LAPORAN KASUS MADYA INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS SEORANG ANAK PEREMPUAN 11 TAHUN 8 BULAN DENGAN TONSILOFARINGITIS DIFTERI DAN GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL Oleh : Saad Pembimbing : dr. MMDEAH. Hapsari,Sp.A(K) dr. Nahwa Arkhaesi, Msi.Med, Sp.A dr. Tri Kartika,Msi.Med, Sp.A 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS MADYA INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS
SEORANG ANAK PEREMPUAN 11 TAHUN 8 BULAN
DENGAN TONSILOFARINGITIS DIFTERI DAN GIZI KURANG
PERAWAKAN NORMAL
Oleh :
Saad
Pembimbing :
dr. MMDEAH. Hapsari,Sp.A(K)
dr. Nahwa Arkhaesi, Msi.Med, Sp.A
dr. Tri Kartika,Msi.Med, Sp.A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP
SMF KESEHATAN ANAK RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
1
2013
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita : An. AK
Umur / tanggal lahir : 11 Tahun 8 bulan / 1 Januari 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Suku, bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Temurejo,Karangayu RT 3 RW 4 Grobogan
No RM/Reg : C439163 / 7403795
Masuk RSDK : 12 September 2013
Tanggal pemeriksaan : 23 September 2013
II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari ibu dan catatan medik penderita, dilakukan di ruang isolasi
C1L2
a. Keluhan Utama : nyeri telan (rujukan RS Kudus dengan tonsilitis membranosa curiga difteri)
b. Riwayat Penyakit Sekarang
- ± 1 minggu sebelum masuk RS anak mengeluh nyeri telan, terus menerus, nyeri
bertambah saat makan dan minum, anak masih mau makan dan minum, demam (+),
demam tidak tinggi,hilang timbul, nyeri pada gigi (+), gigi geraham belakang kanan dan
kiri, bengkak pada gusi (-), kejang (-), menggigil (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan
dari telinga (-),sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), muncul bintik-bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), bintik putih pada mulut dan lidah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
nyeri saat BAK (-), mencret (-). Anak dibawa ke dokter, diberi obat, demam turun.
- ± 5 hari sebelum masuk RS anak mengeluh nyeri telan bertambah, terus menerus, nyeri
bertambah saat makan dan minum, anak masih mau makan dan minum sedikit-sedikit,
demam (+), demam tidak tinggi,hilang timbul, timbul bercak putih di lidah (+), makin
lama semakin membesar, nyeri (+), berdarah (-), demam (+) nglemeng dibawa ke dokter
umum dikatakan sariawan diberi obat albothyl namun tidak ada perbaikan
2
- ± 3 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama nyeri telan (+),
demam (+) bercak putih di lidah (+) anak nyeri saat membuka mulut, anak hanya bisa
membuka mulut ± 2 jari . Anak kembali dibawa ke dokter, diberi obat namun tidak ada
perbaikan.
- ± 2 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama anak dibawa ke RS
Purwodadi, dirawat inap selama 2 hari di ruang rawat biasa. Dilakukan pemeriksaan dan
ditemukan terdapat bercak putih di mulut dan tenggorokan kemudian dilakukan
pengambilan sampel dari bercak dan dilakukan pengecatan didapatkan hasil kuman
bentuk batang bergranula. Anak mendapat obat inj Amoxycillin iv, inj ranitidine, inj
paracetamol syrup, nystatin drop, lalu dirujuk ke RSDK dengan suspek difteri.
- Di IGD anak masuk ke IGD Anak , dilakukan swab tenggorok dengan hasil
Corynebacterium diphteriae (-) , rawat bersama dengan bagian THT dan Mikrobiologi,
kemudian dirawat di ruang isolasi anak C1L2.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak tinggal di pesantren. Riwayat teman-teman pesantren nyeri telan (+), batuk (+)
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Morbili : belum pernah Diare : (+)
Pertusis : belum pernah Disentri basiler : belum pernah
Varisela : belum pernah Disentri amuba : belum pernah
Difteri : belum pernah Demam tifoid : belum pernah
Malaria : belum pernah Kecacingan : belum pernah
Tetanus : belum pernah Operasi : belum pernah
Fraktur : belum pernah Faringitis/tonsilitis : belum pernah
Pneumonia : belum pernah Tuberkulosis : belum pernah
Bronkitis : belum pernah Alergi obat/makanan : belum pernah
Kejang : belum pernah Hepatitis : belum pernah
Batuk dan pilek : (+) Demam berdarah : belum pernah
3
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
e. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat kehamilan Ibu
Lahir dari ibu G3P2A0, 32 tahun, hamil 9 bulan. Saat hamil periksa ke bidan > 4 kali,
diberi vitamin dan tablet tambah darah serta suntikan TT 2 kali. Tidak pernah sakit saat
hamil, tidak pernah mengalami perdarahan, tidak pernah demam saat hamil atau menjelang
persalinan, tidak pernah minum jamu atau obat-obatan di luar yang diberikan bidan.
Riwayat kelahiran
Anak lahir ditolong bidan, usia kehamilan 9 bulan, secara spontan, air ketuban pecah
sesaat sebelum lahir, warna jernih, langsung menangis, biru-biru (-), berat lahir 3000 gram,
panjang lahir lupa.
Riwayat pasca lahir
Setelah lahir anak diperiksakan ke bidan, keadaan anak baik, tidak ada riwayat
kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak napas.
NoRiwayat Persalinan
(berat/keadaan lahir/penolong)Umur
Keadaan saat ini(sehat/sakit/meninggal)
1. ♀, Aterm, spontan, lahir ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 2800 gram, panjang lahir lupa.
19 tahun Sehat
2. ♀, Aterm, spontan, lahir ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 3000 gram, panjang lahir lupa
15 tahun Sehat
3 ♀, Aterm, spontan, lahir ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 3000 gram, panjang lahir lupa
11 tahun Sakit
4. ♀, Aterm, spontan, lahir ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 3200 gram, panjang lahir lupa
8 tahun Sehat
4
f. Riwayat Nutrisi
- ASI diberikan sejak lahir semau anak.
- Susu formula diberikan sejak usia 3 bulan : 3 x 90 cc SGM (@ 6 sendok), habis
- Bubur susu diberikan umur 4 bulan, 2 x 4-5 sdm, (@ 1 mangkuk kecil. Kadang diberikan
pisang lumat atau pepaya lumat 1x @ 6 sendok, habis.
- Nasi tim diberikan sejak umur 5 - 9 bulan, 3 x @ 1 mangkuk kecil, 3 kali sehari.
- Nasi lunak diberikan umur 9 – 13 bulan, ditambah kuah sayur + lauk tahu, tempe,
daging/ikan. Sering habis : @ 1 piring kecil.
- Nasi biasa diberikan umur 14 bulan – sekarang, 3 x nasi, lauk kadang telur/ayam/ikan.
Sering habis : @ 1 piring kecil
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup, ASI tidak eksklusif.
g. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan :
- Berat lahir 3300 gram, panjang lahir lupa.
- Berat badan sekarang: 39 kg, berat badan bulan lalu 39 kg.
- Panjang badan saat ini 148 cm.
- Kesan : normal growth
Perkembangan :
- Anak bisa senyum usia 2 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi
keluar 6 bulan, merangkak 8 bulan, berdiri 10 bulan, berjalan 13 bulan.
- Kesan : Perkembangan sesuai umur.
h. Riwayat Imunisasi (ibu tidak dapat menunjukkan KMS)
- BCG : (+), scar (+).
- DPT : 3 kali, umur lupa.
- Polio : 4 kali, umur lupa.
- Hepatitis B : 4 kali, lupa
- Campak : 1x, umur 9 bulan
- Kesan : Imunisasi dasar lengkap.
5
- Kelas 1 SD anak mendapatkan imunisasi ulang, kelas 6 SD tidak mendapat imunisasi
ulang
i. Riwayat Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi :
Ayah bekerja sebagai karyawan bengkel, dengan penghasilan ± Rp
1.000.000,-/bulan. Ibu tidak bekerja. Menanggung 2 orang anak belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesda.
Kesan sosial ekonomi : Kurang
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pada tanggal 4 Februari 2013 pukul 15.00 WIB di ruang isolasi PINERE
Anak perempuan, umur 13 tahun 8 bulan, berat badan 39 kg, panjang badan 148 cm.
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, stridor (-), retraksi (-)