Page 1
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS INI DIBUAT SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN DALAM
MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DI SMF ILMU PENYAKIT MATA DI
RSU. Dr.PIRNGADI MEDAN
OLEH
RISTA YULI RATNA 0610070100006
IDA FITRI 0610070100157
SYAHMEDI HIKMATUHANI 0610070100118
LAHURA SELVIA NIKE 0610070100186
LONA ASTRA ADISSA 0710070100203
SRI WULAN SARI 0710070100010
PEMBIMBING
Dr. LASZUARNI,SpM
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSU Dr.PIRNGADI MEDAN
2012
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 1
Page 2
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
ANAMNESE PRIBADI
Nama : Budi Hermanto
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Batang Kuis Ds.Tengah
No. MR : 85.44.48
Tanggal Masuk : 17 September 2012
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kiri tidak bisa melihat
Telaah :
Hal ini dialami Os ± 1 hari yang lalu, awalnya Os sedang memotong rumput
dengan alat,tiba-tiba lentingan batu mengenai mata kiri Os, keesokan harinya tiba-tiba Os
tidak bisa melihat.Mata merah dijumpai, nyeri pada mata dijumpai, pegal dijumpai,
perasaan mata berasap tidak dijumpai, perasaan mata berpasir tidak dijumpai, silau
terkena cahaya tidak dijumpai. Riwayat trauma dijumpai.
RPT : DM (-), Kolesterol (-), Asam urat (-).
RPO : Tidak jelas.
STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)
Tekanan darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi nadi : 78 x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi nafas : 20 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,5 oC Edema : : (-)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 2
Page 3
LAPORAN KASUS
STATUS GENERALISATA
Kepala : Tak ada kelainan
Mata : Lihat status ophthalmicus
Hidung : Tak ada kelainan
Telinga : Tak ada kelainan
Mulut : Tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris Fusiformis, SF ka = ki, Sonor, SP : Vesikuler, ST : (-)
Abdomen : Simetris, Soepel, Tympani, Peristaltik (+) N.
Genitalia : Dalam Batas Normal
Ekstremitas Superior : Akral Hangat, HR 78 x/i, t/v cukup
Ekstremitas Inferior : Akral Hangat
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme (+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Inj.Siliar (+), Inj. Conj (+), Chemosis (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1 mm, oedem (+)
COA Dbn Hypopion (+) ±1/8 COA
Pupil Dbn RC (+), Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, Iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Sulit dinilai
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 3
Page 4
LAPORAN KASUS
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec. Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt/jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 3 x 4 mg
Follow up tanggal 18 September 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 82x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,5 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis(+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 4
Page 5
LAPORAN KASUS
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC(+), Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Sulit dinilai
Korpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 3 x 4 mg
Follow up tanggal 19 September 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,8 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 5
Page 6
LAPORAN KASUS
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (+ ↓)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC(+), Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Sulit dinilai
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 3 x 4 mg
Follow up tanggal 20 September 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 81x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,3 ºC Edema : (-)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 6
Page 7
LAPORAN KASUS
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi DbnInj. Conj (+), Inj. Siliar (+),
chemosis (+ ↓↓)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RCÅ, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Sulit dinilai
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 3 x 4 mg
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 7
Page 8
LAPORAN KASUS
Follow up tanggal 21 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,6 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (-)
Kornea dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+)
COA dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil dbn Bulat, RCÅ, Æ 8 mm
Iris dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa dbn Agak keruh
Korpus Vitreum dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 8
Page 9
LAPORAN KASUS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 3 x 4 mg
Follow up tanggal 22 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,4 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm,oedema (+)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RCÅ, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Sulit dinilai
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 9
Page 10
LAPORAN KASUS
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 3 x 4 mg
Dibecacin 0,4 mg/hari
NB : Pukul 10.30 WIB
- Disuntikkan Dibecacin 0,4mg di daerah sub konjungtiva superior
- Lameson 2 x 24 mg
- Glaucon 2 x 250 mg
Follow up tanggal 23 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,3 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 10
Page 11
LAPORAN KASUS
Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 2 x 24 mg (Jika sediaan 4 mg)
Inj. Dibecacin 0,4 mg/hari (conj. Tarsal inferior)
Follow up tanggal 24 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,5 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 11
Page 12
LAPORAN KASUS
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi DbnInj. Conj (+), Inj. Siliar (+), subkonjungtiva
bleeding (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓↓)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 2 x 24 mg
Dibecacin 0,4 mg/hari
Glaucon 2 x 1
Follow up tanggal 25 Sepember 2012
Ku : mual
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 12
Page 13
LAPORAN KASUS
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,6 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 13
Page 14
LAPORAN KASUS
Pondex 2 x 500 mg
Lameson 2 x 24 mg
Inj Dibecacin 0,4 mg/hari
Glaucon 2 x 1
Ranitidine tab 2 x 1
Follow up tanggal 26 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 82x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,2 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 14
Page 15
LAPORAN KASUS
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX ED 1 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Inj. Dibecacin 0,4 mg/hari
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab)
Glaucon 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Follow up tanggal 27 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : ComposMentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 110/70 mmhg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,0 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal Dbn Hiperemis (+)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 15
Page 16
LAPORAN KASUS
Superior / Inferior
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓)
COA Dbn Hypopion (+), ±1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX 6 x gtt / jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab)
Glaucon 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Follow up tanggal 28 Sepember 2012
Status presens
Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,6 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 16
Page 17
LAPORAN KASUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓)
COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX 6 x gtt/ jam OS
C. Polynel 4 x 1 gtt OS
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Inj. Debecacyn 0,4 mg/hari
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab)
Glaucon 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Follow up tanggal 29 Sepember 2012
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 17
Page 18
LAPORAN KASUS
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,2 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 3/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+)
Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema ↓
COA Dbn Hypopion ↓, ± 1/8 COA
Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm
Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3
Lensa Dbn Agak keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX 6 x gtt / jam OS aff
C. Polynel 4 x 1 gtt OS C. Tobroson 6 x gtt 1 OS tiap 4 jam
Ciprofloxacin 2 x 500 mg C. Catharlent 4 gtt 1 OS
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 18
Page 19
LAPORAN KASUS
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Methylprednisolone 3 x 16 mg 3 x 12 mg
Glaucon 2 x 1 aff
Ranitidine 2 x 1
NB : Pasien PBJ pada tanggal 29 September 2012 dan kontrol ulang pada hari Rabu,
tanggal 3 oktober 2012
Follow up tanggal 3 Oktober 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,6 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 6/60 NLP
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (-)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+)
Kornea Dbn Keruh ,Laserasi di jam 3 ± 1mm
COA Dbn Hypopion (+) ± 1/4 COA
Pupil Dbn Bulat, RC(-) Æ 3-4 mm
Iris Dbn Coklat
Lensa Dbn Keruh
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 19
Page 20
LAPORAN KASUS
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
THERAPY
LFX ED 1 gtt / jam (OS)
C. Polynel ED 4 x 1 tts (OS)
Lameson 4 mg 3x1 tab
Pondex 500 mg 3x1 tab
RENCANA
Parasintesa tanggal 4 oktober 2012
Ekstraksi Corpus Alienum
Ekstraksi Katarak Traumatik
NB: Pasien tidak bersedia membeli obat yang tidak tersedia di PEMPROVSU(LFX dan
C.Polynel), Pasien meminta obat yang di sediakan dari RS.
Follow up tanggal 4 Oktober 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,5 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 6/6 NLP
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 20
Page 21
LAPORAN KASUS
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Blepharospasme(+)
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (-)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+)
Kornea Dbn Keruh(+) ,Corpus di jam 3 ± 1mm
COA Dbn Hypopion (+) ± 1/2 CoA
Pupil Dbn Bulat, RC(-) Æ 3-4 mm
Iris Dbn Coklat
Lensa Dbn Keruh
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS
RENCANA
Ekstraksi Corpus Alienum OS+ Ekstraksi Katarak OS+ Parasintesa OS
LAPORAN PEMBEDAHAN
Pasien dibaringkan dimeja operasi
Desinfeksi lapangan operasi dengan pavidon iodine,pasang eye speculum
Anastesi subconjungtival dengan Lidocain HCL
Tandai daerah yang akan di Inj.Intravitreial dengan kaliper ± 4 mm dari limbus, aspirasi
kemudian Inj. Dibecacin intravitreal ± 4 mm dari limbus ± 0,05 cc, peritomy kemudian
tembus kornea di jam 11, lakukan capsulotomy pada kapsul lensa kemudian aspirasi
irigasi, pus di CoA di parasintesa sampai bersih, corpus di ekstraksi arah jam 3,lensa di
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 21
Page 22
LAPORAN KASUS
aspirasi irigasi kembali sampai bersih kemudian tampak jaringan tertarik berwarna kuni
ng berupa pus(+). Kemudian Inj. Dibecacin intracameral kemudian oedemkan stroma
kornea di jam 11 dengan Inj. Dibecacin,kemudian Inj. Subconjungtival dengan
gentamycine. Operasi selesai. Beri betadine dan salep fenicol, tutup dengan kasa steril.
Therapy post op : Gentamycine ed 6 x gtt I OS
Methylprednisolon 1 x 64 mg ( 16 tab)
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 1 tab
Ranitidine 2 x 1 tab
Follow up tanggal 5 Oktober 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,3 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 6/6 LP (+)
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Dbn
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+)
Kornea DbnOedem(+) ,Sikatrik(+) arah jam 3, desment
fold (+),
COA Dbn Terbentuk (+), bubble(-)
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 22
Page 23
LAPORAN KASUS
Pupil Dbn Bulat, RC(-) Æ 3-4 mm
Iris Dbn Coklat,reg
Lensa Dbn Afakia
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Afakia OS + Post Parasintesa OS
THERAPY
Gentamycin ED 6 x 1 gtt OS
Noncort ED 6 x1 gtt OS
Methylprednisolon tab 1x 64 mg ( 16 tab )
Ciprofloxacin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Ranitidine tab 2x1
Follow up tanggal 6 Oktober 2012
Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekuensi Nadi : 80x/menit Cyanosis : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,3 ºC Edema : (-)
STATUS OPTHALMICUS
Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 6/6 LP (+)
Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior /
InferiorDbn Dbn
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 23
Page 24
LAPORAN KASUS
Konjungtiva tarsal
Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+)
Kornea DbnOedem(+) ,Sikatrik(+) arah jam 3, desment
fold (+) ↓
COA Dbn Terbentuk (+), bubble(-)
Pupil Dbn Bulat, RC(-) Æ 3-4 mm
Iris Dbn Coklat, reg
Lensa Dbn Afakia
Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA
Afakia OS + Post Parasintesa OS
THERAPY
Gentamycin ED 6 x 1 gtt OS
Noncort ED 6 x 1 gtt OS
Methylprednisolon tab 1x 64 mg ( 16 tab )
Ciprofloxacin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Ranitidine tab 2x1
Pasien PBJ tanggal 6 Oktober 2012 dan kontrol ke poli mata tanggal 9 Oktober 2012.
SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 24