BAB I PENDAHULUAN Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. 1 Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. 2 Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang. Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani. 1 Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bipedal sehingga walaupun etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) adalah gejala
yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh
penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung
bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur
dan jenis kelamin.1 Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang
paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun,
urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 alasan
perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan
operasi.2
Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan
sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.
Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit
pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari
seluruh kasus nyeri yang ditangani.1
Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari
perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bipedal sehingga walaupun
etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot
sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam
masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan
tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak
tubuh maupun selama pergerakan tubuh.3
Trauma merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang
paling sering ditemukan dan pasien yang mengalami cedera seperti itu harus
menjalani evaluasi yang cermat.4 Dalam mengatasi masalah mengenai penyakit
LBP dalam masyarakat maka diperlukan kerjasama yang baik dari semua unsur
yaitu pasien dan dokter dalam hal ini dikhususkan peranan dari rehabilitasi medik
di dalam upaya mengatasi nyeri yang berdampak langsung terhadap kualitas
hidup, pekerjaan atau aktivitas sehari – hari.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha.5 LBP atau
nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang
disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.6
GAMBARAN ANATOMI
Anatomi tulang belakang :3
A. Kolum vertebra
Kolum vertebra terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri atas :
1. Segmen anterior
Bagian ini terutama berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligament longitudinal
posterior dan ligament longitudinal anterior.
2. Segmen posterior
Bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi
dan diperkuat oleh ligament serta otot.
B. Diskus intervertebra
Diskus intervertebra berfungsi sebagai penyangga beban dan sebagai peredam
kejut. Diskus dibentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-
serat fibroelastik sehingga berbentuk seperti gentong. Tepi atas dan bawah
gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk
rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nucleus pulposus suatu bahan
mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
2
PATOFISIOLOGI
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.7 Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi
pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri
neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.7
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.7
ETIOLOGI
Dalam klinik LBP dibagi dalam 4 kelompok:3
1. LBP oleh faktor mekanik.
a.LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui
batas kemampuan sendi dan otot atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu
terlampau lama.
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)
Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang
membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada
kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan
(TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh
3
tetap terjaga. Di samping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke
arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu
dengan tumit tinggi.
2. LBP oleh faktor organik
a. LBP osteogenik
1) Radang
2) Trauma
Tidak jarang LBP merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra
lumbal. Lebih-lebih fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita
usia lanjut. Jenis fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4-
L58
3) Keganasan
Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau sekunder akibat
metastasis.
4) Kongenital
b. LBP diskogenik
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebralis. Bentuk
dan gangguan yang sering dijumpai ialah :
1) Spondilosis
2) Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
3) Spondilitis ankilosa
c. LBP neurogenik
1) Neoplasma
2) Arakhnoiditis
3) Stenosis kanal
3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik
FAKTOR RESIKO
Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan
4
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat,
menarik beban, membungkuk, serta kehamilan.9
GAMBARAN KLINIK
Low back pain merupakan suatu gejala, bukan suatu penyakit dan
memiliki banyak penyebab.12 Secara umum digambarkan sebagai rasa nyeri
antara batas kosta dan lipatan bokong.12 Pada umumnya para penderita berusia
dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang
lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar,
bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot
pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat
menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak
kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher dapat dipikirkan adanya spondilitis
ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan
menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha,
belakang tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias
yang khas pada penderita HNP.10
DIAGNOSIS KLINIS LOW BACK PAIN
Diagnosis klinis LPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.
Anamnesis7
Dalam anamnesis perlu diketahui:
1. Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain
timbul bertahap.
2. Lama dan frekuensi serangan
LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.
5
Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan
eksaserbasi selama 2-4 minggu.
3. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai
juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak
mempunyai pola penyebaran yang tetap.
4. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita
tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
5. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP
dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-
masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada
tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan
adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode
tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara
mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP,
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
6
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah
nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh
penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.7
Pemeriksaan Fisik7
Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan
oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah
Ekstensi ke belakang (back extension)
Fleksi ke depan (forward flexion)
Lokasi dari HNP
Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons
pasien.
Pemeriksaan Neurologik11
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab
yang lain.
7
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu
saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik
dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu
dapat diketahui.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana
yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas.
4. Tes-tes Provokasi
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf
ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari
pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada
tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi
pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes Kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae
900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi.
Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada
sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi
lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti
ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
8
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam kanalis spinalis.
Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang
berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada
gangguan pada akar-akar saraf tersebut.
Pemeriksaan Penunjang2
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan
penyebab LBP:
1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan cairan cerebrospinal.
2. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat
untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
3. Pemeriksaan Elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan
adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.