July M. Salamon 060111056 Supervisor Dr. Audrey M. I. Wahani SpA(K)
Identitas
Nama: A.S Jenis kelamin/umur: perempuan/ 2 tahun 5 bulan Lahir pada tanggal: 8 november 2008 Berat waktu lahir: 3000 kg Kebangsaan : Indonesia Suku bangsa : Minahasa Agama: Kr. Protestan Nama ayah : K. T Nama ibu: B. A. Pekerjaan ayah : buruh Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan ayah : SMP Pendidikan Ibu : SMP Alamat : singkil jaga 2 No Telp : 085395711411 Dikirim oleh : IRDA Dengan diagnosa : Bronkopneumonia Tanggal ; 14 april 2012 Masuk ke ruangan : Irina E atas
Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu penderita Anak ke 3 dari 3 anak Keluhan utama : demam dialami sejak 1 hari SMRS. Demam bersifat sumer-sumer pada awalnya. 20 jam SMRS demam meninggi dengan perabaan. Menggigil tidak dialami penderita. Kejang saat demam juga tidak dialami penderita,juga tidak disertai dengan perdarahan dari gusi maupun hidung. Batuk (+) dialami sejak 2 hari SMRS. Batuk mengeluarkan dahak warna putih kental. Pelek juga dialami penderita. Riwayat demam (+) 1 minggu SMRS berobat ke puskesmas
Anamnesis antenatal ANC teratur di puskesmas Imunisasi TT 2x Selama hamil ibu sehat
Penyakit yang sudah pernah dialami Diare (+) Batuk/pilek (+)
Kapandaian / kemajuan bayi Pertama kali merangkak : 3 bulan Pertama kali tengkurap : 4 bulan Pertama kali duduk : 6 bulan Pertama kali merangkak : 7 bulan Pertama kali berdiri : 10 bulan Pertama kali berjalan : 12 bulan Pertama kali tertawa : 3 bulan Pertama kali berceloteh : 4 bulan Pertama kali memanggil mama : 5 bulan Pertama kali memanggil papa : 5 bulan
Anamnesis makanan terperinci ASI : 0-3 bulan PASI : 3 bulan sekarang Bubur susu : 6-8 bulan Bubur saring : 8-9 bulan bubur Lunak : 9-12 bulan Nasi lembek : 1 tahun sekarang
Imunisasi dasarI BCG + II III
POLIODTP
++
++
++
CAMPAKHEPATITIS
++ + +
Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
serupa Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan Penderita tinggal di rumah permanen, atap seng, dinding beton, lantai tegel. Jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 4 orang dewasa, 1 anak- anak, WC/KM didalam rumah. Sumber air minum : PAM. Sumber penerangan: PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang di tempat sampah.
Pemeriksaan fisik
Umur : 2 tahun 5 bulan BB: 11,5 kg PB: 89 cm Keadaan umum : tampak sakit Kesadaran : compos mentis Gizi : baik Sianosis : (-) Anemia : (-) Suhu : 37.8 C Keadaan mental : N Ikterus :(-) Kejang : (-) Respirasi : 44 x/m Nadi : 130 x/m Tensi : 90/60 mmHg
Kulit warna: sawo matang Efloresensi: Pigmentasi : Jaringan parut : Lapisan lemak : cukup Turgor : kembali cepat Tonus : normotonus Edema : -
Kepala Bentuk : mesocephal Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata : Exophtalmus/enophtalmus: Tekanan bola mata : normal Conjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterik (-) Corneal refleks : normal Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm Lensa : jernih Fundus : tde Visus : tde Gerakan : normal
Telinga: sekret -/ Hidung : sekret (+) jernih
Mulut :
bibir : sianosis : (-) lidah : beslag (-) gigi : karies : (-)
selaput mulut : basah gusi : perdarahan (-) bau pernapasan: normal
Tenggorokan : tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
pharynk : hiperemis (-) Leher : trakea : simetris
Kelenjar : pembesaran (-) kaku kuduk : (-)
Thoraks : bentuk : normal
Paru-paru :
xiphosternum: (-) rachitic Rosary : (-) ruang intercostal : normal horrisons groove : (-) Pernapasan paradoxal : (-) retraksi : (-) inspeksi : simetris kiri = kanan palpasi : stem fremitus kiri = kanan perkusi : sonor kiri = kanan auskultasi : sp. Bronkovesikuler Rh +/+ basah halus Wh -/-
Jantung
detak jantung : 130 x/ m ictus : tidak teraba batas kiri : linea midclavicularis sinistra batas kanan : linea parasternalis dextra batas atas : ks II-III bunyi jantung apex : M1 > M2 aorta : A1 > A2 pulmo : P1 < P2 bising : Abdomen: datar, lemas bentuk : BU (+) N, turgor kulit kembali cepat hepar/lien : ttb Genitalia : perempuan ( N) Kelenjar : pembesaran KGB (-) Anggota gerak : hangat, CRT < 2 Tulang belakang : deformitas (-) Otot- otot : eutrofi Refleks-refleks : RF +/+ RP -/_
Resume Perempuan, 2 5/12 tahun BB : 11,5 kg TB: 89 kg MRS : 14 april 2012 jam 05.30 WITA Kel : demam 1 hari SMRS, baruk berlendir (+) 2 hari SMRS, pilek (+) KU : tampak sakit kes : CM T: 90/60 mmHg N: 130x/m R: 44x/m S: 37,9 C Kep: conj an (-), scl ict (-), PCH (+) THT: Tonsil T1-T1 hiperemis (-) faring hiperemis (-) hidung : sekret (+) jernih Tho: simetris, retraksi (-) cor ; dbn pulmo : sp bronkovesikuler Rh +/+ basah halus, Wh -/Abd : datar, lemas, BU (+) N, H/L ttb Ext : akral hangat, CRT < 2 Diagnosis sementara : Bronkopneumonia Pengobatan : O2 1-2 L/m k/p Cefixime 2x cth ambroxol 6mg CTM 1 mg 3x1 pulv salbutamol 1 mg paracetamol 3x1 cth planning : DL, DDR, foto thotaks AP
TERIMA KASIH
