 hari II adalah 4,

pada hari ke III adalah 3

hari ke IV adalah 2 dan V

adalah 1-0

▪ Menunjukkan menurunnya

tegangan, rileks, mudah

bergerak, skala nyeri

menurun ke skala 3

▪ Tekanan darah :130/80

mmHg

▪ Nadi 100 kali/menit

▪ Hasil EKG

Segmen ST tak elevasi

Kimia Klinik:

CK MB : 10 U/L

Trigliserida :45 mg/dL

HDL Cholesterol : 50 mg/dL

LDL Cholesterol : 70 mg/dL

Toleransi aktivitas pasien

meningkat setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

1.Kaji tingkat nyeri pasien

2. Ajarkan teknik relaksasi

dengan menekan atau

mengusap daerah yang nyeri

pada pasien

3. Berikan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung.

Minimal 1 orang yang

menjaga pasien

4. Berikan NaCl 0,9 % 12

tetes/ menit

obat Heparin 5000 unit/

jam pada jam 11.30 WIB

dan 23.30 WIB melalui iv

Ekstra Lasix 1 amp pada

jam 22.00 WIB

Digoxin 2 ½ tab pada jam

11.00 WIB

Furosemid 2 x 40 mg pada

jam 11.00 WIB dan 22.00

WIB

Captopril 2 x 6,25 mg pada

jam 11.00 WIB dan 22.00

WIB

5. Ukur nadi, tekanan darah

pasien setiap 8 jam sekali

6. Pantau hasil EKG dan kimia

klinik setiap 24 jam sekali.

1. Kaji tanda tanda vital pasien

2 2011

11.00 WIB

aktivitas

(toileting) b.d.

ke-

tidakseimbangan

antara suplai

oksigen dan

kebutuhan tubuh

KH :

▪ RR :20 kali/menit

▪ Nadi: 116 kali/menit

▪ Kulit dan bibir tidak pucat

serta konjungtiva tak

anemis berwarna merah

▪ Melaporkan tidak ada

angina dalam rentang

waktu selama pemberian

obat

Pasien berpartisipasi dalam

aktifitas toileting sesuai

kemampuan pasien.

meliputi nadi dan

pernapasan.

2. Berikan O2 tambahan

dengan nasal kanule

3liter/menit

3. Ajarkan pasien metode

penghematan energy untuk

aktivitas:

Luangkan waktu istirahat

selama aktivitas, dalam interval

selama siang hari, dan satu jam

setelah makan; lebih baik

duduk daripada berdiri saat

melakukan aktivitas kecuali hal

ini memungkinkan; saat

melakukan tugas, istirahat

selama 5 menit setiap 3 menit

untuk memungkinkan jantung

pulih; hentikan aktivitas jika

keletihan atau terlihat tanda-

tanda hipoksia jantung

(peningkatan nadi, dispnea,

nyeri dada)

4. Bantu pasien untuk

melakukan pemenuhan toileting

meliputi mandi, buang air kecil

dan buang air besar di atas

tempat tidur

CATATAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 2 Agustus

2011

11.00 WIB

11.10 WIB

11.17 WIB

11.20 WIB

11.26 WIB

11.30 WIB

19.26 WIB

22.00 WIB

1 Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien

dengan cara menekan atau mengusap daerah yang

nyeri

Memberikan lingkungan yang tenang, dengan

cara membatasi pengunjung minimal yang

menjaga pasien hanya 1 orang.

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Mengukur tekanan darah menggunakan

sphygmomanometer dan nadi pasien

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v



Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu pada hari I

skala nyeri adalah 5

Pasien melakukan

teknik relaksasi

dengan menekan atau

mengusap daerah

yang nyeri.

Pasien merasa

tenang, penunggu

pasien hanya 1 orang

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD : 140/ 60 mmHg

N : 118 x/ menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

TD: 140/60 mmHg

N: 116x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

22.02 WIB

22.03 WIB

23.30 WIB

3 Agustus

2011

00.10 WIB

04.30

04.35

11.00

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Memberikan obat Captopril 6,25 mg



Mengkaji tingkat nyeri pada pasien



Memberikan obat Digoxin 2 ½ tab

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri

dengan baik yaitu

skala 4

TD: 140/70 mmHg

N: 116x/menit

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

11.02

11.03

11.30

12.10

12.30

13.20

20.30



Memberikan obat Heparin 5000 unit melalui i.v

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien






Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 13 U/L

Trigliserida:46mg/dL

HDL Cholesterol :42

mg/dL

LDL Cholesterol :104

mg/dL

TD: 140/70 mmHg

N: 116x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 145/70 mmHg

N: 116x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

4 Agustus

2011

02.30

04.30

04.35 WIB

11.01




Memberikan obat Heparin 5000 unit melalui i.v






Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 4

TD: 130/70 mmHg

N: 116x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.35

12.20

12.30

14.10

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 13 U/L


HDL Cholesterol :43

mg/dL


mg/dL

TD: 140/70 mmHg

N: 118x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 140/70 mmHg

N: 118x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

5 Agustus

2011

03.20

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 4

TD: 130/70 mmHg

N: 116x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.20

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 12 U/L


HDL Cholesterol :43

mg/dL


mg/dL

TD: 140/70 mmHg

N: 118x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 140/70 mmHg

N: 118x/menit

22.00

22.02

22.03

23.35

6 Agustus

2011

04.00

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 4

TD: 130/70 mmHg

N: 116x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.20

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 12 U/L


HDL Cholesterol :45

mg/dL


mg/dL

TD: 140/70 mmHg

N: 118x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 140/70 mmHg

N: 118x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

7 Agustus

2011

04.00

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 3

TD: 140/90 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.20

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 12 U/L


HDL Cholesterol :44

mg/dL

LDL Cholesterol :80

mg/dL

TD: 140/80 mmHg

N: 118x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 140/80 mmHg

N: 118x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

8 agustus

2011

04.10

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 3

TD: 130/70 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.30

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 11 U/L


HDL Cholesterol :46

mg/dL

LDL Cholesterol :80

mg/dL

TD: 140/70 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 140/70 mmHg

N: 100x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

9 agustus

2011

04.00

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 3

TD: 130/70 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.20

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 11 U/L


HDL Cholesterol :48

mg/dL

LDL Cholesterol :76

mg/dL

TD: 130/70 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 130/70 mmHg

N: 100x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

10 agustus

2011

04.00

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 2

TD: 130/80 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.20

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 11 U/L


HDL Cholesterol :48

mg/dL

LDL Cholesterol :75

mg/dL

TD: 130/80 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 140/80 mmHg

N: 100x/menit

22.00

22.02

22.03

23.30

11 Agustus

2011

04.00

04.30

04.35 WIB

11.01










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 1

TD: 130/80 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

11.02

11.03

11.30

12.15

12.30

15.20

20.30










Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Hasil EKG : ST tak

elevasi

Kimia klinik:

CK MB : 10 U/L


HDL Cholesterol :48

mg/dL

LDL Cholesterol :73

mg/dL

TD: 130/80 mmHg

N: 100x/menit

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancar

TD: 130/80 mmHg

N: 100x/menit

2. 22.00

22.02

22.03

23.30

12 Agustus

2011

04.00

04.30

04.35 WIB

2 Agustus

2011

11.00 WIB

2 Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp








Memberikan O2 tambahan dengan nasal kanule

3liter/menit

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat

tanpa ada tanda

alergi

Pasien mampu

menerima obat tanpa

ada tanda alergi

Pasien mampu

menerima infuse

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan

lancer

Pasien mampu

menggambarkan

skala nyeri dengan

baik yaitu skala 0

TD: 130/80 mmHg

N: 100x/menit

Pasien tak sesak

napas

12.00 WIB

12.30 WIB

12.38 WIB

Mengajarkan pasien metode penghematan energy

untuk aktivitas meliputi:

Meluangkan waktu istirahat selama aktivitas,

dalam interval selama siang hari, dan satu jam

setelah makan; duduk saat melakukan aktivitas,

saat melakukan tugas; istirahat selama 5 menit

setiap 3 menit untuk memungkinkan jantung

pasien pulih; menghentikan aktivitas jika keletihan

atau terlihat tanda-tanda hipoksia jantung

(peningkatan nadi, dispnea, nyeri dada)

Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi

dan pernapasan

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat

tidur

Pasien mengerti dan

memahami mengenai

metode penghematan

energy: pasien

mampu meluangkan

waktu istirahat

selama aktivitas,

dalam interval selama

siang hari, dan satu

jam setelah makan,

duduk saat

melakukan aktivitas,

saat melakukan tugas,

istirahat selama 5

menit setiap 3 menit

untuk memungkinkan

jantung pasien pulih;

menghentikan

aktivitas jika

keletihan atau terlihat

tanda-tanda hipoksia

jantung

Nadi: 118 kali/menit

RR: 20 kali/ menit

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan

kebutuhan toileting di

atas tempat tidur

13.40 WIB

15.00 WIB

17.08 WIB

19.35 WIB

20.30 WIB

21.30 WIB

3 Agustus

2011

04.30 WIB


tidur

Membantu pasien mandi di atas tempat tidur


tidur

Membantu pasien buang air kecil dan buang air

besar di atas tempat tidur


dan pernapasan


tidur


dan pernapasan

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur


RR: 20 kali/ menit

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur


RR: 20 kali/ menit

06.00 WIB

07.00 WIB

10.32 WIB

11.27 WIB

12.30 WIB

14.35 WIB





tidur


tidur


dan pernapasan


tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur


RR: 20 kali/ menit

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

16.00 WIB

17.45 WIB

20.30 WIB

21.00 WIB

4 Agustus

2011

04.30 WIB

05.38 WIB

06.30 WIB



tidur


dan pernapasan


tidur


dan pernapasan




Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur


RR: 20 kali/ menit

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur.


RR: 20 kali/ menit

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

Pasien bersedia

dibantu perawat

dalam pemenuhan


atas tempat tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1.

2.

3.

7 Agustus

2011

11.00 WIB

12 Agustus

2011

11.00 WIB

4 Agustus

2011

11.00 WIB

1

1

2

S : Pasien mengatakan nyeri di dada kiri sudah mereda, namun kadang

masih muncul

O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang serta mampu

mendemostrasikan teknik relaksasi

TD : 140/90 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri: 3

Hasil EKG :Segmen ST elevasi

Kimia Klinik :CK MB : 12 U/L, Trigliserida :45 mg/dL, HDL

Cholesterol : 44 mg/dL, LDL Cholesterol : 80 mg/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi nomor 4,5, dan 6

S : Pasien mengatakan nyeri di dada kiri sudah mereda.

O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang serta mampu

mendemostrasikan teknik relaksasi

TD : 130/80 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri: 0

Hasil EKG :Segmen ST tak elevasi

Kimia Klinik :CK MB : 10 U/L, Trigliserida :45 mg/dL, HDL

Cholesterol : 50 mg/dL, LDL Cholesterol : 70 mg/dL

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan sudah mampu duduk sendiri untuk melakukan

aktivitas toileting

O : Ekspresi wajah pasien rileks dan tenang.

Nadi: 116 kali/menit RR: 20 kali/menit, kulit dan bibir pasien tidak

pucat dan konjungtiva tak anemis

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Laporan Kasus Yang Benar

Documents