This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus Neurologi
LBP ec. Spondylolisthesis
Pembimbing: dr. Meirina
Oleh:
Themy Suteja 090100113
Christella Caroline 090100127
Jenny Candra 090100177
Mellissa Cyintia William 090100184
Melysa Kemala Putri 090100319
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
DEPARTEMEN SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP HAM
MEDAN
2013
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini
dengan tepat waktu.
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian
pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama mengenai spondilolisthesis.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Saraf dalam
penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini
masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan
kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.
Medan, 28 Desember 2013
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................. i
DAFTAR ISI................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
1. 1. Latar Belakang.............................................................................. 1
1.2. Tujuan Penulisan............................................................................ 2
BAB IV DISKUSI KASUS........................................................................... 62
BAB V KESIMPULAN................................................................................ 63
BAB VI SARAN............................................................................................ 64
DAFTAR PUSTAKA ......................................…………………………… 65
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Nyeri punggung belakang (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri di bagian
pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri.1 NPB dapat merupakan
nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri terasa di antara sudut iga
terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering
disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah
punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya, nyeri yang berasal
dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).2
Frekuensi NPB tertinggi terjadi pada usia 35-55 tahun, dan akan semakin
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Sebuah penelitian di Kanada
melaporkan masalah punggung berada pada urutan tertinggi ketiga yang menjadi
penyebab kronis masalah kesehatan pada umur >65 tahun untuk wanita dan berada
pada urutan keempat tertinggi pada laki laki untuk kategori yang sama.3 Di Amerika
Serikat dilaporkan 60-80% orang dewasa pernah mengalami NPB, keadaan ini akan
menimbulkan kerugian yang cukup banyak untuk biaya pengobatan dan kehilangan
jam kerja. Sekitar 5% dari populasi di Amerika Serikat mengalami serangan NPB
akut, dan menduduki urutan keempat untuk diagnosis rawat inap.4
Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus
vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya
diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus,
degeneratif, traumatik, dan patologis. 3,4,9,10
Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi congenital
tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan
rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting
dalam terjadinya pergeseran tersebut. Gambaran klinis spondylolisthesis sangat
bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usia pasien. Gejala jarang
2
berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan
instabilitas segmental yang terjadi. Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif
biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain),
radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut. 3,4,9,10
1.2. Tujuan Penulisan
Tujuan penelitian laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan
klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUP Haji Adam Malik Medan dan
meningkatkan pemahaman dan pengetahuan mahasiswa tentang nyeri punggung
bawah.
1.3. Manfaat Penulisan
Manfaat dari penulisan laporan ini adalah sebagai sarana untuk mengetahui
dan mempelajari lebih dalam mengenai nyeri punggung bawah berdasarkan teori dan
kasus yang ada.
3
3.1. Spondylolisthesis
3.1.1. Definisi
Kata spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata
spondylo yang berarti “tulang belakang (vertebra)”, dan listhesis yang berarti
“bergeser”. Maka spondilolistesis merupakan istilah deskriptif untuk pergeseran
(biasanya ke anterior) dari vertebra relatif terhadap vertebra yang dibawahnya.21,25
3.1.2. Etiopatofisiologi
Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral
yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan),
disebut sebagai spondilolisthesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja
karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan
olahraga terkait seperti angkat berat, berlari, berenang, atau sepak bola yang
menyebabkan seseorang memiliki spondilolisthesis isthmic.19,27
Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh sistem
klasifikasi Wiltse:
1. Displatik.
- Sendi facet memungkinkan pergeseran kedepan.
- Lengkungan neural biasanya masih utuh.20
2. Isthmic.
- Lesi dari pars.
- Terdapat 3 subtipe: fraktur stress, pemanjangan dari pars, dan fraktur pars
akut.20
3. Degeratif.
4
Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaan, umum, dan keausan tulang,
jaringan, otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai
spondilolisthesis degeneratif.20
4. Trauma.
Tipe ini terjadinya bersifat skunder terhadap suatu proses trauma pada
vertebrata yang menyebabkan fraktur pada sebagian pars interartikularis. Tipe
ini terjadi sesudah periode satu minggu atau lebih dari trauma. Acute pars
fracture tidak termasuk tipe ini..20
5. Patologis.
Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka, disebut
spondilolisthesis patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi karena kerusakan
pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang menyebar ke
bagian lain dari tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang
metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus penyakit Paget tulang
(dinamai Sir James Paget, seorang ahli bedah Inggris yang menggambarkan
gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat),
tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-
paru tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan
metastasis tumor.20
Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori Spondilolisthesis
adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi
menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat
disarankan.20
3.1.3. Epidemiologi
Insidensi spondilolisthesis tipe ismik berkisar 5% berdasarkan studi otopsi.
Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum
populasi pastinya akan mengalami penuaan. Spondillistesis degeneratif biasanya
5
dialami oleh lanjut usia dan jarang mengenai usia dibawah 40 tahun. Kelainan ini
biasanya mengenai perempuan 5 kali lebih banyak dibandingkan laki-laki. Paling
sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki
spondilolisthesis tipe ini.19,20,26
3.1.4. Gejala klinis
Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis pergeseran
dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi klinis dapat berupa
nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha
posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat
pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstabilan segmental. Tanda
neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik,
sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf (biasanya
S1).21
Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah:
1. Nyeri punggung bawah.
Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi tulang
belakang lumbal.22
2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau
kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat
menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.22
3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung
bawah.22
Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua dan datang
dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari
gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah di L4-5 dan kurang
umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis recessus lateral dari
facet dan ligamen hipertrofi dan/ atau disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling
6
sering dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus. Stenosis pusat dan
klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.22
Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa
sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau
bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum
menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut.
Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf keluar dan, dengan demikian,
mengurangi rasa sakit.22
3.1.5. Diagnosis
Diagnosis yang tepat dari spondilolistesis meliputi anamnesis dan
pemeriksaan yang sesuai dengan gejala spondilolistesis.1 Namun, pasien dengan
spondilolistesis kadang sulit dinilai berdasarkan pemeriksaan fisik saja.2 Pergeseran
ini dapat bersifat asimtomatik atau dapat mennyebabkan nyeri punggung bawah, rasa
tegang pada otot paha bawah, cidera pada akar saraf (seringnya pada L5), simtomatik
stenosis spinal, dan juga dapat menyebabkan Cauda Equina Syndrome (CES) pada
kasus berat. Rasa tegang juga dapat dirasakan pada daerah segmen yang bergeser.
Jika parah, dapat juga menyebabkan tubuh menjadi lebih ‘pendek’.21
Spondylolistesis dapat didiagnosa cukup dengan menggunakan foto polos
dengan sinar X. Posisi terbaik yang bisa dilakukan adalah dari posisi lateral.1Foto
yang dilakukan dari posisi samping atau lateral akan dapat menunjukkan sebuah ruas
tulang belakang yang bergerser ke depan dibandingkan dengan ruas tulang rusuk
yang berdekatan. Berdasarkan persentase pergeseran ruas dengan ruas tulang
belakang yang berdekatan, spondylolistesis dapat dibagi menjadi 5 derajat:20
1. Derajat I dengan pergeseran <26%,
2. Derajat II dengan pergeseran 26%-50%,
3. Derajat III dengan pergeseran 51%-75%,
4. Derajat IV dengan pergeseran 76%-100%,
7
5. Derajat V dengan vertebra telah tergeser sepenuhnya dari vertebra lainnya atau
spondyloptosis.
Gambar 1. Gambar menunjukkan cara menilai derajat spondilolistesis. Kedua anak panah menunjukkan jarak pergeseran dan rasio yang dapat dihitung untuk menunjukkan derajatnya berdasarkan persentase pergeseran.24
Jika pasien masih memiliki keluhan nyeri, kebas, atau lemah tungkai,
pemeriksaan tambahan CT scan atau MRI dapat dilakukan. Keluhan ini dapat
disebabkan oleh stenosis atau penyempitan dari celah untuk saraf ke kaki.25 CT scan
dan MRI adalah pilihan terbaik untuk mendeteksi stenosis yang menyertai
spondilolistesis sehingga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kompresi saraf
akibat spondilolistesis.19
8
Gambar 2. Spondilolistesis, gambaran radiologis menunjukkan sebuah spondilolistesis derajat 1 pada anak anak.25
Gambar 3. Proyeksi oblik menunjukkan adanya defek pars bilateral, tanda panah menunjukkan gambaran ‘Scottie Dog with Collar’.25
9
Gambar 4. Gambar menunjukkan tampilan proyeksi oblik dengan komponennya yang menyebabkan terjadinya penampilan ‘Scottie Dog’.25
Gambar 5. Gambaran spondilolistesis traumatic derajat 4.25
PET scan juga dapat digunakan untuk melihat keaktifan tulang di dekat
lokasi defek. Ini terutama untuk membantu dalam tatalaksana spondilolistesis ini
sendiri.25
10
3.1.6. Penatalaksanaan
Pada kebanyakan kasus spondilolistesis dapat diatasi dengan menggunakan
terapi konservatif. Namun pada pasien pasien tertentu seperti pada pasien dengan
nyeri radikuler, klaudikasi neurogenik, dan pada pasien yang tetap dijumpai
abnormalitas postur atau cara berjalan setelah terapi non operatif, makan proses
pembedahan menjadi indikasi. Tujuan dari terapi pembedahan adalah untuk
menstabilkan segmen spinal dan jika diperlukan dilakukan dekompresi elemen
neural.25
Prinsip tatalaksana adalah untuk meredakan gejala dan meliputi:20
- Modifikasi kegiatan sehari hari, seperti tirah baring selama eksaserbasi akut,
- Analgetik (NSAID),
- Pemakaian korset (brace),
- Fisioterapi.
Hasil terapi non operatif umumnya memberikan hasil yang memuaskan,
terutama pada pasien yang berusia muda. Indikasi operasi (fusi) yaitu:5
- Tanda tanda neurologis seperti nyeri radikuler (tidak dapat ditangani dengan