Laporan Kasus Dr. Fahriza, Sp.b

Oleh : dr. Fahriza Utama, Sp.B, FICSOleh : dr. Fahriza Utama, Sp.B, FICS

Nama : Tn. ENo. MedRec : 09.66.75Umur : 38 TahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Jl. Sukarjo Harjo Wardoyo No.7 RT 24

Kelurahan 7 Ulu PalembangMRS dari IGD : 17 Oktober 2012 / 09.38 WIBDiagnosis dari IGD : Appendicitis Infiltrat

IDENTITAS

Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD

Penderita mengeluh nyeri perut kanan disertai sesak napas, nyeri saat menelan, BAK tidak lancar, sudah 4 hari tidak makan.

ANAMNESIS

Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD

Tanda VitalTD : 120/80 mmHgN : 102 x/menitRR : 32 x/menitTemp 36,9 0C

Status LokalisRegio RLQ - Teraba massa

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD

Rencana cek laboratorium rutinRencana ECGRencana Ro. Thorax

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD

Hb : 15,3 gr/dlLeukosit : 19. 500 /cmmDiff. Count : 1 / 0 / 1 / 75 / 15 / 8Trombosit : 478.000 /ulHematokrit : 42 %

HASIL LABORATORIUM

Tanggal 17 Oktober 2012 / 09.38 /IGD

IVFD RL gtt XX/menitInj. Cefotaxim 2 x 1 gr bolus IVMetronidazole Infus 3 x 500 mgInj. Ranitidin 2 x 50 mg bolus IVKonsul Sp.B (+)

TERAPI

17 Oktober 2012 / 21.30 WIBPenderita masuk ke bangsal Bedah

18 Oktober 2012 / 19.45 WIBSp.B visit D/ Penurunan Kesadaran ec. Hiperglikemia,

rencana konsul Sp.PD, rencana USG Abdomen

19 Oktobe 2012 / 08.45 WIBSp. PD sudah dihubungi, rencana cek BSS + cek Urin

KRONOLOGIS

Hasil laboratorium tanggal 19 Oktober 2012 / 08.50 WIBHasil BSS = 519 gr/dlHasil cek urin-Bj = 1.030-Warna = kuning muda-Kejernihan = agak keruh-pH = 6,0-Protein = +2-Reduksi = +2-Sedimen = Leukosit = 2-3Eritrosit = 10-15

KRONOLOGIS

Rencana terapi Sp.PD / 19 Oktober 2012 / 10.45

WIB- Kocor NaCl 0,5% 100 cc + 100 unit- Novorapid gtt XX/menit infus mikro- Cek BSS tiap jam

19 Oktobe 2012 / 14.00 WIBCek BSS ulang = 366 gr/dl.

19 Oktober 2012 / 14.45 WIBCek BSS ulang = 438 gr/dl, penderita mengalami

penurunan kesadaran, lapor dokter jaga IGD

KRONOLOGIS

Pemeriksaan 19 Oktober 2012 / 14.45 WIBTanda Vital TD 60/palpasiN : filiformisRR : 20 x/menit

Kesan : ComaRefleks pupil : (-)/(-)EKG : sinus takikardi, HR 102 x/menitBSS : 400 mg/dl

KRONOLOGIS

Pemeriksaan 19 Oktober 2012 / 15.10 WIBTanda Vital :TD : (-)Nadi : (-)RR : (-)EKG : flat

Penderita dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, paramedis, dan dokter pada pukul 15.15 WIB

KRONOLOGIS

KAD + Sepsis ec. Appendicitis

Perkembangan selama perawatan : memburukKeadaan pasien : memburukKesimpulan pada saat keluar RS : meninggalPrognosis : ad malam

DIAGNOSIS AKHIR