ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GGK
DI ICU RS A SURABAYA
OLEH:
KELOMPOK 2
MUHAMAD IBNU HASAN
(131411123016)
ZAENAL ABIDIN
(131411123018)
MAULIDIYAH NURVITASARI
(131411123020)
SUHENDRA ASTANA
(131411123022)
LINATI NUR FAJRINA
(131411123024)
ANIS ERNAWATI
(131411123026)
FADILLAH RAMADHANI
(131411123028)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2014Triger Case :
Ny. E usia 58 tahun sedang dilakukan perawatan di ruang ICU.
Sejak 3 bulan yang lalu, klien didiagnosa gagal ginjal dan sudah
menjalani hemodialisa sebanyak 6 kali. Klien tidak sadar ( Sopor
coma) dengan GCS E2 Vet M3. Klien terpasang ETT ventilator dengan
mode ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10, Tidal volum :70, RR:
24x/menit, SPO2:95%. Keadaan umum suhu : 368 oC, respirasi rate :
25 x/menit, nadi : 94 x/menit, tensi : 92/47 mmHg dan SpO2: 96 %.
Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan
kiri). Terlihat penumpukan secret di dalam ETT. Susunlah Asuhan
Keperawatan pada Ny. E...
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN CKDDI RUANG ICU RS A
SURABAYATanggal Masuk: 9 Februari 2014Tanggal Pengkajian: 16
Februari 2014Jam: 12.00 WIBJam
: 16.00 WIBNo. RM: 452820Diagnosa Medis: CKDA. IDENTITAS
KLIENNama
: Ny. EUsia
: 58 tahunJenis Kelamin
: PerempuanAgama
: IslamSuku/Bangsa
: Jawa/IndonesiaPendidikan terakhir: Perguruan
TinggiPekerjaan
: Ibu rumah tanggaAlamat
: Wahyu Asri Surabaya BaratB. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama
: Ny. YUsia
: 50 thnAgama
: islamSuku/Bangsa
: jawa/IndonesiaPekerjaan
: -Alamat
: SurabayaHub. dengan klien: SaudaraC. RIWAYAT KESEHATAN1.
Keluhan Utama
Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan SekarangPada saat klien menjalani
hemodialisa di Rumah Sakit Pantiwilasa Citarumyaitu pada tanggal 9
februari 2014, tiba-tiba klian muntah darah, sesak nafas dan
mengalami penurunan kesadaran. Kemudian klien di rawat di ruang ICU
Rumah Sakit A Surabaya.3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan sudah 6 kali ini klien menjalani
hemodialisa tetapi baru kali ini klien mengalami muntah darah,
sesak nafas dan kesadarannya menurun. Keluarga klien mengatakan ini
kedua kalinya klien dirawat inap di rumah sakit. Klien mempunyai
riwayat penyakit diabetes melitus4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti ini tetapi ada anggota keluarga yang
menderita penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yaitu ibu dari
klien.D. GENOGRAM
Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki - laki
: Laki laki meninggal
: Tinggal serumahKlien tinggal bersama anaknya yang pertama.
Sebelum klien sakit, tiap ada masalah yang mengambil keputusan
adalah klien tapi setelah klien sakit, yang mengambil keputusan
adalah anaknya.E. POLA FUNGSIONAL GORDON1. Pola Pemeliharaan
KesehatanSetelah sekitar 1 bulan yang lalu klien didiagnosa
menderita penyakit CKD, klien melakukan hemodialisa sebanyak 6 kali
sampai sekarang. Keluarga pasien mengatakan penanganan pada anggota
keluarganya yang sakit adalah dengan melihat berat ringannya
penyakit. Jika hanya penyakit biasa seperti flu, demam dan masuk
angin, keluarga akan menanganinya sendiri karena di rumah sudah
disediakan obat-obatan. Namun , jika sakit berat atau tidak kunjung
sembuh maka keluarganya akan membawa ke poliklinik atau RS
terdekat..
2. Pola Kebutuhan NutrisiSebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari (nasi,
lauk, sayur) dan minum + 6 gelas sehari @ 250cc
Selama SakitKlien tidak bisa makan sendiri karena klien
mengalami penurunan kesadaran. Klien di pasang NGT dan mendapat
diit susu
3. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi: lembek, tidak ada
lender, tidak ada darah, berwarna kuning kecoklatanKlien BAK 5 kali
sehari sebanyak @ + 250 cc dengan warna kuning jernih, tidak ada
darah
Selama Sakit
Klien BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada
lender, berwarna kuning kecoklatan.Klien BAK (pasien memakai DC)
sebanyak + 400 cc, berwarna kuning jernih4. Pola Aktivitas dan
Latihan
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan
secara mandiri. Klien melakukan kegiatan di rumah tangga.Selama
Sakit
Klien tampak bedrest total, Klien tidak bisa melakukan kegiatan
sendiri. Semua kebutuhan dasar dibantu oleh perawat.5. Pola
Istirahat dan TidurSebelum Sakit
Kluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan
tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Klien tidak
tidur siang. Klien dapat tidur dengan nyenyak.
Selama Sakit
Klien mengalami penurunan kesadaran jadi klien tampak tidur
terus.6. Pola Kognitif & SensoriSebelum sakit Sensori: Semua
pancaindra pasien berfungsi dengan baik.Kognitif: Pasien tidak
mengalami penurunan memory dan proses pikir.Selama Sakit
Sensori: Sulit untuk dikajiKognitif: Sulit untuk dikaji7. Pola
Persepsi Dan Konsep DiriSebelum sakit
Persepsi: Sulit untuk dikaji
Konsep diri: Sulit untuk dikajiSelama sakit
Persepsi: Sulit untuk dikaji
Konsep diri: Sulit untuk dikaji8. Pola Hubungan Dan PeranSebelum
SakitPasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 3 anak
yang sudah menikah semua. Hubungan pasien dengan keluarga dang
masyarakat sekitar terjalin dengan baik.Selama SakitHubungan pasien
dengan keluarga dan lingkungan sulit untuk di kaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran.9. Pola Mekanisme Penanggulangan
Koping Dan StresSebelum Sakit
Klien mengungkapkan masalah yang dialaminya pada anaknya.Selama
Sakit
Sulit untuk dikaji10. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak, selama sakit klien di
temani oleh anaknya.11. Pola Tata Nilai Dan KepercayaanSebelum
Sakit
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu
secara rutin.Selama sakit
Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.F.
PENGKAJIANa. Pengkajian primer
1. AirwayPasien terpasang ETT, sputum produktif, bunyi ronkhi
pada area bronkus2. BreathingPasien terpasang ventilotor, dengan
jenis ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10, Tidal volum :70, RR:
24x/menit, SPO2:96%,3. Circulation
Nadi lemah, teratur. TD: 92/47 mmHg, HR: 94 x/menit4.
DisabilityKlien mengalami penurunan kesadaranGCS: 6 = E: 2, M: 3,
V: etb. Pengkajian sekunderPemeriksaan FisikKeadaan Umum:
lemahKesadaran: Sopor coma, GCS: 6= E: 2, M: 3, V: 1Suhu: 368
oC
RR: 25 x/menitNadi: 94 x/menitTD : 92/47 mmHgSpO2: 96 %Berat
badan : 50 kg
1. Kepala
Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan
sebagian ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal,
reflek pupil terhadap cahaya baik, luas pandang dan gerakan bola
mata sulit untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada
peningkatan tekanan intraokuler, pengelihatan sulit dikaji.3.
Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada
secret, tidak ada cuping hidung, terpasang NGT.
4. Telinga
Bentuk normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.5. Mulut
Mukosa mulut lembab, bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi,
tidak ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan pada tonsil.
terpasang ETT, terdapat secret pada ETT.6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe, kelenjar getah bening tidak membesar.7.
Paru
Inspeksi: Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
benjolanPalpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba
lebih kerasPerkusi: Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang
paru (kanan dan kiri) Auskultasi: Terdengar suara ronchi pada
bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri)8. Jantung
Inspeksi: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis
terlihat pada intercosta ke IV-VPalpasi: Tidak ada nyeri
tekanPerkusi: Suara pekak, ada pembesaran jantung kelateral
sinistraAuskultasi: Reguler9. Abdomen
Inspeksi: Datar, tidak ada lesiAuskultasi: peristaltic usus
10x/menitPerkusi: Suara timpani pada perut kanan bawah, perut kiri
atas dan bawah, suara pekak pada perut kanan atas.Palpasi: Tidak
ada pembesaran hepar10. Ekstremitas
Atas
Kanan: Ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri: Ada oedem, kekuatan otot 1, terpasang infus
Bawah
Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri: tidak ada oedem, kekuatan otot 111. Genetalia dan Anus
Bersih, terpasang kateter, pada anus tidak terdapat hemoroid12.
KulitKulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.
13. KukuBentuk normal, capillary refill kembali kurang dari 2
detikPEMERIKSAAN LABORATORIUM
TanggalJenis PemeriksaanHasilSatuanNormal
9 /2/201412/2/20012
14/2/2014Total protein6.6g/dL6.0-8.0
Albumin3.5g/Dl3.4-4.8
Globulin3.1g/Dl2.5-3.0
SGOT137U/L