Laporan Kasus tetanus

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

PERIODE 17 JUNI – 24 AGUSTUS 2013

DAFTAR MASALAH

Masalah aktif Tanggal Masalah pasif Tanggal

Tetanus derajat I 29 Juni 2013

Luka pada punggung kaki kiri 29 Juni 2013 Teratasi 4 juli 2013

Hipertensi derajat II 29 Juni 2013

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : -

Pekerjaan : Petani

Alamat : Margorejo, Dawe 02 /02

Nama istri : Ny. Sri Purwati

Nomor CM : 658459

Dirawat di ruang : Melati 1

Masuk bangsal : 29 Juni 2013

Dikasuskan : 29 Juni 2013

Keluar bangsal : 7 Juli 2013

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 29 dan 30

Juni 2013

Keluhan utama : mulut kaku sulit dibuka

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 29 Juni 2013 pkl 20.20 WIB dengan

keluhan mulut kaku sulit dibuka 3 hari. Kaku mulut dirasa makin lama makin memberat

sehingga kegiatan makan minum terganggu. Pasien juga mengaku badan, kaki, tangan,

2

terasa kaku. BAK dan BAB lancar. Pasien mengaku kakinya pernah tertusuk bambu di

sawah sekitar 2 minggu lalu, kemudian lukanya dibersihkan oleh mantri lalu dibalut

dengan perban yang mengandung jamu. Setiap sekali dalam seminggu, pasien datang ke

mantri tersebut untuk merawat lukanya

Riwayat penyakit dahulu:

o Riwayat darah tinggi diakui

o Riwayat kencing manis disangkal

o Riwayat kejang disangkal

o Riwayat imunisasi TT disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

o Riwayat kencing manis dalam keluarga diangkal

o Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

o Riwayat menderita kejang dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

o Pasien adalah seorang petani. Biaya ditanggung sendiri

o Kesan ekonomi: kurang mampu

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 170/110 mmHg

3

Denyut nadi : 82 x/menit, regular, isi cukup

Laju pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,4 0C (aksila)

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 160 cm

IMT : 19.53 (Normal)

Pemeriksaan Sistem

Kulit : anemis (-), sianosis(-), ikterik(-), turgor baik

Kepala : mesocephal, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi merata dan tidak

mudah dicabut,

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil

(+/+), isokor, diameter 2mm

THT : otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

Wajah : risus sardonicus (+)

4

OD OS

Visus 6/60 6/60

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Conjunctiva Jernih Jernih

Sclera Jernih Jernih

Kornea Jernih Jernih

Lensa Jernih Jernih

COA Cukup Cukup

Mulut : trismus (+) ± 1 cm, sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-),

sianosis (-)

Leher : JVP Normal (5+2cm ), trakea di tengah, pembesaran KGB leher

(-), pembesaran tiroid (-), kekakuan otot (+)

Paru belakang Paru belakang

Inspeksi Kanan Kiri Pergerakan kedua paru simetris,

retraksi intercostal (-)

Pergerakan kedua paru simetris,

retraksi intercostal (-)

Palpasi Kanan Kiri Stem fremitus sama kuat kanan dan

kiri

Stem fremitus sama kuat kanan dan

kiri

Perkusi Kanan Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan Kiri Suara dasar vesikuler, suara

tambahan wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Suara dasar vesikuler, suara

tambahan wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS

Perkusi : redup, batas atas ICS III PSLS

Batas kanan ICS V PSLS

Batas kiri ICS V MCLS

Auskultasi : BJ I-II (+) regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar dan tidak tampak benjolan

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak alih (-)

5

Palpasi : perut keras seperti papan, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (-)

EKSKREMITAS Superior Inferior

Pembesaran kelenjar limfe axiller -/- -/-

Pembesaran kelenjar limfe inguinal -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Petechiae -/- -/-

Refleks fisiologis + / + + / +

Reflex patologis -/- -/-

Kekuatan motorik 5/5 5/5

Tonus ↑/↑ ↑/↑

Tulang Belakang : opistotonus (+)

Genitalia, anus, dan rektum : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah rutin tanggal 30 Juni 2013

Golongan darah : B, Rhesus : +

6

Fokal infeksi : bekas tertusuk bambu

Luka tusuk, dorsum pedis sinistra, 2 cm dari tepi kaki, 4 cm dari garis medial, diameter ± 0,5 cm, warna kemerahan, bulat

x

NILAI SATUAN NORMAL

WBC 6.0 103/mm3 4.0 – 10.0

RBC 5.10 106/mm3 4.50 -5.80

HGB 14.4 g/dl 11.0 – 18.0

HCT 42.3 % 28.0 – 75.0

PLT 283 103/mm3 150 – 450

PCT .168 % .100 - .500

MCV 88 μm3 80 – 97

MCH 20.2 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 34.1 H g/dl 31.5 – 35.0

Kimia darah dan elektrolit darah tanggal 30 Juni 2013

Ureum 24.2 mg/dl 11.00 - 55.0

Creatinin 3.2 mg/dl 0.6 - 1.36

Daftar Abnormalitas

1. Trismus 29 Juni 2013

2. Risus sardonicus 29 Juni 2013

3. Kekakuan otot leher 29 Juni 2013

4. Perut seperti papan 29 Juni 2013

5. Opistotonus 29 Juni 2013

6. Rigiditas 29 Juni 2013

7

7. Luka pada punggung kaki kiri 29 Juni 2013

8. Hipertensi 29 Juni 2013

PROBLEM AKTIF

1. Tetanus derajat I

2. Hipertensi grade II (JNC VII)

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1: Tetanus derajat I

Assessment :

a. Menetralisir toksin

b. Menyingkirkan sumber infeksi

c. Mencegah komplikasi

Initial Assesment : Tetanus derajat I, Hipokalsemia, abses peritonsil

Plan Diagnostic : Anamnesa

Gejala Klinis (trismus, risus sardonicus, kekakuan otot leher,

opistotonus, perut seperti papan, rigiditas)

Plan Terapi:

NON FARMAKOLOGIK:

o Penatalaksanaan Umum : Tempatkan pasien di ruang yang tenang

o Penatalaksanaan Suportif : Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

FARMAKOLOGIK:

o Infus RL 20 tpm

o Menetralisir toksin : Injeksi TIG 1 x 3000 U IM

8

o Menyingkirkan sumber infeksi : Metronidazole 1 gr / 12 jam IV

o Pengendalian rigiditas, spasme : Diazepam oral 4 x 10 mg

Plan Monitoring:

o Keluhan pasien dan tanda – tanda vital (jantung, paru)

o Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Plan Edukasi:

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

2. Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

o Assessment : vulnus ictum dorsalis pedis sinistra et causa tertusuk bambu

o Plan diagnose : autoanamnesa, pemeriksaan fisik

o Plan monitoring : keluhan pasien, pemeriksaan fisik

o Plan therapy : eksplorasi luka, debridement

o Plan edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan

yang harus dilakukan

3. Hipertensi derajat II

Assesment :

a. Mencari faktor risiko

b. Mencegah komplikasi

Plan Diagnostik:

o Pemeriksaan laboratorium kimia darah (ureum, kreatinin), EKG

Plan Terapi:

o HCT 1 x 25 mg

9

o Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

o Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

Plan Edukasi:

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapinya

o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari

mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan

konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi dari penyakit

hipertensi

PROGRESS NOTE

Tanggal 01 Juli 2013

1. kesadaran: CM 3. Nadi 88 x / menit

2. TD 170/110 mmHg 4. Suhu 37.40 C

Problem 1 : Tetanus Derajat I

S : leher masih kaku, mulut sulit dibuka, BAB (+), BAK (+)

0 Wajah : risus sardonicus (+), trismus (+) 1 cm

Leher : kekakuan otot (+)

Abdomen : Perut seperti papan (+), nyeri tekan (-)


10

Ekstremitas : Rigitditas

A : Tetanus Derajat 1

Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm

o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-3)

o Diazepam oral 4 x 10 mg

o Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

Plan Monitor:

o Keluhan subjektif dan tanda – tanda vital (jantung, paru)


Plan Edukasi:



Problem 2 : Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S : -

O : luka tampak sudah mulai mengering

A : Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring : -

Plan Therapy : -

Plan Edukasi : menjaga kebersihan luka

Problem 3 : Hipertensi derajat II

S : -

11

O : TD 170/110 mmHg

A : Hipertensi Derajat II

Plan Diagnostik:

o Pemeriksaan laboratorium kimia darah (ureum, kreatinin, profil lipid: kolesterol,

trigliserida), EKG

Plan Terapi:

o HCT 1 x 25 mg


Plan Monitoring:



Plan Edukasi:





hipertensi



2. TD 160/100 mmHg 4. Suhu 37.40 C


S : leher masih kaku, mulut sulit dibuka, kaki kanan kejang

0 : wajah: risus sardonicus (+), trismus (+) 1 cm

12

Leher :kekakuan otot (+)





Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm




Plan Monitor:

o Keluhan pasien, tanda – tanda vital (jantung, paru)

o Pemeriksaan Fisik

Plan Edukasi:




S : -

O : luka tampak sudah mulai mengering


Plan Monitoring : -

Plan Therapy : -


13


S : -

O : TD 160/100 mmHg , Nadi 84 x/menit


Plan Diagnostik:

o Pemeriksaan laboratorium kimia darah (ureum, kreatinin), EKG

Plan Terapi:

o HCT 1 x 25 mg


Plan Monitoring:



Plan Edukasi:





hipertensi



2. TD 160/100 mmHg 4. Suhu 37.40 C


14

S : leher masih kaku, mulut sulit dibuka, kejang (-)

0 : Wajah : risus sardonicus (-), trismus (+) 1,5 cm






Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm




Plan Monitor:

o Keluhan pasien, tanda – tanda vital (jantung, paru)


Plan Edukasi:




S : -

O : luka sudah mulai mengering


Plan Monitoring : -

15

Plan Therapy : -



S : -


Ureum 25.4 mg/dl 11.00 - 55.0

Creatinin 0.9 mg/dl 0.6 - 1.36


Plan Diagnostik :

o Pemeriksaan laboratorium kimia darah (profil lipid: kolesterol, trigliserida)

o EKG

Plan Terapi:

o HCT 1 x 25 mg


Plan Monitoring:



Plan Edukasi:


mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi

buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi dari penyakit hipertensi

16



2. TD 140/90 mmHg 4. Suhu 36.40 C


S : leher tidak terlalu kaku, mulut masih sulit dibuka

O : Wajah : risus sardonicus (-), trismus (+) 2 cm






Plan Diagnosa : -

Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm




Plan Monitor:

o Keluhan pasien

o Tanda – tanda vital (jantung, paru)


Plan Edukasi:


17



S : sudah mengering

O : -


Plan Monitoring : -

Plan Therapy : -



S : -


A : Hipertensi Derajat I

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi : Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:



Plan Edukasi:





18



2. TD 130/90 mmHg 4. Suhu 36.70 C


S : leher tidak terlalu kaku, mulut masih sulit dibuka


Leher : kekakuan otot (↓)

Abdomen : Perut seperti papan (↓), nyeri tekan (-)




Plan Diagnosa : -

Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm


Plan Monitor:

o Keluhan pasien



Plan Edukasi:


19



S : sudah mengering

O : -


Plan Monitoring : -

Plan Therapy : -



S : -



Plan Diagnostik : -


Plan Monitoring:



Plan Edukasi:





20



2. TD 130/100 mmHg 4. Suhu 37470 C


S : kaku di mulut berkurang, kaku leher (-)


Leher : kekakuan otot (↓)

Abdomen : Perut seperti papan (↓), nyeri tekan (-)

Tulang Belakang : opistotonus (↓)



Plan Diagnosa : -

Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm

o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-8, lanjutkan hingga hari ke-10)

Plan Monitor:

o Keluhan pasien



Plan Edukasi:

21




S : sudah mengering

O : -


Plan Monitoring : -

Plan Therapy : -



S : -

O : Vital sign TD 130/100 mmHg , Nadi 76 x/menit


Plan Diagnostik : -


Plan Monitoring:



Plan Edukasi:




22

ALUR PIKIR

23

PEMBAHASAN

TETANUS

Definisi

Tetanus merupakan gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme,

yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostiridium

tetani.

Klasifikasi Tetanus :1)

1. Generalized Tetanus

Median onset setelah trauma adalah 7 hari (3-14 hari)

Trias Klinis : rigiditas, spasme otot, dan disfungsi otonomik

Gejala Lain : trismus (peningkatan tonus otot rahang), kontraksi otot wajah (risus

sardonicus), disphagia, kekakuan otot leher, kontraksi otot punggung (opisthotonus),

rigiditas otot abdomen dan ekstremitas.

Komplikasi : sianosis, gagal nafas, aspirasi, obstruksi jalan nafas akut,

2. Local Tetanus

Bentuk yang jarang

Manifestasi hanya terbatas pada otot-otot sekitar luka

Prognosis : baik

3. Neonatal Tetanus

24

Terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat,

terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril

Onset : 2 minggu pertama kehidupan

Gejala : rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas dan spasme

4. Cephalic Tetanus

Bentuk jarang tetanus local, setelah trauma kepala atau infeksi telinga

Masa inkubasi : 1-2 hari

Gejala : disfungsi 1 atau lebih saraf cranial (tersering N VII)

Derajat Keparahan : 2)

I (ringan) Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan

pernapasan, tanpa spasme, sedikit, atau tanpa disfagia

II (sedang) Trismus sedang, rigiditas nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang,

gangguan pernafasan sedang dengan frekunsi pernafasan lebih dari 30, disfagia

ringan

III (berat) Trismus berat, spastisitas generalisata, spasme refelk berkepanjangan, frekuensi

pernafasan lebih dari 40, serangan apnea, disfagia berat, dan takikardi lebih dari

120

IV (sangat berat) Derajat tiga dengan gangguan otonomik berat melibatkan system

kardiovaskular. Hipotensi dan takikardi sering berselingan dengan hipotensi dan

bradikardi, salah satunya dapat meningkat.

Perjalanan Penyakit

Inkubasi rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari

Onset bervariasi 1-7 hari

Minggu I : rigiditas dan spasme otot yang parah, gangguan otonomik dimulai beberapa hari

setelah spasme dan bertahan 1-2 minggu. Spasme mulai berkurang setelah 2-3 minggu tetapi

25

kekakuan bertahan lama. Pemulihan terjadi karena tumbuhnya akson terminal dan

penghancuran toksin. Pemulihan memerlukan waktu sampai 4 minggu

Komplikasi Tetanus 2)

Sistem Komplikasi

Jalan nafas Aspirasi

Laringospasme/obstruksi

Obstruktif berkaitan dengan sedatif

Respirasi Apnea

Hipoksia

Gagal nafas tipe 1 (atelektasis, aspirasi, penumoni)

Gagal nafas tipe 2 (spasme laryngeal, spasme trunkal

berkepanjangan, sedasi berlebihan)

ARDS

Komplikasi bantuan ventilasi berkepanjangan (pneumoni)

Komplikasi trakeostomi (stenosis trakea)

Kardiovaskular Takikardi, hipertensi, iskemia

Hipotensi, bradikardi

Takiaritmia, bradiaritmia

Asistol

Gagal jantung

Ginjal Gagal ginjal curah tinggi

Gagal ginjal oligouri

26

Stasis urin dan infeksi

Gastrointestinal Stasis gaster

Ileus

Diare

Lain - lain Penurunan Berat badan

Tromboembolus

Sepsis dengan gagal organ multiple

Fraktur vertebra selama spasme

Rupture tendon akibat spasme

Penatalaksanaan umum

Tujuan Pengobatan

Netralisasi dari toksin yang bebas TIG 3000-6000 IM

Menyingkirkan sumber infeksi Debridement luka

Penisillin 10-12juta IV selama 10 hari

Metronidazol 500 mg @ 6 jam atau 1 gram @ 12 jam

Alternative : eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol,

klindamisin

Pengendalian rigiditas dan spasme Benzodiazepin

Diazepam

Pilihan lain : lorazepam, midazolam

Pengendalian disfungsi otonomik Benzodiazepin

Antikonvulsan

27

Morfin 20-180 mg

Fenothiazin (klorpromasin)

Propanolol

MgSO4 à pasien terpasang ventilator

28

HIPERTENSI

Klasifikasi tekanan darah menurut JNC7(3)

Klasifikasi tekanan darah Sistolik (mmHg) Diastolic (mmHg)

NORMAL <120 dan <80

Prahipertensi 120 – 139 atau 80 – 89

Hipertensi derajat 1 140 – 159 atau 90 – 99

Hipertensi derajat II ≥ 160 atau ≥100

KERUSAKAN ORGAN TARGET YANG UMUM DIJUMPAI. (4)

1. Jantung

o Hipertrofi ventrikel kiri

o Angina atau IM

o Gagal jantung

2. Otak

o Stroke atau TIA

3. Penyakit ginjal kronis

4. Penyakit arteri perifer

5. Retinopati

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KARDIOVASKULAR . (4)

1. Merokok

2. Obesitas

29

3. Kurangnya aktivitas fisik

4. Dislipidemia

5. Diabetes Melitus

6. Mikro - albuminuria atau perhitungan LFG < 60 ml/menit

7. Umur ( laki-laki > 55 tahun, perempuan >65 tahun)

8. Riwayat keluarga dengan penyakit jantung premature

EVALUASI PENYAKIT PENYERTA SISTEMIK. (4)

1. Aterosklerosis ( melalui pemeriksaan profil lipid )

2. Diabetes ( melalui pemeriksaaan gula darah)

3. Fungsi ginjal ( dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju

filtrasi glomerulus )

TUJUAN PENGOBATAN : . (4)

1. Target TD <140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi ( diabetes, gagal ginjal proteinuria)

<130/80 mmHg

2. Penurunan mortalitas dan morbiditas penyakit kardiovaskuler

3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria

Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7. (4)

30

TD Terapi obat awal

TDS TDD Tanpa indikasi yang

memaksa

Dengan indikasi memaksa

Pre hipertensi 120-139 80-89 Tidak ada indikasi Gagal jantung : Thiaz,

BB. ACEI, ARB,

aldos ant

Resiko penyakit

pembuluh darah

korener : Thiaz, BB,

ACEI, CCB

Diabetes : Thiaz, BB,

ACEI, ARB, CCB

Peny. Ginjal kronis :

ACEI, ARB

Pencegahan stroke

berulang : THIAZ,

ACEI

HT derajat 1 140-159 90-99 Diuretic jenis Thiazide,

dapat dipertimbangkan

ACEI, ARB, BB, CCB

HT derajat 2 ≥ 160 ≥ 100 Kombinasi 2 obat untuk

sebagian besar kasus

umumnya digunakan

diuretika jenis thiazide dan

ACEI atau ARB atau BB

atau

KLASIFIKASI HIPERTENSI KRISIS(3)

adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak ( sistole ≥ 180 dan/atau diastole ≥

120 mmHg), pada penderita hipertensi yang memerlukan penanganan segera

1. Hipertensi emergensi

kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif. Pada

keadaan ini perlu penurunan tekanan darah segera dalam waktu menit/jam

2. Hipertensi urgensi

Kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif. Pada

keadaan ini perlu penurunan tekanan darah dalam waktu 24-48 jam.

31

Krisis hipertensi dapat terjadi pada keadaan : (3)

1. Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti hipertensi yang tidak

teratur

2. Kehamilan

3. Pengguna NAPZA

4. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi

5. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

Manifestasi klinis krisis hipertensi : (3)

a. Bidang neurologi : sakit kepala, hilang/kabur penglihatan, kejang, deficit neurologis fokal,

gangguan kesadaran

b. Bidang mata : funduskopi berupa perdarahan retina, eksudat retina, edema papil

c. Bidang kardiovaskuler : nyeri dada, edema paru

d. Bidang ginjal : azotemia, proteinuria, oliguria

e. Bidang obstetrik : preklamsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan, sakit kepala hebat,

kejang, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri, serta gangguan

kesadaran / gangguan cerebrovaskuler

DAFTAR PUSTAKA

32

1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson,Loscalzo. Anaerobic Infection. In:

Harrison Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA:Mc Graw Hill.2008.

2. Ismanoe G. Tetanus. In:Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta :Interna Publishing.2009.

3. Ringkasan eksekutif krisis hipertensi 2008. Available at : www.inash.or.id

4. Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V Jilid II . Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009

5. http://www.antimicrobe.org/b100tab.htm

33

Laporan Kasus tetanus

Documents