Slide 1
LAPORAN KASUS
Disusun oleh: Yunica (406138112)Pembimbing: dr. Bambang Adi S.,
Sp.PD
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA, JAKARTA,
2014Seorang Laki-laki 70 tahun dengan Congestive Heart Failure NYHA
III STAGE C, Atrial Fibrilation ERHA III, Chronic Obstruction
Pulmonary Disease, Ischemic Heart Disease, dan Hipertensi Grade
IITn. S (70 th)IslamPetaniPladen 02/04, Jekulo, Kudus25 September
201426 September 20144 Oktober 2014Masuk RSUDDikasuskanKeluar
RSUDSESAK NAFASSESAK NAFASIGD RSUD KUDUSTerus menerusBer(+) saat
tidur terlentangBer(-) saat istirahat, posisi duduk2 hari6 jam
memburukNyeri Dada KiriTertekanPenjalaran (-)Timbul saat
bekerjaBatuk Berdahak tiap MalamMualKedua Kaki Bengkak1 minggubadan
lemas, tidak bisa tidur, malas bicara dan cepat lelah saat berjalan
dekat seperti berjalan ke kamar mandiRiwayat Penyakit Dahulu :Riw
HT (+) sejak 5 th, minum obat & kontrol jika timbul
keluhanRiwayat DM, asma, penyakit paru, jantung, hati, dan alergi
disangkalRiwayat Sosial Ekonomi : buruh tani, Biaya pengobatan
ditanggung BPJSRiwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki penyakit seperti pasienRiwayat Kebiasaan:Riw
merokok sejak usia 15 th setiap hari habis 1 bungkus & sudah
berhenti selama 2 thRiw konsumsi alkohol, makanan berlemak, santan,
& jeroan disangkalRiwayat pengobatan:Minum obat antihipertensi
tidak rutin tetapi pasien dan keluarga tidak ingat nama obatnya26
SEPTEMBER 2014TTV:TD 120/90 mmHgN 102 x/menitRR 24 x/menitSuhu 36,5
o C BB : 65 kgTB : 160 cmIMT : 27, 34 kg/m2
Mulut:Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis
simetrisKepala:Normocephale, distribusi rambut merata, tidak mudah
dicabut, turgor kulit cukupMata:Konjungtivas palpebrae anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, Refleks cahaya
(+/+)Trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, JVP 5+3 cm H2O, hepatojugular reflux
(+) Hidung:Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung 26
SEPTEMBER 2014Dada:Bentuk simetris pada posisi statis
dinamisRetraksi intercostal (+) setinggi ICS IVtidak ada pembesaran
kelenjar limfespider naevi (-)nyeri tekan sternum (-)
Paru DepanParu BelakangInspeksiSimetris, retraksi (+) spider
navy (-), venektasi (-)Pergerakan dada asimteris, dada kiri
tertinggalPalpasiPergerakan tidak simetris kiri tertinggal, stem
fremitus kiri melemahNyeri tekan (-), Stem Fremitus kiri
melemahPerkusiSonor pada dada kanan dan redup pada dada kiri
setinggi ICS VBatas paru-hepar setinggi ICS VI MCLDSonor pada dada
kanan dan redup pada dada kiri setinggi thorakal VAuskultasiSuara
dasar vesikuler + / , Ronkhi basah kasar +/+ setinggi ICS III ,
Wheezing +/+Suara dasar vesikuler +/ , Ronkhi basah halus +/- di
basal, Wheezing +/+
26 SEPTEMBER 2014JantungInspeksiPulsasi Ictus Cordis tidak
tampakPalpasiPulsasi ictus cordis teraba di ICS VI AALS, tidak kuat
angkat, thrill sistolik/diastolik (-)PerkusiBatas jantung atas ICS
II PSLSBatas jantung kanan tidak dapat dinilaiBatas jantung kiri
ICS IV MCLSAuskultasiBJ I+II Ireguler, Murmur (-),Gallop
(-)AbdomenInspeksiFlatAuskultasiBising usus 19
x/menitPerkusiTimpani diseluruh kuadran, nyeri ketok CVA (-),
shifting dullness (-)PalpasiSupel, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (-), nodul (-)palpasi VU tidak teraba
26 SEPTEMBER 2014EkstremitasSuperiorInferiorPalmar
Eritem-/--/-Edema-/-+/+Sianosis-/--/-Petechiae-/--/-Gerakan+/++/+Kekuatan5/55/5TonusNNLABORATORIUM25
September 2014HematologiHb, Ht, Eritrosit, Trombosit, Leukosit,
Granula, Monosit, MCV, MCH NORMALLimfosit : 22,6% MCHC 32,5 g/dL
Kimia KlinikUreum, Kreatinin, Globulin, SGOT, SGPT, Uric Acid, CKMB
NORMALProtein total : 5,4 g/dL Albumin: 3,3 g/dL ElektrolitKalsium,
Kalium, Natrium, Chlorida NORMAL
25 September 2014EKGKESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di
inferior dan anteroseptal
Cor :Besar jantung sulit dinilaiPulmo :Kesuraman di kedua
paruDiafragma sinus kiri suram, sinus kanan tumpulKESAN : COR BESAR
SULIT DINILAIEFUSI PLEURA DUPLEKSRontgen Thorax25 September
2014PROBLEM 1Congestive Heart Failure (CHF) NYHA IV STAGE CInitial
Assesment Mencari kegawatdaruratan (syok kardiogenik, oedem
paru)Mencari etiologi (sindrom koroner akut, iskemik jantung,
hipertensi, atrial fibrilasi, kelainan katub) Plan
DiagnosticEkokardiografiEnzim jantung (BNP/NT-pro BNP)Plan
TherapyO2 3L/menitInfus NaCl 0,9% 16 tpmFurosemide 5mg/jam Syringe
PumpLisinopril 1x10mgBisoprolol 1x5mgPlan MonitoringBalance
cairanPlan EdukasiMembatasi aktivitas PROBLEM 2Atrial Fibrilasi
(AF)EHRA IIIInitial Assesment Menentukan etiologi :Cardiac:
Penyakit jantung koroner, Penyakit Katup Jatung (reumatik, non
reumatik)Extracardiac: Hipertensi, DM, Hipertiroid, PPOKPlan
DiagnosticEkokardiografiPlan TherapyWarfarin tab 2 mg 1 0 0 Digoxin
tab 0.25 mg 1 x 1Plan MonitoringTTVEKG serial per hariKadar INR
(target : 2-3)Plan EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang
diderita, komplikasi serta pemeriksaan yang akan dilakukanPROBLEM
3CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)Initial Assesment
Mencari etiologi: asap rokok, debu, bahan kimia, polutan udara di
dalam atau luar ruangan Menentukan staging COPDPlan
DiagnosticSpirometri : ratio FEV1/FVCPlan TherapyO2 3
L/menitStage:I: Inh. Salbutamol 100 mcg tiap 4 jamII: Inh.
Formoterol 4,5 mcg tiap 4 jamIII & IV: Inh.
Formoterol/Budesonide 4,5/160 mcg tiap 4 jamPlan MonitoringMonitor
tanda vital, SpO2, keluhan subjektif (eksaserbasi)Spirometri ulang
FEV1COPD Assessment Test (CAT) tiap 2-3 bulanPlan
EdukasiMenjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan, komplikasi
serta pencegahan eksaserbasi (menghindari etiologi) yang harus
dilakukanPROBLEM 4ISCHEMIC HEART DISEASEInitial Assesment mencari
faktor risiko mencegah komplikasi mencari faktor presipitasiPlan
Diagnostic-Plan TherapySimarc 1x2Clopidogrel 1x1Plan
MonitoringMonitor TTV dan keluhan subjektif EKG serialPlan
EdukasiMenjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan serta terapi
yang diberikanPROBLEM 5Efusi Pleura DupleksInitial Assesment
Menentukan Etiologi: HipoalbuminemiaCHFSirosis HepatikPulmonary
embolismObstruksi vena cava superiorPlan DiagnosticPungsi
Diagnostik, pemeriksaan laboratorium (albumin)Plan
TherapyFurosemide 1x20mg, WSDPlan MonitoringMonitor tanda vital,
elektrolit, Foto thorax ulang post terapiPlan EdukasiMenjelaskan
tentang penyakit pasien & pemeriksaan yang akan
dilakukan.Membatasi asupan cairan dan garam
KESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan
anteroseptalCATATAN KEMAJUAN29-09-2014S:Sesak napas (+), nyeri dada
(+) batuk (+) kaki bengkakTTV : TD 160/100 Nadi 86x/menitsuhu 37CRR
25x/mntO :Pulmo wh -/-PF cor, abdomen, ekstremitas sama seperti
pada 26-09-2014A : CHF NYHA IV STAGE C, AF ERHA III, Efusi Pleura,
Iskemi Miokard di inferior & anteroseptal, Hipertensi Grade
IIPROBLEM 6KESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan
anteroseptal30-09-2014S:Sesak napas sudah berkurang, nyeri dada (-)
batuk (+) kaki bengkak sudah berkurangTTV : TD 160/100 Nadi
83x/menitsuhu 36.7CRR 23x/mntO :PF cor, pulmo abdomen, ekstremitas
sama seperti pada 29-09-2014A : CHF NYHA IV STAGE C, AF ERHA III,
Efusi Pleura, Iskemi Miokard di inferior & anteroseptal,
Hipertensi Grade II
17PROBLEM 6Hipertensi Grade IIInitial Assesment Hipertensi
Primer : IdiopatikHipertensi Sekunder : (Renal, Endokrin, Pembuluh
darah, Obat)Mencari Komplikasi: CAD, CHF, CVD, Renal Failure,
Peripheral Vascular diseasePlan DiagnosticProfil lipid,
EkokardiografiPlan Therapy Lisinopril 1x10 mgPlan MonitoringMonitor
Tekanan darah / 12 jamPlan EdukasiMenjelaskan tentang penyakit
pasienDiet rendah garamMinum obat hipertensi secara teraturCATATAN
KEMAJUAN03-10-2014S:Sesak napas (-), nyeri dada (-) batuk (+) kaki
bengkakTTV : TD 140/90 Nadi 86x/menitsuhu 37CRR 23x/mntO
:Ekstremitas edema -/- -/-PF cor, pulmo, abdomen, sama seperti pada
30-09-2014A : CHF NYHA IV STAGE C, Efusi Pleura, Hipertensi Grade
II04-10-2014 Pasien diperbolehkan
PulangTanggalInfusMak/MinDiuresisIWLBalance26-09-201412505002000500-75027-09-201412505001850500-60028-09-201412504501000500-20029-09-201412504001100500-5030-09-201412505001500500-25001-09-201412505001000500+25002-09-201412506001500500-15003-09-201412502501200500+200Monitor
Balance Cairan19PEMBAHASANCongestive Heart FailureEtiologi Gagal
JantungPenurunan fraksi ejeksi ( 40-50%)Hipertrofi
patologisRestrictive cardiomyopathyPrimer (kardiomiopati
hipertrofi)Kelainaninfiltratif (amyloidosis, sarcoidosis)Sekunder
(hipertensi)Kelainan penyimpanan
(hemokromatosis)UsiaFibrosisKelainan endomiokardialPulmonary heart
diseaseKor pulmonalPulmonary vascular diseaseHigh-output
statesKelainan metabolikExcessive
blood-flowrequirementsTirotoksikosisShunting arteriovenous
sistemikKelainan nutrisional (beri-beri)Anemia kronikaCatatan:
mengindikasikan kondisi yang juga dapat menyebabkan gagal jantung
dengan fraksi ejeksi normal.Usia 70 th usia lanjutkekakuan pada
jantung sehingga compliance jantung berkurang. Me respons terhadap
stimulasi beta adrenergikDenyut jantung menurun dan kontraktilitas
terbatas saat menghadapi beban..Dinding pembuluh darah kaku (ber(+)
jar. ikat kolagen pada tunika media & adventisia arteri sedang
dan besar)tahanan pembuluh darah (impedance) men, yaitu afterload
meningkat hipertensi sistolik terisolasi.Beberapa faktor
penyebabnya: jaringan ikat interstitial meningkat, hipertrofi
miosit kompensatoris karena banyak sel yang apoptosis &
relaksasi miosit terlambat karena gangguan pembebasan ion
non-kalsium.Congestive Heart FailureMekanisme Kompensasi Reaksi
Fight-or-flightadrenalin dan noradrenalin Penahanan Na oleh ginjal
Hipertrofi otot jantungCongestive Heart FailureKriteria
Major:Paroksismal nocturnal dispneaDistensi vena leherRonki
paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena
jugularisRefluks hepatojugularKriteria Minor:Edema ekstremitasBatuk
malam hari Dispnea deffortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan
kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120/menit)KRITERIA
FRAMINGHAM
ATRIAL FIBRILASI
Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)
FAKTOR RISIKO COPDGenetikInfeksiStatus sosio-ekonomiUsia > 40
th (kasus 70 th)37GejalaBatuksputumNafas pendek (sesak)Terpapar
Faktor RisikoAsap rokokokupasiPolusi dalam/luar
ruanganSPIROMETRYDiagnosis of COPD38A diagnosis of COPD should be
considered in any patient who has cough, sputum production, or
dyspnea and/or a history of exposure to risk factors. The diagnosis
is confirmed by spirometry. To help identify individuals earlier in
the course of disease, spirometry should be performed for patients
who have chronic cough and sputum production even if they do not
have dyspnea. Spirometry is the best way to diagnose COPD and to
monitor its progression and health care workers to care for COPD
patients should have assess to spirometry. Global Strategy for
Diagnosis, Management and Prevention of COPDClassification of
Severity of Airflow Limitation in COPD*In patients with FEV1/FVC
< 0.70:
GOLD 1: Mild FEV1 > 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% <
FEV1 < 80% predicted
GOLD 3: Severe 30% < FEV1 < 50% predicted
GOLD 4: Very Severe FEV1 < 30% predicted
*Based on Post-Bronchodilator FEV1 2013 Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease39
PatientCharacteristicSpirometric ClassificationExacerbations per
yearmMRCCATALow Risk Less SymptomsGOLD 1-2 10-1< 10BLow RiskMore
SymptomsGOLD 1-2 1> 2 10CHigh Risk Less SymptomsGOLD 3-4>
20-1< 10DHigh RiskMore SymptomsGOLD 3-4> 2> 2 10
Combined Assessment of COPDWhen assessing risk, choose the
highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One
or more hospitalizations for COPD exacerbations should be
considered high risk.) 2013 Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease40 IV: Very Severe III: Severe II: Moderate
I: MildTherapy at Each Stage of COPD FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% predictedFEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80% predictedFEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 < 50% predictedFEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% predictedor FEV1 < 50% predicted plus chronic
respiratory failureAdd regular treatment with one or more
long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitationAdd
inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active
reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting
bronchodilator (when needed)Add long term oxygen if chronic
respiratory failure. Consider surgical treatments
41This provides a summary of the recommended treatment at each
stage of COPD.
COPD Assessment TestTERIMAKASIH