Laporan Kasus Dr.kelik

LAPORAN KASUS

Wanita 36 Tahun Post ORIF Tibia Fibula Sinistra 1/3 Distal

dengan Keluhan Nyeri dan Bengkak Pada Pergelangan

Kaki Sebelah Kiri

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing:

dr. Suhardiyono, Sp.OT

Disusun Oleh :

Anita Mayasari

H2A01000

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

1

STATUS PASIEN

1. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Ny.S

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kretek RT 03/ VII Lerep Ungaran

No. CM : 48.22.44

Tanggal Periksa : 14 Juli 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pergelangan kaki sebelah kanan terdapat luka robek

dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita 64 tahun datang dengan keluhan adanya luka robek di

pergelangan kaki kanan dan terasa nyeri setelah jatuh terpeleset

ditangga rumahnya sore hari sebelum masuk RS. Saat jatuh posisi kaki

pasien terekuk kedalam dan setelah itu tidak dapat berdiri

ORIF tibia fibula sinistra 1/3 distal datang ke RSUD Tugurejo dengan

keluhan nyeri dan bengkak pada pergelangan kaki sebelah kiri. Nyeri

dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul.

Pasien juga mengeluh bengkak pada pergelangan kaki, sehingga

pergelangan kaki menjadi sulit untuk digerakkan dan sulit untuk

berjalan. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu mengalami patah tulang

2

dan dilakukan operasi pada tungkai bawah kiri. Selama ini pasien

merawat luka bekas operasi sendiri. Pasien tidak mengalami demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang sama : Disangkal

- Riwayat trauma : Ya, pada 1 bulan yang lalu

pasien mengalami trauma pada tungkai bawah sebelah kiri

- Riwayat operasi : Ya, pada 1 bulan yang lalu,

pasien di lakukan operasi ORIF pada tungkai bawah sebelah kiri

- Riwayat kencing manis : Disangkal

- Riwayat darah tinggi : Disangkal

- Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal

dengan suami dan 2 anaknya. Saat ini, pasien berobat dengan

menggunakan Jamkesmas.

2. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik, kooperatif

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : Tek. Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 70x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20x/menit

Suhu : 37º C ( axiller )

Kepala : mesosefal

3

Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-)

Telinga : discharge (-/-), hematom aurikula (+)

Mulut : bibir sianosis (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

Thorax

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teabat di ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi : Batas jantung

kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis

sinistra

kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo

Depan

Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah

kasar(-/-),

ronki basah halus (-/-)

Belakang:

4

Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah

kasar(-/-),

ronki basah halus (-/-)

Abdomen

Inspeksi : cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusa

(-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran

abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/ - +/-

Sensibilitas +/+ +/+

Motorik:

Gerak +/+ sulit dinilai/+

Kekuatan 5/5 sulit dinilai/5

Tonus N/N sulit dinilai/N

Reflek fisiologis +/+ sulit dinilai/+

Reflek patologis -/- -/-

Vulnus ekskoriasi +/- +/+

Vulnus Laseratum -/- +/-

5

Status lokalis :

Pergelangan Kaki Kiri

Look : Terdapat luka tertutup post operasi pada pergelangan kaki

sebelah kiri, hematom (+), warna kulit seperti kulit sekitar

agak kemerahan, pus (-)

Feel : nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), teraba hangat

pada sekitar luka, sensasi (+), capp refill (< 2’), saat palpasi

pus (+)

Movement : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), Range of

Movement terbatas

Kesan : infeksi pada luka post operasi di pergelangan kaki kiri

3. DIAGNOSIS SEMENTARA

Osteomielitis Akut Ankle Sinistra

6

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Rutin

b. Gula Darah

c. X-Foto Os Cruris sinistra ( foto dilakukan setelah operasi ORIF pada 26

Mei 2014)

X- foto rontgen Os Cruris Sinistra

5. Diagnosa Kerja

Osteomielitis Akut Ankle Sinistra

7

6. Penatalaksanaan

IP.Tx :

- Antibiotik (Cefixim 100mg 3x1 )

- Analgetik ( Ketorolac 10mg 3x1)

- Wound toilet

- Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan

selanjutnya.

IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital

IP.Ex :

- Menjelaskan pada pasien bahwa kemungkinan terdapat infeksi

pada luka post operasi, yang mengharuskan pasien menjalani

perawatan tahap selanjutnya dengan dokter spesialis ortophedi

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang

dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.

B. Patogenesis

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa

cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui

penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang

jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan

sekitarnya.

Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya

timbul antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat

predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari

pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang

berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang

lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri

untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain

itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas

9

fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan

ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada

orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh

darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang

kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal

akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann

hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas

daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan

involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut

akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit,

membentuk suatu sinus drainase.

Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis

osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi,

malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan

faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema

kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

10

C. Insidens

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula

ditemukan pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak

perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur,

tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.

Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus

(89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii

dan Eschericia coli (1-2%).

11

D. Klasifikasi Osteomielitis

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan

ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya

gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya

onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses

12

hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi

hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.

Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan.

Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya

terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang

pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.

Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang

mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya :

hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik.

Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran

kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang

sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum.

Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang

diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis

dari penderitanya. Stadium 1 – medular, stadium 2 – korteks superfisial, stadium 3 –

medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 – medular dan kortikal difus.

E. Presentasi Klinis

1. Osteomielitis hematogenik akut

13

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri

biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya.

Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga

harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari

menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.

Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi

yang terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai

gejala sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada

anak.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP,

LED, dan leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme

penyebab infeksi. Pada pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil

yang negatif. Seminggu setelah itu dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan

elevasi periosteal. Sklerosis reaktif tidak ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi

kronis. Presentasi radiologi dari Osteomielitis hematogen akut mirip dengan

gambaran neoplasma seperti Leukimia limfositik akut, Ewing’s sarkoma, dan

histiositosis Langerhans’. Karena itu, dibutuhkan biopsi untuk menentukan diagnosis

pasti.

2. Osteomielitis Subakut

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini

biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki

14

gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan

kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan

adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan

adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut

mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan

Histiositosis Langerhans’ atau Ewing’s Sarcoma.

3. Osteomielitis Kronik

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang

tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari

trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi

yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau

perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan

tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit

dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus

dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa

ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan

fatigue.

F. Pemeriksaan Radiologi

1) Foto polos

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan

radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang

15

mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi

periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih

jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang

masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang

yang nekrotik yaitu sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali

apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi

yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’.

Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog

dengan udara usus pada foto abdomen.

16

2) Ultrasound

Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk

mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.

3) Radionuklir

Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat

sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya,

infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress

fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat

17

membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan

prosedur invasif dilakukan.

4) CT Scan

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi

sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense

dibanding involukrum disekelilingnya.

G. Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian

antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus

merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki

spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi

subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan

untuk tirahbaring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan

antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis

biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan

perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan

osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk

memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang

persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki

18

infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada

pasien dengan retensi alat ortopedi, debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit,

immunocompromised, atau resistensi terhadap antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah

harus dilakukan pada pasien ini untuk menentukan apakah dibutuhkan terapi

tambahan.

Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi

bedah untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Jaringan nekrotik

melindungi kuman dari leukosit dan anitibiotik. Pada fraktur terbuka, semua soft

tissues yang mati dan semua fragmen tulang bebas harus dibersihkan dari luka. Pada

osteomielitis kronik, sequestrum harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan

involukrum tetap ditempatnya. Kulit, lemak subkutan, dan otot harus didebridemen

secara tajam hingga berdarah. Untuk mendeteksi viabilitas dari cancellous bone,

ditandai dengan adanya perdarahan dari permukaan trabekula.

Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-

satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut

telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan

aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada

infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya

fraktur patologis.

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila

involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :

19

a. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme

penyebab

b. Dosis yang tidak adekuat

c. Lama pemberian tidak cukup

d. Timbulnya resistensi

e. Kesalahan hasil biakan

f. Antibiotika antagonis

g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h. Kesalahan diagnostik

H. Komplikasi

Komplikasi dari osteomielitis antara lain :

a. Abses tulang

b. Bakteremia

c. Fraktur

d. Selulitis

e. Fistel

I. Prognosis

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil

yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan

pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun

20

setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes

atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan

penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka

perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena

memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R,  Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II.

Jakarta: EGC

2. Abdul, Hamid R. 2003. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan

Kejadian Infeksi pada Patah Tulang Terbuka. Thesis. Universitas

Diponegoro. Diakses tanggal 28 April 2014

3. http://www.netterimages.com/image/10375.htm

4. Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1992

5. King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010).

Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview

6. Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 1994

7. Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New

Hampshire : Appleton & Lange ; 2003

22