FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl.
Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta BaratKEPANITERAAN
KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal
Presentasi Kasus: 28 September 2012RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
KUDUS
Nama: Leony Anatasia MaranathaNIM: 11.2011.122Periode: 13
Agustus 2012 20 Oktober 2012Dr. Pembimbing: dr. Henry, Sp B, MSi.
Med
IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. RUsia: 39 tahunPekerjaan:
BuruhJenis kelamin: Laki-lakiSuku bangsa: JawaStatus Perkawinan:
MenikahAgama: Islam Pendidikan: SMPAlamat: Tamansari Tlogowungu
Pati
I. ANAMNESISAnamnesis ini diambil dari autoanamnesis pada
:Tanggal: 17 September 2012 Jam : 08.00 WIB1. Keluhan Utama:Nyeri
perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.
2. Keluhan Tambahan:-
3. Riwayat Penyakit Sekarang:3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri
pada perut area tengah . Nyeri terasa samar dan dirasakan tidak
terlalu hebat dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Pasien mengira
nyeri dikarenakan telat makan dan tidak mempedulikan nyeri
tersebut. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik.2 hari SMRS,
Pasien mengeluh nyeri semakin lama semakin tajam dan berpindah ke
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus hingga pasien
sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Pasien juga merasa nyeri
bertambah bila batuk ataupun mengedan saat BAB. Pasien menjadi
tidak nafsu makan. Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengaku tidak
ada demam. Tidak ada kesulitan untuk BAK dan BAB lancar. Tidak ada
diare.1 hari SMRS, Pasien segera dibawa berobat ke RSU Demak dan
tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke RS Mardi Rahayu.
Tidak ada demam. Tidak ada mual muntah. Tidak ada kesulitan BAK dan
BAB. Tidak ada nyeri saat BAK. Pasien mengaku buah zakar tidak
terasa nyeri dan tidak membesar.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:a. Penyakit terdahulu: Pasien tidak
pernah mengalami penyakit berat.b. Trauma terdahulu: Pasien tidak
pernah mengalami trauma berat.c. Operasi: Pasien belum pernah
dioperasi sebelumnyad. Sistem syaraf: Tidak terdapat riwayat
stroke.e. Sistem KV: Tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit
jantung.f. Sistem gastrointestinal: Tidak ada.g. Sistem urinarius:
Tidak ada.h. Sistem genitalis: Tidak ada.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada riwayat penyakit
keganasan di keluarga pasien. Keluarga pasien tidak ada yang
menderita riwayat Diabetes Melitus. Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada
keluarga.
II. STATUS GENERALIS1. STATUS UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit
sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15Tanda-tanda vital:Tekanan
darah: 120/70 mmHgNadi: 85 kali/menitRespirasi: 18 kali/menitSuhu:
37,8 0CBerat badan: 50 kgKepala: normocephali, distribusi rambut
merata. Mata: konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-,
pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+Telinga: normotia,
tidak ada darah, tidak ada pus. Hidung: normosepta, tidak ada
deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret.Mulut:
Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang, higienis baikTenggorokan:
T1/T1 tenang, tidak hiperemis. Leher: Tidak ada pembesaran KGB dan
tiroidParu-paru:Inspeksi: kiri dan kanan paru simetris, pernafasan
torakoabdominalPalpasi: tidak teraba benjolan, sela iga normal,
tidak ada retraksi. Perkusi: sonorpada semua lapang paruAuskultasi:
suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung:Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi
kulit.Palpasi: iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.Perkusi:
redup.Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop
()Abdomen:Inspeksi: datar, tidak tampak jaringan parut bekas
operasi , tidak ada benjolan. Perkusi: timpani pada seluruh lapang
perut.Palpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign
(+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign
(-)Auskultasi: bising usus (+)
Ekstremitas (lengan dan tungkai): Turgor kulit normal
Akral hangat: + +Edema: - - + + - -
Genitalia eksterna: Penis, skrotum dan testis tidak terdapat
kelainan.Rektum dan anus: Tonus sfingter ani (+), nyeri perut kanan
bawah pada jam 9 , ampula rekti kolaps (-), mukosa licin,
Pembesaran prostat (-), pada sarung tangan tidak terdapat, darah
dan lender. Ada sedikit cairan feses.
2. STATUS LOKALIS: AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak jaringan
parut bekas operasi , tidak ada benjolan. Perkusi: timpani pada
seluruh lapang perut.Palpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc
Burneys, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-),
Obturator sign (-)Auskultasi: bising usus (+)
Nyeri tekan McBurney (+)
Rectal toucher (colok dubur)Inspeksi: tidak tampak ada benjolan
ataupun fissure pada anus, warna kulit sekitar anus tidak tampak
merahPalpasi: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di
arah jam 9, mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, tidak
teraba pembesaran prostat, batas tegas, simetris, immobile,
permukaan rata, batas atas dapat dicapai. Tidak tampak darah dan
lendir, pada sarung tangan. Sedikit cairan feses (+)
Diagnosis Sementara:1. Appendicitis akut2. Batu ureter dextra3.
Divertikulitis4. Epididymitis
III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAINLaboratoriumTanggal 15-09-2012 jam
21:16Hemoglobin: 13.5 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)Leukosit:
11H(N=3,8-10,6 ribu/mm3)Eosinofil: 8%H(N=1-3%)Basofil: 0,4%
(N=0-1%)Neutrofil: 56% (N=50-70%)Limfosit: 28%(N=25-40%)Monosit:
7.6% (N=2-8%)MCV: 0 (N=80-100 mikro m3)MCH: 27.2(N=26-34 pg)MCHC:
34(N=32-36 g/dl)Hematokrit: 39.7% L(N=40-52%)Trombosit:
2631(N=150-440 ribu/mm3)Eritrosit: 4.96 juta(4,4 5, 9 juta)RDW:
13.6%(N = 11.5-14.5%)PDW: 8.4 %(N = 10-18%)MPV: 7.9
mikro/m3(N=6.8-10 mikro/m3)LED: 15/35 H(N = 0-10 mm/jam)Golongan
darah: B/+Waktu Perdarahan/BT : 1(N = 1-3)Waktu Pembekuan/CT : 5(N
= 2-6)
Kimia Ureum : 36.7(N : 19-44 mg/dL)Creatinin darah: 1.20(N:
0.90-1.30 mg/dL)
Urine Lengkap (17-9-2012) Jam 06:22Albumin: Negatif(N:
negetif)Reduksi: negatif(N: negatif)Bilirubin : negatif(N:
negatif)Reaksi/pH: 5.5(N: 4.8-7.4)Urobilinogen : normalBenda keton:
negatif (N: negatif)Nitrit: negatif(N: negatif)Berat jenis:
1.0250(N: 1.015-1.025)Darah samar: negatif(N: negatif)Leukosit:
Negatif(N: negatif)Vitamin C: positif 1(N: negatif)Epitel ren
(sedimen): 0(N: 0)Epitel sel: 0-1(N: 5-15)Erytrosit: 0-1(N:
0-1)Leukosit: 4-5(N: 3-5)Silinder: 0(N: 0-1)Parasit: negatif(N:
negatif)Bakteri: negatif(N: negatif)Jamur: NegatifKristal :
negatif
USG Abdomen (16-9-2012) jam 3:01 pm
Hasil PemeriksaanPemeriksaan USG AbdomenHepar: ukuran tak
membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas parenkim
normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v.porta dan v.hepatika
GB: Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun
sludge.Pankreas: Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak
dilatasi duktus pankreatikusLien:Ukuran tak membesar, tak tampak
dilatasi V lienalis Kedua ginjal:Bentuk dan ukuran normal, parenkim
homogen, tak menipis, batas kortikomeduler baik, tak tampak
dilatasi PCS maupun batu.Vesika Urinaria : Dinding reguler tak
menebal, tak tampak batu Prostat: Ukuran tak membesar, kalsifikasi
/ nodul ( -). Pada regio Mcburney didapatkan penebalan dan edema
dinding appendiks ( 10 mm) dengan gambaran "target sign " dan "
tubular end structure".KESAN :Pada regio Mcburney didapatkan
penebalan dan edema dinding appendiks ( 10 mm) dengan gambaran
"target sign " dan " tubular end structure" => Kemungkinan suatu
appendicitis akut tak dapat disingkirkan.Tak tampak tanda 2x
bendungan dikedua ginjal saat ini.
IV. RINGKASAN (RESUME)Laki-laki 39 tahun datang ke RS Mardi
Rahayu dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.
Nyeri berawal terasa samar dari area tengah perut 3 hari SMRS dan
berpindah ke perut kanan bawah . Nyeri dirasakan semakin tajam dan
terus-menerus membuat pasien sulit untuk berjalan dan beraktivitas.
Nyeri bertambah hebat bila pasien batuk maupun mengedan. Ada
penurunan nafsu makan. Tidak ada mual muntah. Ada demam subfebris.
Pada pemeriksaan Status Generalis didapatkan:Keadaan Umum: Tampak
sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15Tanda-tanda
vital:Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 85 kali/menitRespirasi: 18
kali/menitSuhu: 37,8 0CPemeriksaan Status Lokalis : AbdomenPalpasi:
nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+)Auskultasi:
Bising usus (+)
Nyeri tekan McBurney (+)
Rectal toucher (colok dubur)Palpasi: Tonus spinchter ani (+),
nyeri perut kanan bawah pada perabaan jam 9
V. DIAGNOSIS KERJAAppendisitis AkutDasar diagnosis: Nyeri pada
area umbilikalis yang berpindah ke fossa iliaka kanan Nyeri tekan
pada titik Mc. Burney (+), rovsing sign (+), Blumberg sign (+),
Psoas sign (-) dan Obturator sign (-). Pemeriksaan Rectal Toucher :
nyeri pukul 9 Leukositosis
VI. DIAGNOSIS BANDING
a. Batu Ureter DekstraDasar yang tidak mendukung diagnosis:
Tidak terdapat riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar
ke inguinal kanan. BAK tidak nyeri.
b. GastroenteritisDasar yang tidak mendukung diagnosis: Tidak
ada mual muntah diare yang mendahului nyeri. Sifat nyeri lebih
ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai
hiperperistaltik.
c. DivertikulitisDiagnosis yang tidak mendukung diagnosis:
Lokasi punctum maksimum nyeri yang berbeda yaitu pada kiri bawah
atau suprapubik
d. EpididymitisDasar yang tidak mendukung diagnosis: Nyeri
scrotum dan nyeri tekan scrotum Scrotum membengkak
VII. PENATALAKSANAANAppendektomi
VIII. PROGNOSIS Ad vitam: ad bonamAd fungsionam: dubiaAd
sanationam: ad bonam
LAPORAN OPERASI (tanggal 17 September 2012)1. Dilakukan aseptic
dan antiseptic pada region abdomen dan sekitarnya. 1. Dilakukan
insisi melalui titik McBurney melintang 6 cm1. Perdarahan dirawat1.
Insisi pararektal kanan, m.rectus abdominis dibersihkan ke media 1.
Peritoneum dibuka dan cari appendiks1. Appendix besar, hiperemis,
dan kaku1. Dilakukan appendectomy secara lege artis1. Eksplorasi,
diverticulum meckel tidak ditemukan, ileum terminale normal 1.
Jahit lapis demi lapis. 1. Operasi selesai.
12