7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
1/31
1
I. NYERI ABDOMEN PADA ANAKNyeri abdomen pada bayi dan anak merupakan gejala umum dan sering dijumpai dalam
praktek dokter sehari-hari. Tidak semua nyeri abdomen berpangkal dari lesi yang ada di
dalam abdomen, tetapi mungkin juga berasal dari daerah di luar abdomen (reffered pain).
Hanya 10% dari keluhan nyeri abdomen ini yang membutuhkan tindakan bedah.1
Nyeri abdomen pada anak dikelompokan menjadi 2 kelompok berdasarkan umurnya,
yakni untuk neonatus 24 bulan (< 2 tahun) dan untuk anak > 2 tahun. Keduanya kembali
dibagi menjadi 2 berdasarkan penanganannya, yakni yang memerlukan tindakan bedah dan
yang tidak memerlukan tindakan bedah (non-bedah). Untuk selengkapnya akan dibahas pada
subbab penyebab nyeri abdomen.2
Saat seorang dokter dihadapkan pada anak dengan nyeri perut akut, hal yang harus
dipikirkan adalah apakah rasa sakit menandakan gangguan yang memerlukan perawatan
medis atau memerlukan operasi bedah. Penyakit perut yang memerlukan intervensi bedah
mendesak sering dikenal sebagai nyeri perut akut. Anak-anak dengan gejala nyeri perut akut,
sakit perut khususnya akut akan disertai muntah, mungkin memerlukan perawatan bedah
mendesak, tapi mayoritas tidak memiliki gangguan seperti itu. Memang, sakit perut pada
anak-anak jarang disebabkan oleh penyakit bedah. Namun demikian, karena konsekuensi
mereka jika tidak diobati adalah mortalitas, kondisi bedah juga perlu untuk diperhatikan.
Semua yang peduli dengan perawatan anak, terutama mereka yang tertarik dalam masalah
gastroenterologi pediatri, harus sangat akrab dengan penyebab dan defferential diagnosis dari
sindrom ini.
Bayi dan anak-anak sampai umur 2 tahun belum dapat mengutarakan nyeri yang
dialaminya, dan para ahli berpendapat bahwa menangis secara mendadak atau menjerit yang
disertai muntah dapat dianggap merupakan manifestasi nyeri pada anak.1
II. ANATOMI RONGGA ABDOMENAbdomen atau rongga perut terletak di antara rongga thorax dan rongga pelvis. Untuk
memberikan gambaran tentang lokasi suatu organ ataupun letak dari nyeri perut, maka
abdomen dapat dibagi menjadi sembilan region yang dibatasi oleh empat bidang(dua bidang
horizontal dan dua bidang vertikal).
Kedua bidang horizontal yang dimaksud ialah:
1. Bidang subkostal : melalui tepi kaudal / pinggir bawah dari arkus kostae iga ke-10pada kedua sisi dan korpus vertebrae L3
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
2/31
2
2. Bidang transtrabekular : melalui spina iliaka anterior superior pada kedua sisi dan korpusvertebrae L5
Kedua bidang vertikal yang dimaksud ialah bidang medioklavikular sinistra dan
dekstra. Bidang medioklavikular merupakan garis
yang menghubungkan titik tengah clavicula ke titik
medioinguinal (titik tengah garis penghubung spina
iliaka anterior superior dan simfisis pubis).
Sembilan regio abdomen adalah regio
hipokondrium dekstra, regio epigastrika, regio
hipokondrium sinistra, regio lumbalis dekstra,
region umbilikalis, regio lumbalis sinistra, regio
iliaka dekstra, regio hipogastrika, regio iliaka
sinistra.
Sembilan regio ini mempunyai isi masing-
masing, dapat dilihat pada tabel 1.
III. PATOFISIOLOGI NYERI PERUTNyeri perut merupakan gejala dari berbagai penyakit gastrointestinal yang bisa bersifat
akut maupun kronik. Nyeri perut biasanya timbul akibat kerusakan jaringan, namun nyeri
perut juga bisa bersifat fungsional (tidak disebabkan oleh suatu penyakit organik). Nyeri
perut yang fungsional akan disertai oleh pertumbuhan yang normal, serta pemeriksaan fisik
yang normal pula. Nyeri perut bisa bersifat menyeluruh atau terlokalisasi pada kuadran
tertentu dari abdomen. Nyeri bisa dirasakan sebagai perasaan tidak enak yang tajam, tumpul,
maupun kolik (hilang-timbul).
Nyeri pada abdomen bisa berupa nyeri somatik, nyeri viseral, maupun nyeri alih
(referred pain).
Nyeri somatikMerupakan nyeri yang timbul akibat rangsangan/stimulus pada peritoneum parietal.
Nyeri somatik bersifat tajam, konstan/kontinu, dan mempunyai lokasi yang jelas dan
gampang untuk ditentukan. Sensasi nyeri sesuai dengan dermatome T6-L1 pada kulit, dekat
dengan sumber penyebab nyeri.
Gambar 1. Regio abdomen
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
3/31
3
Regio hipokondrium dekstra Regio epigastrika Regio hipokondrium sinistra
Pleura kananLobus bawah paru-paru kananDiafragma kananLobus kanan hatiKandung empeduFleksura koli dekstraPilorusBulbus duodenumAnak ginjal kananKutub atas ginjal kanan
Lobus kiri hatiKorpus gasterAntrum pilorikumKorpus pankreasHiatus esofagusOstium kardiakumAorta
Pleura kiriLobus bawah paru-paru kiriDiafragma kiriFundus gasterFleksura koli sinistraLimpaKauda pankreasAnak ginjal kiriKutub atas ginjal kiri
Regio lumbalis dekstra Regio umbilikalis Regio lumbalis sinistra
Kolon asendensDuodenum pars desendensKutub bawah ginjal kanan dan
ureter
Omentum mayusKolon transversumDoudenum pars asendensJejunumKaput dan korpuspankreas
Bifurkartio aortae
Kolon desendensKutub bawah ginjal kiri dan
ureter
Regio iliaka dekstra Regio hipogastrika Regio iliaka sinistra
Kanalis inguinalis dekstraCaecumIleum terminalisApendiksOvarium kananAdneksa kananUreter kananArteria iliaka kanan
Omentum mayusIleumFleksura rektosigmoidUterusKandung kemihKanalis inguinalis sinistra
Usus halusKolon sigmoidOvarium kiriAdneksa kiriUreter kiriArteria iliaka kiri
Tabel 1. Organ-organ yang terdapat pada masing-masing regio abdomen.
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
4/31
4
Nyeri viseralMerupakan nyeri yang timbul akibat suatu stimulus pada organ-organ viseral yang berada di
dalam rongga abdomen. Sifat nyeri adalah tumpul dan sulit ditentukan lokasinya, namun
biasa dirasakan di garis tengah abdomen sesuai dengan asal embriologis dari organ yang
terlibat, yaitu:
Epigastrium untuk organ-organ yang berasal dari foregut (hepar, pankreas, gaster,duodenum)
Umbilikus untuk organ-organ yang berasal dari midgut (jejunum, ileum, apendiks,sekum, kolon asendens, 1/3 proksimal kolon transversum)
Hipogastrium untuk organ-organ yang berasal dari hindgut (2/3 distal kolon, kolondesendens, kolon sigmoid, rektum, traktus urinarius, dan organ-organ rongga pelvis)
Nyeri viseral bersifat difus dan sulit untuk ditentukan karena reseptor nyeri pada organ-
organ rongga abdomen hanya sedikit dan multisegmen. Nyeri yang kolik merupakan nyeri
viseral yang disebabkan oleh spasme otot polos organ yang berongga.
Nyeri alih (referr ed pain)Merupakan nyeri viseral yang dirasakan jauh
dari tempat organ yang merupakan penyebab nyeri.
Nyeri alih mempunyai lokasi yang jelas, biasa
dirasakan pada kulit atau jaringan yang mempunyai
persarafan aferen sama seperti organ penyebab
nyeri. Nyeri alih timbul bila intensitas nyeri viseral
terus bertambah. Misalnya, pada kolesistitis akut,
nyeri dirasakan di sekitar epigastrium dan beralih ke
punggung di tengah kedua os.scapulae.
Pada umumnya, nyeri perut bisa disebabkan oleh tiga hal, yaitu:
Distensi organ
Secara umum, organ-organ di dalam rongga abdomen tidak sensitif terhadap
rangsang/stimulus mekanis (rabaan, pemotongan, sayantan, penjahitan), rangsang
thermal, dan rangsang elektrik. Rangsang ini tidak menimbulkan nyeri abdomen.
Namun, organ-organ di dalam rongga abdomen sangat sensitif terhadap regangan
(tension) dan tarikan (stretching) yang terjadi bila suatu organ berada dalam keadaan
Gambar 2. Area reffered pain dari rangsang organviseral
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
5/31
5
distensi. Kedua rangsang ini akan mengaktifkan reseptor nyeri yang terdapat pada
organ padat dan juga organ berongga, sehingga timbul rasa nyeri. Distensi organ secara
tiba-tiba dapat menyebabkan nyeri abdomen yang hebat, sedangkan distensi organ yang
terjadi perlahan menyebabkan sedikit nyeri.
Proses radang (inflammation)
Proses radang di dalam rongga abdomen dapat menurunkan pain threshold pada
seorang individu, sehingga individu tersebut lebih peka terhadap rangsang yang dapat
menimbulkan nyeri. Selain itu, saat terjadi inflamasi, dilepaskan mediator inflamasi
seperti histamin, bradikinin, dan serotonin yang mengaktifkan reseptor nyeri sehingga
timbul nyeri perut.
Iskemia
Iskemia dapat menimbulkan nyeri yang sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut.
Nyeri iskemik merupakan tanda bahwa suatu jaringan terancam nekrosis. Iskemia
terjadi karena adanya gangguan pada aliran darah, bisa karena obstruksi pada pembuluh
darah (misalnya pada mesenteric vessel thrombosis terjadi penyumbatan aliran darah di
mesenterium akibat adanya trombus). Akibat gangguan pada aliran darah, terjadi
penumpukan metabolit jaringan di sekitar reseptor nyeri sehingga timbul nyeri perut.
Ketiga stimulus yang telah disebutkan akan mengaktifkan reseptor nyeri yang terdapat
pada organ-organ visera. Reseptor nyeri, yang disebut nociceptor, berupa ujung-ujung saraf
sensoris yang bebas. Nociceptor mempunyai kemampuan untuk mengenal berbagai macam
stimulus (stimulus akan menimbulkan eksitasi dari nociceptor sehingga timbul suatu
potensial aksi). Potensial aksi akan diteruskan oleh akson ke medulla spinalis. Terdapat dua
serabut saraf afferen yang dapat menghantarkan rangsang nyeri yaitu:
1. Serabut saraf A (delta): Saraf ini berhubungan dengan nociceptor yang dapatmengenal rangsang mekanik dan rangsang termal. Selain itu, serabut saraf A mempunyai
akson yang diliputi oleh myelin sehingga bertanggung jawab menimbulkan rasa nyeri yang
cepat sebagai reaksi terhadap rangsang (fast pain). Rasa nyeri yang berhubungan dengan
serabut saraf A bersifat tajam dan mempunyai lokasi yang jelas. Serabut saraf A banyak
ditemukan di kulit dan otot.
2. Serabut saraf C: Beda dengan serabut saraf A, serabut saraf C mempunyai aksontanpa myelin sehingga penghantaran rangsang nyeri melalui serabut saraf C lebih lambat.
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
6/31
6
Akibatnya, rasa nyeri yang ditimbulkan bersifat difus (slow pain), tumpul, dan sulit untuk
ditentukan lokasinya. Serabut saraf C ditemukan di visera, peritoneum, dan juga otot.
Kedua serabut saraf afferen ini mempunyai badan sel yang terletak di ganglion dorsalis
(lateral dari medulla spinalis). Mereka disebut juga sebagiprimary-order neurons.
Akson dariprimary-order neurons akan masuk ke cornu posterior dari medulla spinalis
dan bersinaps dengan second-order neurons di substansia grisea (substansia grisea dari
medulla spinalis dibagi menjadi 10 bagian yang disebut lamina). Sebagian besar serabut saraf
afferen yang menghantarkan rangsang nyeri bersinaps di lamina II yang disebut sebagai
substansia gelatinosa.
Terdapat tiga kelassecond-order neurons yang terdapat di cornu posterior:
1.Projection cell s : meneruskan rangsang nyeri ke otak2.Excitatory in terneurons: meneruskan rangsang nyeri ke projection cells,
interneurons lain, atau sel-sel motorik untuk
mencetuskan gerak refleks
3. I nhibitory interneurons : menghambat hantaran rangsan nyeri sehingga tidaktimbul persepsi nyeri
Sinaps antara first-order neurons dan second-order neurons berfungsi sebagai suatugerbang nyeri/ pain gate yang meregulasi transmisi dari impuls nyeri. Bila gerbang
nyeri tersebut terbuka maka impuls nyeri akan diteruskan oleh akson dari second-order
neurons ke otak. Akson dari second-order neurons melewati garis tengah dari medulla
spinalis ke atas (yaitu ke otak) melalui
jaras/tracts/funiculi yang terdapat di
substansia alba dari medulla spinalis.
Sebagian besar impuls nyeri diteruskan
ke talamus melalui traktus
spinothalamicus lateral yang disebut
juga anterolateral funiculus (traktus
neospinothalamicus untuk serabut saraf
A dan traktus paleospinothalamicus
untuk serabut saraf C). Talamus ventral
posterior lateral dan medial membantu
lokalisasi dari nyeri serta mengintegrasiGambar 3. Jaras nyeri abdomen
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
7/31
7
nyeri untuk menimbulkan respon neuroendokrin. Sebagian impuls nyeri yang lain diteruskan
ke batang otak dan mesensefalon (midbrain).
Di talamus, batang otak, dan mesensefalon, second-order neurons bersinaps dengan
third-order neurons yang meneruskan rangsang nyeri ke bagian sistem saraf pusat yang
berfungsi dalam pengelolaan serta interpretasi dari nyeri yaitu:
1. Gyrus postsentralis di lobus parietal korteks serebri berhubungan dengan aspekkognitif dari nyeri (apa yang seseorang pikirkan tentang nyeri)
2. Lobus frontalis korteks serebri berhubungan dengan ekspresi seseorang terhadap nyeri3. Sistem limbik berhubungan dengan respons emosional seseorang terhadap nyeri
Di korteks serebri dan sistem limbik, rangsang nyeri diolah dan menimbulkan rasa
nyeri yang berbeda-beda pada setiap individu. Bayi dan anak-anak juga bisa mengalami nyeri
(termasuk nyeri perut) karena sistem untuk menghantarkan
rangsang nyeri sudah berfungsi sejak 20-24 minggu sejak
di dalam kandungan. Bayi yang tidak bisa mengutarakan
perasaan nyerinya secara verbal seperti orang dewasa akan
menunjukan ekspresi nyeri yang ia rasakan melalui:
1.
Ekspresi wajah yang kesakitan2. Menangis3. Banyak pergerakan tubuh4. Kegelisahan dan sulit untuk ditenangkanSelain itu, nyeri juga menimbulkan respons fisiologik pada anak yaitu meningkatkan
nadi, tekanan darah, dan laju respirasi.3,4
IV. ETIOLOGI NYERI PERUT PADA ANAKChamberlain and Reece (1978) membagi dua kelompok umur dengan segala
kemungkinan yang dapat menjadi penyebab sakit perut (Tabel 2); sedangkan Walker-Smith
dkk (1983) membagi menurut kelainan yang membutuhkan tindakan bedah dan yang tidak,
berdasarkan kelompok umur (Tabel 3,4).2
Gambar 4. Mimik kesakitan bayi
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
8/31
8
Abdomen Extra abdomen
Bayi/ anak di bawah
usia 2 tahun
Infeksi intestinal oleh Salmonella, Shigella,
Camphylobacyter, dll.
a. Pneumoniab. Infeksi traktus urinarius
Anak di atas usia 2
tahun
a. Intestinal Infeksi: Salmonella, Campylobacter,
Yersinia enterocolitica
Keracunan makanan : toksinStaphylococcus, dll.
Penyakit Crohn Kolitis ulserativa Colitis amoeba Purpura Henoch Schonlein (purpura
anafilaktoid)
Faecal impaction Sickle cell anaemi Adenitis mesentrika Ileus meconium
b. Hati dan percabangan bilier (biliary tree) Hepatitis A dan B Kolelitiasis
c. PankreasPankreatitis akut: infeksi, trauma, akibat lesi
bilier, idiopatik
a. Pneumonia
b. Limfadenitis inguinal
c. Osteomielitis (vertebra,pelvis)
d. Hematoma otot abdomen
e. Herpes zosterf. Kompresi saraf spinal
Bayi
Sakit perut biasanya berasal dari
obstruksi
Anak yang lebih besar
Sakit perut berasal dari infeksi
Kolik
Konstipasi
Volvulus
Intususepsi/invaginasi
Hernia Strangulasi
Stenosis Pilorik
Perforasi GIT
Apendisitis
Acute hydrops of gallbladder
Gastroenteritis
Apendisitis
Limfadenitis
mesentrika
Divertikulum Meckeli
Ileitis regional
Kolitis ulserativa
Diabetik asidosis
Torsion of spermatic
cord
Abdominal epilepsi
Mononuckleosis
Porphiria
Koleistitis
Kolelitiasis
Pankreatitis
Tabel 2. Kemungkinan yang dapat menjadi penyebab sakit perut menurut kelompok umur(Chamberlain and Reece, 1978)
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
9/31
9
Tabel 3. Penyebab utama nyeri perut akut menurut umur yang memerlukan tindakan bedah
(Walker-Smith dkk., 1983)
Anak di atas usia 2
tahun
d. Renal Infeksi traktus urinarius Batu Nefritis
e. Metabolik Porfiria Hiperlipidemia Ketoasidosis diabetic Familial Mediterranean fever
f. Ginekologis : Salpingitis
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
10/31
10
Abdomen Extra abdomen
Bayi/anak
dibawah usia 2 tahun
a. Perforasi tukak lambung
b. Obstruksi usus Intususepsi Volvulus dan malrotasi
c. Apendisitis
d. Enterokolitis Nekrotikan (NEC)
Hernia inguinalis dengan
strangulasi dan inkarserasi
Anak diatas usia 2
tahun
a. ObstruksiObstruksi usus akibat pelekatan usus atau
volvulus dan malrotasi, perforasi akibat
obstruksi usus
b. Peradangan Apendisitis Peritonitis primer Peritonitis akibat perforasi
divertikulum Meckell
Divertikulitis Meckell Kolesistitis dgn/tanpa batu empedu Toxic megacolon (akibat
peradangan usus kronik) dengan
perforasi
c. Trauma Rupture limpa / organ visera lain Hematoma
d. PerdarahanPerdarahan ke dalam krista ovarium
e. Di daerah tropisPerforasi yg berhubungan dgn askariasis,
strongiloidiasis, jejunitis nekrotikan di New
Guinea, dan perforasi abses amoeba.
a.Torsi testis
b.Hernia inguinal denganstrangulasi dan inkarserasi
Tabel 4. Penyebab non-bedah nyeri perut akut (Walker-Smith dkk., 1983)
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
11/31
11
Sakit perut di Indonesia belum banyak di teliti, Halimun dan Thayeb pada hasil
pengamatannya menyusun diagnosis kemungkinan yang perlu dipikirkan sesuai dengan umur
penderita. Neonatus3 bulan:
a. alergi susub. hipertrofi pylorusc. torsio testisd. obstipasi/ dgn fissure anie. malrotasi usus
V. KASUSSeorang bayi laki-laki berusia 2 bulan dibawa ke Poliklinik Anak dengan keluhan
gelisah dan menjerit setiap sekali setelah diberi susu formula. Sebelumnya sejak bayi lahir
diberi air susu ibu, tetapi sejak 3 hari sebelum dibawa ke RS, air susu ibu diganti dengan susu
formula karena ibu demam dan batuk pilek. Karena bayi tetap gelisah setelah diberi minum,
maka si ibu menganganggap bayi masih lapar, tetapi bayi justru tambah gelisah dan disertai
muntah dan diare berlendir. Pada pemeriksaan, bayi compos mentis, suhu 37C, nadi
100x/menit, respirasi 28x/menit, turgor kulit baik, dan ubun-ubun besar sedikit cekung.
Interpretasi Hasil
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Kesadaran Compos mentis Kesadaran baik
Suhu 37C 36,5-37C Normal
Nadi 100x/menit 100-250x/menit Normal
Respirasi 28x/menit 30-60x/menit Sedikit di bawah nilai normal
Turgor kulit Baik Baik Belum mengalami dehidrasi
Ubun-ubun besar Sedikit cekungSedikit cekung
atau rataNormal
Identitas Pasien
Nama : -
Usia : 2 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : -
Tabel 5. Interpretasi kasus
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
12/31
12
VI. ANALISA KASUSDari kasus di atas, didapatkan bahwa bayi mengalami masalah yaitu gelisah dan
menjerit setelah meminum susu formula. Kemudian, menurut keterangan sang ibu, gejala
diare berlendir dan muntah timbul setelah ibunya tetap memberikan susu formula karena
mengira bayi tetap gelisah karena lapar. Berdasarkan keterangan dan gejala, kami
memasukkan kepada penyebab nyeri perut non bedah, yaitu lactose intolerance dan cows
milk protein allergy (alergi susu sapi). Namun untuk lebih mengarah kepada diagnosa kasus
di atas, perlu anamnesis lebih lanjut.
Anamnesis
Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain :
1. Jenis susu formula apa yang di berikan pada bayi? Apakah susu yang tinggi laktosaatau tinggi protein? (untuk menyingkirkan salah satu diagnose antara laktosa
intolerance atau alergi susu sapi)
2. Apakah ada riwayat keluarga yang alergi? (untuk mengetahui apakah ada riwayatalergi pada bayi)
3. Apakah gejala pernah timbul saat bayi mengonsumsi ASI? (untuk mengetahui apakahbayi alergi terhadap ASI)
4.
Sejak kapan bayi menderita diare dan muntah? Berapa frekuensi diare dan muntahbayi sebelum di bawa ke klinik? (untuk mengetahui keparahan dehidrasi bayi)
5. Muntahnya seperti apa? Apa yang di muntahkan bayi? (untuk menyingkirkandiagnose lain seperti hematemesis maupun necrotizing enterocolitis )
6. Apakah diare di sertai darah? (untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi dari bakterienteroinvasif)
Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang
Setelah melakukan anamnesa, tindakan yang kemudian kita lakukan pemeriksaan fisik.
Dari kasus, pemeriksaan fisik yang didapatkan adalah kesadaran umum bayi compos mentis,
suhu 37oC, nadi 100x/menit, respirasi 28x/menit, turgor kulit baik, ubun-ubun besar sedikit
cekung dengan interpretasi seperti yang telah disebutkan pada subbab sebelumnya. Adapun
pemeriksaan tambahan lain yang perlu kita lakukan adalah pada inspeksi dilihat apakah ada
ruam di sekitar kulit bayi yang menandakan bahwa bayi alergi susu sapi, apakah ada distensi ,
pemeriksaan mata anemis atau ikterik, dengan tujuan untuk melihat apakah ada perdarahan
dari organ pencernaan bayi. Setelah itu diperiksa palpasi, apakah ada massa di abdomen,
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
13/31
13
perkusi untuk mengetahui adanya cairan dan udara di sekitar abdomen, dan auskultasi untuk
memeriksa bising usus.
Setelah itu, kita perlu untuk memeriksa laboratorium dan juga pemeriksaan penunjang
untuk menegakkan diagnosa kerja.
- Pemeriksaan darah : untuk mengetahui apakah terjadi eosinofilia dan igE yang meninggi
yang merupakan tanda bahwa bayi mengalami alergi,
- Pemeriksaan urin : apakah ada laktosa di dalam urin
- Pemeriksaan tinja : diperiksa pH dan tes reduksi tinja, untuk melihat adanya lactose
intolerance, pada lactose intolerance pH menurun dan tes reduksi
tinja positif.
Sedangkan pemeriksaan penunjang yang bisa kita lakukan yaitu dengan tes provokatif,
yaitu pemberian susu formula dihentikan, setelah gejala berhenti susu diberikan lagi, setelah
itu dipantau apakah gejala-gejala kembali timbul setelah diberi susu formula. Tindakan ini
diulang untuk mendapat kepastian maksimal sebanyak 2 kali. Untuk memastikan adanya
alergi terhadap suatu zat, dapat dilakukan prick skin test. Pemeriksaan lain yang dapat
dilakukan yaitu USG untuk melihat adanya kelainan di dalam rongga abdomen.
Diagnosa kasus
Diagnosa untuk kasus ini sebenarnya masih membutuhkan data-data yang lengkap,
namun hipotesis kelompok kami mengarah kepada lactose intolerance dan cows milk protein
allergy.
Penatalaksanaan
Diketahui hasil pemeriksaan fisik pada kasus, kesadaran umum bayi yang compos
mentis dengan suhu 37oC, nadi 100x/menit, respirasi 28x/menit, turgor kulit baik, ubun-ubun
besar sedikit cekung, berdasarkan skor Maurice King, kami menyimpulkan bahwa bayi
menderita dehidrasi ringan. Tindakan pertama kali yang dilakukan adalah menghentikan
konsumsi susu formula, kamudian kita atasi dehidrasinya. Penatalaksanaan dehidrasi ringan
dapat langsung di lakukan yaitu dengan memberikan cairan oralit secara ad libitum, sampai
bayi dehidrasinya teratasi. Obat-obatan antidiare yang bekerja sebagai anti motilitas, anti
muntah dan adsorben tidak diberikan karena tidak memberikan efek yang nyata untuk diare
akut dan malah memberikan efek yang berbahaya. Kemudian setelah didapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium, kita memberikan terapi kausatif berdasarkan penyebab apakah
terjadi lactose intolerance atau alergi susu sapi.
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
14/31
14
VII. LACTOSE I NTOLERANCEDefinisi lactose intolerance
Lactose intolerance merupakan salah satu gangguan absorbsi (malabsorbsi)
karbohidrat. Karbohidrat dapat dibagi dalam monosakarida (glukosa, galaktosa, dan
fruktosa), disakari (laktosa atau gula susu, sukrosa atau gula pasir, dan maltosa) serta
polisakarida (glikogen, amilum, tepung). Di dalam klinis polisakarida tidak penting, karena
sebelum masuk ke dalam usus harus sudah dipecah terlebih dahulu menjadi disakarida oleh
amilase dari ludah dan pankreas. Laktosa merupakan karbohidrat utama pada susu (50 mg/l).
Etiologi dan Patogenesis lactose intolerance
Enzim laktase yang berfungsi memecah gula susu (laktosa) yang terdapat di mukosa
usus bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh
yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa yang
terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan akan dipecah oleh
bakteri didalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi dapat menimbulkan gas yang
menyebabkan perut kembung dan rasa sakit di perut. Sedangkan sebagian laktosa yang tidak
dicerna akan tetap berada dalam saluran cerna dan tidak terjadi penyerapan air dari feses
sehingga penderita akan mengalami diare.
5
Lactose intolerance menurut penyebabnya digolongkan menjadi 3, yaitu :
Primary lactose in toleranceEnzim sukrase dan maltase mulai dibentuk pada trimester pertama kehamilan dan
mencapai maksimum pada kehamilan 28-32 minggu, sedangkan laktase baru terbentuk pada
akhir masa gestasi dan baru mencapai maksimum pada saat aterm atau setelah bayi lahir.
Dengan demikian dapat dimengerti pada neonatus kurang bulan kadar laktase rendah sekali
sehingga dapat menyebabkan intoleransi laktosa sementara.6 Produksi laktase akan menurun
seiring bervariasinya makanan yang kita makan. Penurunan ini secara bertahap dapat
mengakibatkan gejala intoleransi laktosa.
Secondary lactose intoleranceKelainan laktosa sekunder bisa terjadi pada seseorang dengan usus kecil sehat selama
episode penyakit akut. Hal ini terjadi karena kerusakan mukosa atau dari obat. Beberapa
penyebab kekurangan laktase sekunder adalah sebagai berikut:
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
15/31
15
- Infektif enteritis - Coeliac Disease- Giardiasis - Crohn Disease- Ascariasis - Whipple Syndrom- CMPA - Malnutrisi protein-kalori- Kwashiorkor - Bedah neonatal Congenitallactose intolerance
Hal ini dapat terjadi apabila bayi terlahir dengan intoleransi laktosa dikarenakan pola
pewarisan sifat resesif autosomal yang mengakibatkan tidak adanya aktivitas laktase Bayi
dengan intoleransi laktosa bawaan tidak toleran laktosa dalam ASI ibu mereka dan diare
sejak lahir. Oleh karena itu harus diberikan susu formula bebas laktosa.6
Gejala Klinis lactose intolerance
Gejala sakit perut, diare, mual, dan perut kembung (flatulance) merupakan gambaran
umum yang terlihat pada penderita lactose intolerance. Namun, gejala ini dapat disebabkan
oleh kondisi beberapa gastrointestinal atau penyakit lainnya, sehingga kehadiran gejala ini
tidak terlalu baik untuk memprediksi apakah seseorang memiliki kekurangan laktase atau
intoleran terhadap laktosa.
Diagnosis lactose intolerance
Secondary intolerance of disaccharides harus dicurigai setiap kali diare berkembang
mengikuti perubahan atau peningkatan kekuatan kandungan karbohidrat dari makan bayi,
atau dalam hubungan dengan salah satu gangguan yang menyebabkan secondary lactose
intolerance yang sudah disebutkan di atas, terutama dalam kasus diare berair.
Diagnosis berdasarkan temuan zat dalam tinja berair atau uji hidrogen laktosa abnormal
napas diikuti dengan konfirmasi klinis pada diet bebas laktosa.2
Elimination diet.Merupakan diagnosa dengan cara menghentikan konsumsi makanan yang mengandung
laktosa untuk melihat perbaikan gejala. Jika gejala muncul kembali ketika makanan yang
mengandung laktosa diberikan lagi, hampir bisa dipastikan penyebabnya adalah intoleransi
terhadap laktosa
Breathtest.Hydrogen breath test adalah tes yang paling nyaman dan dapat diandalkan untuk
defisiensi laktase dan intoleransi laktosa. UntukBreath Test, laktosa murni, biasanya 25 gram
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
16/31
16
(setara dengan 16 oz susu), diberikan pada orang tidak toleransi terhadap laktosa setelah
puasa semalaman, laktosa yang tidak dicerna dan diserap di usus kecil mencapai kolon di
mana bakteri memecah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa dan menghasilkan gas
hidrogen (dan atau metana) . Sejumlah kecil hidrogen dan metana diserap dari usus ke dalam
darah dan kemudian perjalanan ke paru-paru di mana mereka akan dikeluarkan melalui nafas.
Sampel nafas setiap menit 10 atau 15 selama 3-5 jam setelah konsumsi laktosa, dan sampel
dianalisis kandungan hidrogen dan metana-nya. Jika hidrogen dan atau metana ditemukan
dalam napas, itu berarti bahwa usus kecil orang itu tidak mampu mencerna dan menyerap
laktosa. Jumlah hidrogen atau metana dikeluarkan dalam napas secara kasar sebanding
dengan tingkat defisiensi laktase, namun tidak sebanding dengan keparahan gejala. Dengan
kata lain, orang yang memproduksi hidrogen sedikit atau metana mungkin memiliki gejala
yang lebih parah daripada orang yang menghasilkan hidrogen atau metana dalam jumlah
yang lebih besar.
Uji nafas memiliki beberapa kelemahan, yang pertama pemeriksaan membutuhkan
waktu yang lama , uji napas dapat palsu abnormal bila ada penyebaran bakteri dari usus ke
dalam usus kecil, kondisi yang disebut pertumbuhan bakteri yang berlebihan dari usus kecil.
Ketika pertumbuhan berlebih terjadi, bakteri yang telah pindah ke dalam usus kecil sampai ke
laktosa dalam usus sebelum ada cukup waktu untuk laktosa untuk dicerna dan diserap secara
normal, dan bakteri ini menghasilkan hidrogen dan atau metana. Hal ini dapat menyebabkan
salah diagnosis.
Stool Acid Test.Stool acid test (uji keasaman feses) adalah tes untuk defisiensi laktase pada bayi dan
anak-anak . Untuk tes keasaman tinja, bayi atau anak diberi sedikit laktosa secara oral.
Beberapa sampel tinja berturut-turut kemudian diambil dan diuji tingkat keasamannya. Jika
penderita kekurangan laktase, laktosa yang tidak diserap masuk usus besar dan dipecah
menjadi glukosa dan galaktosa. Beberapa glukosa dan galaktosa dipecah oleh bakteri menjadi
asam, misalnya, asam laktat. Asam laktat mengubah PH tinja menjadi asam. Keunggulan tes
nafas telah menyebabkan modifikasi dalam peralatan untuk mengumpulkan sampel napas
yang membuatnya lebih mudah untuk melakukan pengujian napas pada anak-anak dan
bahkan bayi, sehinggastool acid testsudah tidak digunakan lagi.7
Biopsi ususTes yang paling langsung untuk defisiensi laktase adalah biopsi dari lapisan usus
dengan pengukuran kadar laktase dalam lapisan. Biopsi ini dapat diperoleh dengan endoskopi
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
17/31
17
atau dengan kapsul khusus yang dilewatkan melalui mulut atau hidung dan ke dalam usus
kecil kemudian diperiksa gambaran histopatologinya. Analisis tingkat laktase dalam biopsi
memerlukan prosedur khusus yang tidak sering tersedia, dan sebagai akibatnya, tingkat
laktase tidak sering diukur kecuali untuk tujuan penelitian. Pemeriksaan histopatologi akan
membantu menentukan apakah lactose intolerance yang diderita merupakan lactose
intoleranceprimer atau lactose intolerance sekunder.
Pada lactose intolerance yang primer, defisiensi enzim laktase terjadi karena produksi
enzim laktase yang menurun secara fisiologis. Enzim laktase diproduksi dalam kadar yang
rendah pada masa fetus, meningkat hingga mencapai puncak pada sekitar umur 3 tahun, dan
menurun secara perlahan seiring dengan bertambahnya umur. Pada pemeriksaan histopatologi
akan terdapat kadar disakaridase yang rendah, namun menunjukan gambaran histopatologi
usus halus yang normal.
Pada lactose intolerance yang sekunder, defisiensi enzim laktase terjadi setelah
kerusakan pada mukosa usus (misalnya karena infeksi rotavirus atau celiac disease), di mana
mukosa usus yang rusak tidak dapat
memproduksi disakaridase. Maka dari
itu, lactose intolerance yang sekunder
bersifat transien / sementara di mana ia
akan membaik seiring dengan
penyembuhan mukosa usus.
Pemeriksaan histopatologi akan
menunjukan gambaran atrofi dari villi-
villi usus. Atrofi pada villi usus bisa
bersifat parsial maupun total.7
Penatalaksanaan lactose intolerance
Tata laksana utama dari lactose intolerance adalah diet dengan kebutuhan sementara
diet bebas laktosa.2 Hal-hal yang dapat dilakukan sebagai berikut :
1. Mengkonsumsi produk susu fermentasi seperti keju matang (mature atau ripenedcheeses), mentega atau yoghurt, karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih
baik dibanding susu.
Gambar 5. a. villi usus normal; b. Villi atrofi akibat celiac disease
a b
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
18/31
18
2. Minum susu yang mengandung banyak lemak susu, karena lemak dapat memperlambattransportasi susu dalam saluran perncernaan sehingga dapat menyediakan waktu yang
cukup untuk enzim laktase memecah gula susu.
3. Hindari mengkonsumi susu rendah atau bebas lemak oleh karena susu lebih cepatditransportasi dalam usus besar dan cenderung menimbulkan gejala pada penderita
intoleransi laktosa. Di samping itu, beberapa produk susu rendah lemak juga
mengandung serbuk susu skim yang mengandung laktosa dalam dosis tinggi.
4. Mengkonsumsi susu dengan laktosa yang telah diuraikan (susu bebas laktosa).5. Minum susu dalam jumlah yang tidak terlalu banyak. Banyak penderita intoleransi
laktosa dapat meminum 240 ml susu per hari, tetapi perlu untuk mengamati/ seberapa
besar tingkatan toleransi tubuh sendiri terhadap laktosa. Banyak penderita toleran
terhadap sejumlah laktosa yang terdapat dalam setengah cangkir susu full cream, tiga
perempat cangkir es krim, tiga perempat cangkir yoghurt, tiga perempat cangkir keju
mentah(unripened cheeses).
6. Konsumsi produk susu yang diolah dengan proses pemanasan (seperti susu bubuk),karena pada pemanasan, laktosa akan dipecah menjadi glukosa dan galaktosa, sehingga
produk seperti ini akan ditoleransi lebih baik.
7. Orang tua dan pengasuh anak dengan intoleransi laktosa harus mengikuti rencana giziyang direkomendasikan oleh dokter anak atau ahli gizi.
8. Susu dan produk susu merupakan sumber utama kalsium dan nutrisi lainnya. Kalsiumsangat penting untuk pertumbuhan dan perbaikan tulang di segala usia. Kekurangan
asupan kalsium pada anak-anak dan orang dewasa dapat menyebabkan tulang rapuh
yang dapat dengan mudah fraktur di kemudian
hari, suatu kondisi yang disebut osteoporosis.
Asupan kalsium sesuai umur dapat dilihat pada
tabel 6.7
UmurKalsium per hari
(mg)
06 bulan 210
712 bulan 270
13 tahun 500
48 tahun 800
918 tahun 1300
1950 tahun 1000
5170+ tahun 1200
Tabel 6. Jumlah konsumsi kalsium per hari
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
19/31
19
VIII. COWS MILK PROTEIN ALLERGYSumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI). Setelah melalui
masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai
diberikan susu formula sebagai pengganti air susu ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari
susu sapi, karena susunan nutriennya dianggap memadai dan harganya terjangkau.
Susu sapi dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak-anak yang paling
sering dan paling awal dijumpai dalam kehidupan. Alergi susu sapi merupakan suatu
penyakit berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat dari susu sapi atau
makanan yang mengandung susu sapi
Alergi terhadap protein susu sapi / Cows milk protein allergy (CMPA) terjadi pada
2-6% dari anak-anak, dengan prevalensi tertinggi pada usia tahun pertama. Sekitar 50% anak
telah ditunjukkan sembuh dari CMPA pada usia tahun pertama, atau 80-90% dalam tahun
kelimanya. Alergi pada susu sapi 85% akan menghilang atau menjadi toleran sebelum usia 3
tahun. Penanganan alergi terhadap susu sapi adalah menghindari susu sapi dan makanan yang
mengandung susu sapi, dengan memberikan susu kedelai sampai terjadi toleransi terhadap
susu sapi. Perbedaan kontras antara penyakit alergi terhadap susu sapi dan makanan lain pada
bayi adalah bahwa dapat terjadi toleransi secara spontan pada anak usia dini
Alergi protein susu sapi dapat berkembang pada anak-anak yang diberi ASI ataupada anak-anak yang diberi susu formula. Namun, anak-anak yang diberi ASI biasanya
memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk menjadi alergi terhadap makanan lainnya.
Biasanya, anak yang diberi ASI dapat mengalami alergi terhadap susu sapi jika bayi tersebut
bereaksi terhadap kadar protein susu sapi yang sedikit yang didapat dari diet ibu saat
menyusui. Pada kasus lainnya, bayi-bayi tertentu dapat tersensitisasi terhadap protein susu
sapi pada ASI ibunya, namun tidak mengalami reaksi alergi sampai mereka diberikan secara
langsung susu sapi.
Definisicows milk allergy
Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan
sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme
sistem imun. Mekanisme reaksi terhadap susu yang dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas
tipe I dan hipersensitivitas terhadap makanan yang dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas
tipe III dan IV. Alergi terhadap protein susu sapi atau alergi terhadap susu formula yang
mengadung protein susu sapi merupakan keadaan dimana seseorang memiliki sistem reaksi
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
20/31
20
kekebalan tubuh yang abnormal terhadap protein yang terdapat pada susu sapi. Sistem
kekebalan tubuh bayi akan melawan protein yang terdapat pada susu sapi sehingga gejala-
gejala reaksi alergipun akan muncul.
Patofisiologi dan Manifestasi Klinis cows milk allergy
Protein susu sapi adalah salah satu dari alergen utama yang terlibat dalam kedua
jenis alergi dan diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen yang tepat. Susu sapi
mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Dalam dadih, dapat diidentifikasi 4 kasein (yaitu,
S1, S2, S3, S4) yang jumlahnya sekitar 80% dari protein susu. 20% protein sisanya, pada
dasarnya adalah protein glubular (misalnya, laktoalbumin, lactoglobulin, bovine serum
albumin), yang terkandung dalam air dadih. Kasein sering dianggap kurang imunogenik
karena strukturnya yang fleksibel, tidak padat. Secara historis, lactoglobulin merupakan
alergen utama dalam intoleransi protein susu sapi. Namun, polisensitisasi beberapa protein
terjadi pada sekitar 75% dari pasien dengan alergi terhadap protein susu sapi.4
Komponen ProteinBerat
Molekul (kD)
Persentase
protein totalAlerginitias
Stabilitas
pada 100oC
- lactoglobulin 18.3 10 +++ ++
Casein 20-30 82 ++ +++
lactalbumin 14.2 4 ++ +
Serum albumin 67 1 + +
Immunoglobulins 160 2 + -
Anak-anak adalah kelompok usia yang paling sering terkena penyakit ini dan harus
diikuti dengan hati-hati karena adanya komplikasi yang parah dari pembatasan diet seperti
keterlambatan pertumbuhan berat badan, kwashiokor, hipokalsemia, dan rakitis. Istilah
intoleransi protein sapi sering digunakan dalam kasus-kasus gejala non spesifik yang
dikaitkan dengan susu, apakah termasuk jenis reaksi imun mediasi IgE atau non-IgE,
mekanisme patologi ini disebabkan oleh reaksi imun terhadap protein susu.
Alergi terhadap makanan (atau dalam hal ini susu sapi) mengacu pada reaksi imun
terhadap protein dalam makanan dan dapat dibagi menjadi 2 jenis mekanisme yaitu reaksi
mediasi IgE dan non-IgE (kebanyakan adalah selular). Reaksi mediasi IgE dapat diketahuimelalui tes diagnostik yang telah disahkan, sedangkan reaksi imun mediasi non IgE yang
Tabel 7. Karakteristik komponen protein pada susu sapi
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
21/31
21
dapat timbul dalam saluran gastrointestinal belum diketahui dan dijelaskan dengan baik dan
lebih sulit untuk dikenali. Beberapa reaksi dapat juga melibatkan kedua jenis mekanisme
tersebut atau berevolusi sekunder menuju alergi mediasi IgE.
Alergi Susu Mediasi IgE
A. Patofisiologi
Alergi susu mediasi IgE terjadi ketika organisme gagal untuk mendapatkan daya
tahan (toleransi) terhadap alergen makanan. Alergen makanan utama pada anak-anak
ialah panas, asam, dan protease yang stabil, glikoprotein yang water soluble dengan
ukuran 10-70 kd. Contohnya yaitu protein dalam susu (kasein), kacang (vicilin), dan
telur (ovumucoid) dan protein transfer lemak yang tidak spesifik yang ditemukan pada
buah apel (Mald 3).
Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana terdapat
banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan asam) dan proteksi
imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi pH lambung dapat membuat
alergi. Serupa seperti pada bayi dimana pelindung-pelindung usus (aktivitas enzim dan
produksi IgA) masih belum matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan
pada masa bayi.
Antigen presenting cells (APC), khususnya sel epitel usus dan sel dendritik, dan sel
T memiliki peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi IL-10 dan IL-4. Bakteri
komensal usus juga mempengaruhi respon imun mukosa. Daya tahan dibentuk dalam 24
jam pertama setelah lahir dan memproduksi molekul imunomudulator yang memiliki
efek bermanfaat dalam pembentukan imun respon.
Alergi yang dimediasi IgE dimulai dari sensitisasi. Alergen dicerna, diinternalisasi
dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi dengan limfosit T dan
menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel sekretori antibodi. Setelah
dibentuk dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat, melalui bagian Fc, ke reseptor sel
mast yang memiliki afinitas yang tinggi, meninggalkan reseptor spesifik alergen mereka
yang ada untuk berinteraksi dengan alergen di masa depan suatu saat nanti.
Proses alergi yang dibentuk tanpa dimediasi oleh IgE kurang begitu dimengerti
namun fase pengenalan antigen awal kemungkinan adalah sama, dan merangsang reaksi
inflamasi utama melalui mediasi sel T dan eosinofil, meliputi aktivasi sitokin-sitokin
yang berbeda seperti IL-5.
Hubungan yang terbentuk dari sejumlah sel mast/antibodi IgE yang berikatan
dengan basophil yang cukup oleh alergen merangsang proses intra-seluler, hal ini
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
22/31
22
menyebabkan degranulasi sel, dengan pelepasan histamin dan mediator peradangan
lainnya.
B. Manifestasi klinis
Alergi susu sapi ditandai oleh berbagai variasi manifestasi klinis yang terjadi
setelah meminum susu. Manifestasi paling berbahaya dari reaksi mediasi IgE akibat
alergi susu ialah anafilaksis. Setelah degranulasi sel mast, pelepasan mediator inflamasi
mempengaruhi berbagai sistem organ. Gejala yang dapat timbul ialah pruritus, urtikaria,
angio-edema, muntah, diare, nyeri perut, sulit bernapas, sesak, hipotensi, pingsan, dan
syok. Gejala pada kulit merupakan gejala paling sering, meskipun, sampai 20% reaksi
anafilaksis dapat muncul tanpa adanya manifestasi pada kulit khususnya pada anak-anak.
Onset munculnya gejala dari reaksi anafilaksis yang diinduksi makanan bervariasi namun
mayoritas reaksi muncul dalam hitungan detik sampai 1 jam pertama setelah terpapar.
Diantara gejala-gejala akibat alergi makanan, seringkali terdapat dermatitis atopi.
Memang, telah diketahui bahwa 30% anak-anak yang menderita dermatitis atopi yang
sedang sampai berat memiliki hubungan dengan alergi makanan yang memperparah
eksema. Makanan yang berpengaruh ialah susu sapi, dengan ditemukannya IgE spesifik
pada kebanyakan pasien.
Reaksi cepat Reaksi Lambat
Anafilaksis
Urtikaria akut
Sesak
Batuk kering
Asma akut
Akut angioedema
Rhinitis
Muntah
Edema laryngeal
Dermatitis atopi
Diare kronis, diare berdarah, anemia defisiensi besi,
konstipasi, muntah kronis, kolik
Terganggunya pertumbuhan
Enteropati dengan kehilangan protein dengan
hipoalbuminemia
sindrom enterokolitis
Esofagogastroenteropati eosinofilik yang diketahui dari
biopsi
Diagnosis cows milk allergy
Proses diagnosis alergi susu sapi pada dasarnya adalah sama dengan proses diagnosa
alergi makanan. Seperti penyakit pada umumnya, proses diagnosa dimulai dari penelusuran
dan evaluasi riwayat penyakit, dilanjutkan dengan pemeriksaan klinis . Hal yang khusus
Tabel 8. Onset reaksi cepat dan lambat alergi susu sapi pada anak-anak
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
23/31
23
dilakukan dalam investigasi alergi makanan adalah pembuatan catatan harian diet, uji
eliminasi dan provokasi, uji kulit, dan pemeriksaan kadar IgE.
Dalam anamnesis, perhatian difokuskan pada reaksi alergi yang terjadi, dan kaitannya
dengan makanan yang dimakannya. Setelah berbagai bahan makanan yang dicurigai menjadi
penyebab alergi diperoleh, diagnosa dikonfirmasi dengan pemeriksaan berupa uji eliminasi
dan uji provokasi.
Prinsip uji eliminasi adalah menghindarkan bahan makanan yang menjadi tersangka,
dalam hal ini adalah protein susu sapi, selama 2 minggu. Dalam kurun waktu ini diobservasi
apakah gejala alergi yang ada berkurang atau tidak. Bila gejala berkurang, dapat dilanjutkan
uji provokasi untuk mengkonfirmasinya lagi, yaitu dengan pemberian kembali bahan
makanan tersebut, dan dicatat reaksi yang terjadi. Jika makanan tersangka memang penyebab
alergi, maka gejala akan berkurang saat makanan dieliminasi dan muncul kembali lagi saat
diprovokasi.
Di samping penggunaan cara tersebut, cara pemeriksaan yang dapat dipakai juga
adalah dengan pemeriksaan kadar IgE dan uji kulit. Kadar IgE yang meninggi dalam darah
dapat dipergunakan sebagai petunjuk status alergi pada pasien, dan memang kadar IgE ini
seringkali didapatkan meninggi pada penderita alergi susu sapi.
Uji kulit yang dilakukan, disebut skin prick tests. Namun demikian perlu diketahui
bahwa uji kulit ini memiliki nilai prediktif positif yang rendah, karena tingginya hasil positif
palsu. Interpretasi ini perlu diperhatikan, sebab bila tatalaksana dilakukan berdasarkan hasil
positif ini, maka dapat saja terjadi penghindaran makanan yang sesungguhnya tidak perlu
dilakukan. Di sisi lain, tes ini juga memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi, dengan
demikian bila didapatkan hasil yang negatif maka diagnosa alergi makanan dapat dianggap
kecil kemungkinannya.
Walau demikian dalam praktek klinisnya sehari-hari, diagnosa lebih sering ditegakkan
berdasarkan gejala dan respons klinis dari uji eliminasi dan provokasi. Pemeriksaan secara
laboratoris hanya bersifat pelengkap. Sedangkan penggunaan uji kulit pada anak, selain
karena masalah akurasinya yang kurang, perlu juga dipertimbangkan faktor ketidaknyamanan
yang akan timbul, mengingat penderita umumnya berusia di bawah 2-3 tahun. Walaupun
tampaknya mudah, pada beberapa keadaan diagnosis dapat menjadi sulit dan
membingungkan. Hal ini terjadi misalnya karena adanya reaktivasi dari makanan lain.
Untuk kecurigaan allergi pada susu, biasanya tidak dilakukan pemeriksaan
histopatologi melainkan prick skin test atau radioallergosorbent test untuk reaksi allergi yang
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
24/31
24
IgE-mediated. Gambaran histopatologi untuk reaksi allergi terhadap makanan adalah sebagai
berikut:
Hipersensitivitas campur (IgE and non-IgE mediated): akan didapatkan infiltrateosinofil pada tunika mukosa, tunika muskularis, atau tunika serosa. Infiltrasi
eosinofil pada tunika muskularis akan menyebabkan penebalan dari dinding usus
sehingga timbul gejala-gejala obstruksi seperti nyeri perut dan muntah. Infiltrasi
eosinofil pada tunika serosa dapat menyebabkan asites.
Hipersensitivitas cell-mediated: Biopsi usus halus menunjukan villi usus yanggepeng/ memendek, edema, serta terdapat serbukan sel-sel radang.9
Pemeriksaan Penunjang cows milk allergySelain dari manifestasi klinis yang ada, untuk mendiagnosis adanya alergi susu sapi
pada anak dapat dilakukan beberapa tes penunjang atau tes diagnostik. Berikut ini adalah tes
untuk menilai alergi terhadap susu sapi, yaitu:
Skin Prick Test (SPT)SPT merupakan tes yang cepat dan tidak mahal untuk mendeteksi sensitisasi mediasi
kelainan IgE dan dapat dikerjakan pada bayi dengan baik. Nilai prediksi negatif adalah baik
(>95%) dan dipastikan dengan tidak adanya reaksi mediasi IgE. Meskipun, hasil respon yang
positif tidak pasti menunjukan bahwa makanan merupakan penyebabnya (kurang spesifik),
dan hanya menunjukan sensitivitas terhadap makanan (atopi, pada keadaan tidak adanya
gejala alergi).
SPT kurang begitu berguna pada kelainan alergi usus yang sensitif terhadap makanan
daripada alergi yang dimediasi oleh IgE. Pada alergi mediasi non IgE, seperti Food protein-
induced enterocolitis atau colitis akibat susu menghasilkan hasil tes yang negatif. Meskipun
begitu, SPT berguna dalam mengeluarkan diagnosis banding alergi mediasi IgE , dimana
SPT dapat membantu mengetahui penyebab dari alergennya.
Dosis Antibodi Serum IgEPemeriksaan kuantitif dari antibodi IgE spesifik terhadap makanan sering menjadi
langkah yang berikutnya. Alergen yang diduga diikat ke matriks padat dan dipaparkan ke
serum pasien. Antibodi IgE spesifik untuk alergen mengikat ke matriks protein dan dideteksi
menggunakan antibodi spesifik sekunder pada bagian Fc dari IgE manusia. Hampir sama
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
25/31
25
denganskin test, sensitisasi dapat muncul tanpa reaksi klinis, dan tes tidak dapat digunakan
untuk mendiagnosis alergi makanan tanpa adanya riwayat klinis alergi makanan. Meskipun
begitu, meningkatnya konsentrasi dari spesifik IgE akibat makanan berhubungan dengan
meningkatnya kemungkinan reaksi klinis.
Meskipun memiliki sensitivitas yang baik, pada sebagian kecil pasien dengan reaksi
gejala klinis alergi yang sesuai namun serum IgE spesifik akibat makanan tidak dapat
dideteksi.
Untuk kecurigaan allergi pada susu, biasanya tidak dilakukan pemeriksaan
histopatologi. Namun, dari sumber yang kami peroleh gambaran histopatologi untuk reaksi
allergi terhadap makanan adalah sebagai berikut :
Hipersensitivitas campur (IgE and non-IgE mediated): akan didapatkan infiltrateosinofil pada tunika mukosa, tunika muskularis, atau tunika serosa. Infiltrasi
eosinofil pada tunika muskularis akan menyebabkan penebalan dari dinding usus
sehingga timbul gejala-gejala obstruksi seperti nyeri perut dan muntah. Infiltrasi
eosinofil pada tunika serosa dapat menyebabkan asites.
Hipersensitivitas cell-mediated: Biopsi usus halus menunjukan villi usus yanggepeng/ memendek, edema, serta terdapat serbukan sel-sel radang.
Penatalaksanaan cows milk allergy
RehidrasiPenatalaksanaan yang pertama yang diberikan kepada bayi dengan alergi susu sapi
yang disertai dengan muntah dan diare adalah rehidrasi. Hal ini dilakukan untuk menghindari
terjadinya dehidrasi , dimana merupakan masalah utama pada bayi dengan diare dan muntah.
Rehidrasi dilakukan dengan memperhatikan derajat dehidrasi. Untuk dehidrasi ringan ,
rehidrasi dapat diberikan secara oral dengan oralit ( air rumah tangga ), air mateng dll.
Sedangkan untuk dehidrasi derajat sedang dan berar , rehidrasi dapat dilakukan secara
intravena dan biasanya terjadi keabnormalan pada keadaan umum, jadi selain rehidrasi ,harus
juga tilakukan tindakan untuk memperbaiki keadaan umum. Khusus untuk kasus ini ,
dehidrasi berada pada derajat ringan, jadi cukup diberikan oralit sampai mendapatkan hasil
laboratorium yang lebih lengkap sehingga dapat melakukan penatalaksanaan sesuai causa
atau penyebab.
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
26/31
26
Diet EliminasiPenatalaksanaan utama alergi makanan (dalam hal ini susu sapi) adalah diet eliminasi.
Pasien dan keluarganya harus diajarkan untuk selalu membaca label makanan yang
mengandung susu atau produknya (mentega, kasein, lactalbumin, lactoglobulin atau laktosa).
Pada bayi dan anak, diet eliminasi harus dipertimbangkan dengan hati-hati dan
memerlukan tindak lanjut medis yang terus-menerus, karena diet eliminasi secara serius dapat
mengganggu kualitas hidup dan membuat efek samping yang parah. Ketika alergi susu sapi
didiagnosis pada bayi, dokter harus merekomendasikan kepada orangtua penggunaan
makanan pengganti susu berdasarkan extensively hydrolysed susu sapi dan harus
mengobservasi pasien untuk menentukan waktu yang paling tepat untuk diberikan kembali
susu sapi tersebut.9
Extensively hydrolysed formulas merupakan campuran peptida dan asam amino yang
diproduksi dari kasein susu sapi atau air dadih dan dapat ditoleransi pada 95% anak yang
alergi terhadap susu. Jika gejalanya tetap persisten, maka dapat digunakan formula asam
amino, khususnya pada anak dengan alergi beberapa makanan dan gangguan pertumbuhan.
Dibandingkan dengan eHF, Soy formula (SF) atau susu kedelai merangsang reaksi yang lebih
sering pada anak-anak yang mengalami alergi protein susu sapi berusia kurang dari 6 bulan.
Soy formula dapat menginduksi terjadinya gejela-gejala gastrointestinal. Susu kedelai, tidak
sesuai dengan kebutuhan gizi anak-anak secara sempurna. Selain itu, meskipun tidak adanya
protein homolog dan reaksi silang alergi, sekitar 10% dari reaksi mediasi IgE dan 60% dari
anak-anak reaksi mediasi non IgE juga alergi terhadap kedelai.
Penatalaksanaan Alergi Susu Sapi di Bawah 1 tahun
Ketika alergi pada susu sapi diketahui, bayi harus diberikan diet bebas protein susu
sapi selama 2-4 minggu. 4 minggu dimaksudkan untuk gejala gastrointestinal kronis.Jika gejalanya membaik pada diet yang ketat, pemberian tantangan makanan sasu sapi
merupakan tindakan diagnostic wajib untuk menentukan diagnosis. Jika tes pemberian
tantangan makanan positif, anak harus mengikuti diet eliminasi dan mengulangi tes
pemberian tantangan makanan setelah 6 bulan dan pada beberapa kasus dilulang 9-12 bulan
kemudian. Jika tes pemberian tantangan makanan negatif, diet yang bebas sudah dilakukan.
Air susu ibu
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
27/31
27
ASI adalah pilihan terbaik untuk bayi dengan alergi protein susu sapi. Dan
diperberat usia bayi pada kasus ini dengan usia 2 bulan yang harus mendapat ekslusif ASI.
Pemberian ASI secara klinis telah terbukti mencegah kejadian alergi di kemudian hari.Hal
ini terbukti bahwa protein ASI ternyata lebih mudah diserap daripada protein susu sapi.
Kemampuan bayi menyerap protein ASI terbukti 2 kali lebih banyak daripada kemampuan
menyerap protein susu sapi. Hal ini terjadi karena di dalam ASI terdapat enzim yang
membantu penyerapan protein ASI , yaitu enzim alanin amino transferase, aspartat amino
transferase dan protease. Meskipun dapat mencegah alergi, tetapi diet yang dikonsumsi ibu
juga bisa menimbulkan alergi pada bayi. Sehingga sebaiknya ibu juga melakukan eliminasi
diet tertentu yang dapat menyebabkan alergi pada bayi. Ibu harus menghindari protein
sususapi dan berbagai makanan yang mengandung protein susu sapi. Untuk kasus ini,
walaupun si ibu dalam keadaan batuk pilek dan demam , sebaiknya ibu memperbaiki
kesehatannya dan jika perlu menkonsumsi suplement vitamin dan istirahat dengan cukup,
sehingga dapat memberikan ASI kepada bayinya , karena usia bayipun masih dalm usia ASI
EKSLUSIF.
Pencegahan cows milk allergy
Pencegahan alergi dilakukan sedini mungkin. Hal ini dapat dilakukan sebelum anak
tersensitisasi protein susu sapi, yaitu pada masa intrauterin. Pencegahan dapat dilakukan
dengan mengkonsumsi susu sapi yang hipoalergi yaitu susu sapi partially hydrolyzed untuk
merangsang pembentukan terjadinya toleransi di masa yang akan datang. Ketika reaksi alergi
tetap terjadi setelah pemberian susu yang hipoalergi, maka pemberian susu harus digantikan
oleh susu lain seperti susu kedelai.
Pada bayi, berdasarkan rekomendasi Eropa dan Amerika sebenarnya bergantung pada
pemberian ASI eksklusif selama 4-6 bulan, diikuti dengan penundaan pengenalan makanan
padat pada anak dengan risiko atopik (seperti atopik orang tua atau saudara kandung, atau
anak-anak dengan dermatitis atopik). Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa bayi yang
terkena alergi makanan (dalam hal ini susu sapi) pada awal kehidupan bayi melalui rute oral
cenderung kurang akan memiliki alergi terhadap makanan dari bayi tanpa eksposur tersebut.
Alergi susu sapi seringkali terdapat pada anak yang memiliki alergi makanan lainhya pada
usia yang lebih tua. Pencegahan dan pengobatan yang baik adalah penting dalam mencegah
alergi terhadap makanan di masa yang akan datang. Secara umum terdapat 3 (tiga) fase
pencegahan terhadap alergi susu, yaitu:
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
28/31
28
Pencegahan PrimerYang dilakukan sebelum tersensitisasi. Dilakukan sejak prenatal pada janin dengan
keluarga yang memiliki bakat dermatitis atopi. Menghindari dengan cara memberikan
susu sapi yang hipoalergi, seperti susu sapi partially hydrolyzed, dengan tujuan untuk
merangsang toleransi dari alergi susu sapi pada masa yang akan datang, disebabkan
masih mengandung sedikit partikel dari susu sapi, sebagai contoh dengan merangsang
IgG blocking agent. Tindakan pencegahan ini juga dilakukan pada makanan alergi
makanan lainnya, dan juga menghindari merokok.
Pencegahan SekunderDilakukan setelah sensitisasi tetapi manifestasi penyakit alergi tidak muncul. Kondisi
sensitisasi ditentukan oleh pemeriksaan IgE spesifik dalam serum atau darah tali
pusat, atau dengan uji kulit. Saat tindakan yang optimal adalah usia 0-3 tahun.
Penghindaran dilakukan dengan cara mengganti susu sapi menjadi susu sapi non
alergenik, seperti susu sapi yang dihidrolisis sempurna atau pengganti susu sapi
seperti susu kedelai yang tidak membuat terjadinya sensitisasi terjadinya manifestasi
penyakit alergi. ASI eksklusif tampaknya juga dapat mengurangi risiko alergi.
Pencegahan TertierDilakukan pada anak-anak yang telah mengalami manifestasi sensitisasi dan
menunjukkan penyakit alergi awal seperti dermatitis atopik atau rinitis, tetapi belum
menunjukkan gejala alergi yang lebih berat seperti asma. Saat tindakan yang optimal
adalah pada usia 6 bulan sampai 4 tahun.
Penghindaran juga dilakukan dengan memberikan susu sapi hidrolisat sempurna atau
pengganti susu sapi. Penyediaan obat preventif seperti setirizin, imunoterapi,
imunomodulator tidak direkomendasikan karena belum terbukti secara klinis bermanfaat.
Prognosis cows milk allergy
Antigenitas dan alergenitas protein susu sapi ini diketahui berkaitan dengan umur 8
dan alergi yang terjadi kebanyakan berkurang atau menghilang di usia 2-3 tahun. Bahkan ada
pula yang menyatakan alergi susu sapi hanya terjadi pada tahun pertama kehidupan.
Berdasarkan inilah pada usia tersebut dapat dicoba diberikan lagi susu sapi sedikit-sedikit dan
dilihat apakah alergi susu sapi masih ada atau tidak.
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
29/31
29
Bayi dengan alergi susu sapi memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami alergi
terhadap bahan makanan lain. Mereka juga memiliki risiko yang lebih besar untuk
mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia selanjutnya. Untuk itu, bagi anak yang
mengalami alergi susu sapi, dianjurkan untuk menghindari makanan yang juga memiliki sifat
alergenitas tinggi, seperti kacang, ikan, atau makanan laut, sampai usia 3 tahun.4 Walaupun
demikian anak yang memiliki alergi susu sapi tak selalu alergi terhadap daging sapi atau bulu
sapi, bahkan penelitian yang telah dilakukan hanya mendapatkan angka kurang dari 10% dari
penderita alergi susu sapi yang mengalami reaksi terhadap daging sapi. Di samping itu,
proses pemanasan maupun pengolahan juga akan semakin menurunkan sifat alergenitas
daging sapi ; karenanya daging sapi yang dimasak secara baik sangat jarang menimbulkan
masalah pada penderita protein susu sapi.
Dalam kaitannya dengan sifat alergi yang dimilikinya, berbagai penelitian telah
memperlihatkan pola hubungan berkesinambungan proses sensitisasi alergen dengan
perkembangan dan perjalanan alergi yang dikenal dengan nama allergic march, yaitu
perjalanan alamiah penyakit alergi. Secara klinis, allergic march terlihat berawal sebagai
alergi pada saluran cerna (umumnya berupa diare karena alergi susu sapi) yang akan
berkembang menjadi alergi pada lapisan kulit (dermatitis atopi) dan kemudian alergi pada
saluran napas (asma bronkial, rinitis alergi).
Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan
sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme
sistem imun, yang disebabkan oleh kandungan protein di dalam susu sapi. Alergi susu sapi
seringkali diduga terjadi pada pasien, disertai banyak gejala klnis. Sindrom klinis yang terjadi
sebagai akibat alergi pada susu dapat bermacam-macam, meskipun demikian dapat diketahui
dengan baik. Penatalaksanaan alergi dapat dilakukan kepada bayi maupun juga kepada ibu
yang memberikan ASI-nya. Dan pencegahan saat ini sudah dapat dilakukan semenjak masih
dalam kandungan.
7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
30/31
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiryati AAM,Aryati IKN,Sudaryat S.Sakit perut akut pada anak. In:SuraatmajaS;editor.Gastroenterologi Anak. Jakarta:Sagung Seto;2010. p.189.
2. Walker-Smith J,Hamilton JR,Walker WA. Practical paediatric gastroenterology. London:Butterworths; 1983. p.21-4.
3. Huether SE. Pain, temperature regulation, sleep, and sensory function. In: McCance KL,Huether SE, Brashers VL, Rote NS; editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for
Disease in Adults and Children. 6th
ed. Missouri: Mosby Elsevier; 2010. p.482-486; 495.
4. Huether SE. Alterations of digestive function. In: McCance KL, Huether SE, BrashersVL, Rote NS; editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and
Children. 6th ed. Missouri: Mosby Elsevier; 2010. p.1455-1456.
5. Hassan R, Alatas H, Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali MV, et al. Ilmukesehatan anak. Jakarta : Infomedika. p.296
6. Unknown. 2010. Lactose intolerance. Mayo Foundation for Medical Education andResearch. [Online]. Accesed 6
th
January 2011. Available from world Wide Web :
7. Unknown. 2010. Lactose intolerance. Medlineplus. [Online]. Accesed 6th January 2011.Available from world Wide Web :
8. Sood MR. Disorders of Malabsorption. In: Kleigman RM, Behrman RE, Jenson HB,Stanton BF; editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2007. p.1589, 1598.
9. Tjokronegoro A,Utama H,Gunardi H. Gastroenterologi anak praktis. In:Suharyono,Boediarso A,Halimun EM,editors. 4th ed. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2003.
p.202.
10.Hyams JS. Food allergy (food hypersensitivity). In: Kleigman RM, Behrman RE, JensonHB, Stanton BF; editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2007. p.1585-1587.
http://www.mayoclinic.com/health/lactose-intolerance/DS00530http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.mayoclinic.com/health/lactose-intolerance/DS005307/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak
31/31