Laporan Kasus Seorang Laki-Laki usia 36 th dengan Low Back Pain e.c Hernia Nucleus Pulposus
Oleh:Shinta Asih Witha Lestari , S.KedJ510155053
Pembimbing:dr. Retno Setianing, Sp. KFR
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaLaporan Kasus Seorang Laki-Laki usia 36 th dengan Low Back Pain e.c Hernia Nucleus Pulposus
IDENTITAS PASIENNama: Bp. SJenis Kelamin: Laki-LakiUsia: 36 thPekerjaan: Mekanik Mesin KapalAlamat : Gatak, SukoharjoAgama: IslamStatus: MenikahTanggal Pemeriksaan: 28 September 2015
ANAMNESISKeluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kanan dan kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dibagian punggung bawah yang menjalar hingga ke kai kanan dan kiri, nyeri hilang timbul di saat yang tidak menentuHal yang memperberat nyeri adalah saat pasien berdiri lama dan berjalan hanya mampu s/d 10-20m jika ingin melanjutkan pasien harus istirahatPasien merasakan nyeri sejak 2013 setelah mengangkat barang berat saat bekerja, pasien bekerja sebagai mekanik mesin kapal3. Riwayat FungsionalMobilitas: Terganggu Aktifitas : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari yang bersifat ringanKomunikasi: BaikPekerjaan: Pasien adalah seorang mekanik mesin kapal, namun selama sebulan ini istirahat dirumah
4. Riwayat Psikososial Dukungan keluarga: Baik Situasi lingkungan: Baik Pendidikan: Pendidikan terakhir adalah STMRiwayat psikiatri: Tidak ada gangguan mental
5. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sakit Serupa: Tahun 2013 pernah mengalami keluhan yang samaRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Trauma: disangkalRiwayat Stroke : disangkal6. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Sakit Serupa: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkal
7. Riwayat Kebiasaan
8. Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien sehari-hari bekerja sebagai mekanik mesin kapal yang dalam aktifitasnya sering duduk laa atau berdiri lama, terkadang juga mengangkat benda yang berat, pasien sudah bekerja sejak 5 tahun yang lalu, pasien jarang berolahragaPasien berobat menggunakan BPJS dan dalam satu bulan terakhir pasien istirahat dirumah. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Secara umum keadaan sosial-ekonominya baik. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis Keadaan Umum : CukupKesadaran : Compos Mentis, E4V5M6Vital SignTD: 110/70 mmHgRR : 20 x/menitHR: 80 x/menitSuhu: 36,5 oCStatus GiziBB: 65 kgTB: 165IMT: 23,87 (normoweight)VAS : 5
2. Status interna Kepala: simetris (+), deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+)Leher: simetris (+), deviasi trakea (-), pembesaran limfe (-)Thorak : dalam batas normalJantung : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : dalam batas normal
3. Status Neurologisa. Pemeriksaan motorik - gerak : normal- kekuatan : normal b. Pemeriksaan sensorikrangsangan taktil pada dermatom L2-S1 : berkurangnya sensibilitasc. Reflek fisiologis : normald. Reflek patologis : (-)e. Provokasi nyeriLaseque test: -/-Patrick test: -/-Kontra Patrick Test: -/-
4. Status LokalisRegio LumbosacralLook: deformitas (-), edema (-), luka (-)Feel: nyeri tekan (-) hangat (-) Move:ROM terbatas ketika hip ekstensi (d) (s) dan ankle dorsofleksi (d)Range Of Motion
Ektremitas InferiorROM AKTIFDextraSinistraHIP
KNEE
ANKLEFleksiEkstensiAdduksi AbduksiEndorotasiEksorotasiFleksiEkstensiDorsofleksiPlantarfleksi0-110o0-10o0-30o0-45o0-35o0-45o0-120o00-10o0-30o0-110o0-10o0-30o0-45o0-35o0-45o0-120o00-20o0-30oManual Muscle Testing (MMT) pada Ekstremitas InferiorPemeriksaanEkstremitas InferiorDextraSinistraL2 (Fleksi hip)L3 (Ekstensi knee)L4 (Dorsofleksi ankle)L5 (Ekstensi ibu jari kaki)S1 (Plantar fleksi ankle)553
4
4555
5
5PEMERIKSAAN PENUNJANGMRI
Kesan : Degeneratif disc desiases grade 4 pada DIV L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1Gambaran anular tear L3-4 dan l5-S1Moderate stenosis canalis spinalis DIV L1-2 e.c central paracentral protusio disc
E. DIAGNOSIS KERJA :
F. PROBLEM REHABILITASI MEDIKImpairment: Nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki kanan dan kiriDisability : Terdapat keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
LBP e.c Hernia Nucleus PulposusPENATALAKSANAANMedikamentosa : penggunaan obat analgetik untuk mengurangi nyeriRehabilitasi Medik
TERAPIEVALUASIPROGRAMFisioterapi- Nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki- Spame otot bagian punggung
- IR (infra red) pada regio lumbosacral- TENS (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation) pada regio lumbosacral- GE (general excersice) : latihan penguatan otot-otot punggung dan perut
Okupasi Terapi- Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari Latihan PBM Latihan ADLPROGNOSISPROYEKSI KASUSNyeri dibagian punggung bawah yang menjalar hingga ke kai kanan dan kiri, nyeri hilang timbul di saat yang tidak menentuHal yang memperberat nyeri adalah saat pasien berdiri lama dan berjalan hanya mampu s/d 10-20m jika ingin melanjutkan pasien harus istirahatPasien merasakan nyeri sejak 2013 setelah mengangkat barang berat saat bekerja, pasien bekerja sebagai mekanik mesin kapalDari hasil anamnesis diatas dapat menunjukan gejala Low Back Pain yaitu nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah dapat lokal ataupun nyeri radikuler. LBP pada pasien ini bersifat kronik karena nyeri pertama kali dirasakan 2 tahun yang lalu, kemudian nyeri muncul kembali lebih dari 1 bulan dengan rasa nyeri yang hilang timbulLBP pada pasien ini disebabkan oleh Hernia Nucleosus Pulposus yang merupakan keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.Pasien juga mempunyai riwayat mengangkat beban yang berat saat bekerja yang merupakan etiologi dan faktor resiko dan HNP. Fisioterapi diberikan terapi infra merah peningkatan temperatur pada daerah yang mendapat pemanasan vasodilatasi arteri dan kapiler memperlancar aliran darah meningkatkan sirkulasi oksigen mengurangi rasa nyeriAnalgetik mengurangi rasa nyeriGeneral exersice melatih ketahanan ototOkupasi terapi latihan PBM dan ADL meningkatkan kualitas hidup pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hariTENS merangsang saraf kontraksi otot menstimulasi otot dapat melatih otot dan mengurangi spasme otot TERIMAKASIH
ALHAMDULILLAH...
