STATUS PASIEN
I. IDENTITASNama : Ny. TTempat tanggal lahir: Jakarta, 11
September 1976Umur: 38 tahunAlamat : Jln. Rorotan II RT 004/004 No
74 Kelurahan Rorotan Kecamatan Cilincing Kota Jakarta Utara
Provinsi DKI JakartaAgama : IslamPekerjaan: Ibu Rumah
TanggaPendidikan: SMPSuku: BetawiNo RMK: 198270Masuk Ruang Rawat:
10 November 2014 Jaminan: BPJS Non PBI
Nama Suami: Tn. SPekerjaan: Pegawai SwastaPendidikan: SMASuku:
Betawi
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :Seorang wanita merasa hamil cukup bulan, datang
ke poli kebidanan untuk memeriksakan kehamilan.
Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ingin memeriksa kehamilan,
os biasa memeriksa kehamilan di bidan praktek swasta, menurut bidan
posisi bayi melintang. Mules-mules disangkal. Kontraksi disangkal.
Keluar lendir dari kemaluan disangkal, keluar darah dari kemaluan
disangkal. Keluar air-air dari kemaluan disangkal. Gerakan janin
masih dirasakan oleh ibu. Os mengaku tidak mengalami tekanan darah
tinggi saat kehamilan. Os juga menyangkal memliki riwayat
hipertensi sebelumnya.
Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :Os memeriksakan kehamilan di
bidan praktek swasta di dekat rumah.
Riwayat Penyakit Dahulu :Asma disangkal, Diabetes melitus
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :Hipertensi, DM, dan Asma di keluarga
disangkal
Riwayat Pernikahan :Pernikahan pertama, saat ini masih menikah,
lama pernikahan 8 tahun. Riwayat Haid :Menarche usia 12 tahun,
menstruasi teratur, menstruasi tidak sakit, lama menstruasi 7 hari.
Siklus 30 hari. HPHT : 31-1-2014 Taksiran persalinan : 7- 11-
2014
Riwayat Persalinan
:TempatBersalinPenolongTahunAtermJenisPersalinanPenyulitAnak
Jenis KelaminBeratKeadaan
RSIJ SukapuraDokter2007Sectio CaesareaLetak
LintangLaki-laki3000Baik
Hamil ini
Riwayat KontrasepsiOs menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan
sekali setelah kelahiran anak pertama, dilakukan di tempat praktik
bidan di dekat rumah. Riwayat Alergi Alergi makanan, obat-obatan
dan cuaca disangkalRiwayat Operasi :Riwayat sectio caesarea pada
tahun 2007 di RS karena posisi bayi letak lintang, dan saat di
operasi dokter menemukan adanya kista, kista telah diangkat oleh
dokter, menurut ibu ukuran kista sebesar telur ayam.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum : Baik
Tanda vitalTekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 76 x/menitPernapasan
: 20 x/menitSuhu: 36,8 0C
AntropometriBB: 60 kgTB: 160 cm
Status generalis Kepala: Normocephal, rambut bersihMata:
Konjungtiva anemis (-/-) Sclera ikterik (-/-)Mulut: Mukosa bibir
lembab. Sianosis (-)Gigi: Caries (-)Thorax Pulmo : Inspeksi:
pergerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus normal,
nyeri tekan (-) Perkusi: sonor pada lapangan paru Auskultasi :
vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)Cor: Inspeksi : ictus
cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 regullar, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: BU (+) NTE (-) Genitalia: darah (-) lendir (-) flour albus
(-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT 1,2 mg/dl kecuali
apabila diketahui tidak meningkat sebelumnya. Trombosit