“STROKE NON HEMORAGIK” Jenny prima arhita 01.208.5691
“STROKE NON HEMORAGIK”
Jenny prima arhita01.208.5691
Identitas Pasien
Nama : Tn. M Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Jetak 3/6 Wedung, Demak Suku bangsa : Jawa No CM : 638458 Bangsal : Bougenvile 2 bed A5 Tanggal masuk : 30 Juli 2012 jam 10.30
WIB
Daftar Masalah
No Masalah aktif No Masalah
tidak aktif
1. Hemiplegi
sinistra
1
2. Hipertensi
3. Cardiomegali
Anamnesis
Keluhan utama Pasien mengeluh anggota gerak kiri tidak bisa
digerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang Onset : satu hari yang lalu tepatnya mingggu malam
Lokasi : Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri. Kualitas : Anggota gerak sebelah kiri atas dan bawah tidak
dapat digerakkan makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri masih belum bisa.
Kuantitas : tangan kiri dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sama sekali sampai hari ini.(belum ada perbaikan)
Kronologi : 1 hari sebelum masuk RS Saat istirahat menonton pengajian di TV tiba – tiba (malam hari) pasien mengeluh pusing cekot-cokot dan anggota badan sebelah kiri menjadi lemas tidak bisa digerakkan sama sekali dan bicaranya pelo. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Kemudian keesokan harinya keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus.
Faktor yang memperberat : - Faktor yang memperingan : - Keluhan lain : -
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi diakui Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas
Kesan sosial ekonomi kurang
Status generalis
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis,
E4M6V5 Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal
Mata : conjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil (3mm/3mm).
Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, suara dasar vesikuler, suara tambahan positif (+), ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular, bising (-)
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltik normal
Ekstremitas : akral dingin (-), capillary refill (<2”/<2”)
Status neurologis
Kesadaran : composmentis GCS = E4V5M6
Kepala Bentuk : mesochepal Nyeri tekan : (-)
Leher Sikap : normal Pergerakan : normal Kaku kuduk : (-)
Anggota gerak atas
Motorik kiri kanan
Pergerakan : tidak dapat bergerakbebas
Kekuatan : 0 5 Tonus: normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas Taktil : menurun normal Nyeri : menurun normal Termis : menurun normal Diskriminan : menurun
normal
Reflek Fisiologis kiri
kanan Biseps : normal normal Triseps : normal normal Ulnar : normal normal Radius : normal normalPatologis Tromner : (-) (-) Hoffman : (-) (-)
Anggota gerak bawah
Motorik kiri kanan
Pergerakan : tidak dapat digerakkanbebas
Kekuatan : 0 5 Tonus : normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : menurun normal Nyeri : menurun normal Termis : menurun
normal Diskriminan : tidak dilakukantidak dilakukan
Reflek Reflek Fisiologis kiri kanan Patella : normal normal Achilles : normal normalPatologis Babinsky : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Schaeffer : (-) (-) Gordon : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Gonda : (-) (-) Bing : (-) (-) Rosso limo : (-) (-) Mendel bechtrew: (-) (-)
Nervus Craniales
N V (trigeminus) Membuka mulut : bisa, simetris Mengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetris Reflek kornea : (+)/(+) Sensibilitas muka : kanan lebih sensitif dari pada
yang kiri.
N VII (facialis) kiri kanan Mengerutkan dahi : (+) (+) Menutup mata : (+) (+) Meringis : (-) (+) Pengecapan lidah : tidak dilakukantidak
dilakukan
N XI (accesorius) kiri kanan
Mengangkat bahu : (-) (+) Memalingkan kepala : (+)
(+)N XII (hypoglossus) Sikap lidah : normal Tremor lidah : (-) Artikulasi : disatria Menjulurkan lidah : normal, tidak ada
deviasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN kepalaKesan : Infark di pons dan ganglia basalis
kanan
Foto ThoraxKesan : Cardiomegali
Darah ( 30 Juli 2012) Hemoglobin : 15,4 g/dL Hematokrit : 49,9 % Leukosit : 15.700/mm3
Eritrosit : 5.07 juta/mm3
Trombosit : 281.000/mm3
Kimia darah (30 Juli 2012 Ureum : 31,3 mg/dL Kreatinin : 1,1 mg/dL Kolesterol : 274 mg/dL Tryglisrida : 105 mg/dL SGPT : 20 u/l SGOT : 23 u/l Uric Acid : 10 mg/dL
Mineral Darah Kalium : 7,2 mmol/l Kalsium : 2.50 mmol/l Natrium : 132 mmol/l Chlorida : 106 mmol/l
Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 80) = 8 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12 = (0 + 0+ 2 + 8) – 0 – 12 = -2 (suspek Stroke
nonHemoragik)Algoritme Gajah Mada Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (+) Reflek Babinski : (-) = suspek stroke pendarahan intra serebral
Diagnosis
1.Diagnosis klinis : Hemiplegi sinistra dan kelemahan Nervus V,VII,XI dan XII
Diagnosis topis : subkorteks cerebri dekstra
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
2.Hipertensi 3. Kardiomegali
Rencana Awal
Terapi Medikamentosa :1.Infus RL 20 tpm2.Piracetam 3 x 3 gram3.As.Tranexamat 6 x 1 gram4.citicolin 2 x 500 mg5.ondancentron 3x1 gram
Non Medikamentosa :1. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi.2. Monitoring : keadaan umum, vital sign,
perbaikan gejala dan tanda, pemeriksaan neurologis 3. Edukasi : Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada
keluarganya dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan
Cukup istirahat, tenangkan pikiran, dan minum obat secara teratur.
Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik saraf.
Berikan dukungan kepada pasien agar pasien semangat dalam menjalani pengobatan.
4. Hipertensi, Cardiomegali Rawat bersama penyakit dalam
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH