8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
1/25
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
2/25
Pre Operasi
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
3/25
Nama : Ny. N (A034106) Umur : 34 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kp. Cijeruk Girang Masuk RS : 26 Juli 2011 Jam 2200 WIB (IGD) WD : G2P1A0 kehamilan aterm dengan PEB dan
decompensatio cordis grade III danletak lintang
Jenis operasi : Sectio cesaria Ahli Obgyn : dr. Ismu Setyo, Sp OG Ahli Anestesi : dr. Indra K, Sp An
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
4/25
Autoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2011
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak kehamilan bulan ke-9 danpusing
Keluhan TambahanDada berdebar dan bengkak pada tangan dan kaki
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
5/25
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng dirasakansejak tadi pagi, merasa mulas seperti ingin melahirkan (-),keluar lendir darah (-), keluar air ketuban disangkal,gerakan janin masih dirasakan, sesak nafas (+), nyeri dada
(-), pusing (+).
Kehamilan anak ke 2, haid terakhir 20 Oktober 2010.Perkiraan melahirkan tanggal 27 Juli 2011.
Pasien kiriman dr. Sp OG dengan diagnosis G2P1A0 hamilaterm (9 bulan), dengan PEB dan decompensatio cordisgrade III dengan letak lintang
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
6/25
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-), riwayat alergi, asma, DM,
TB, riwayat pernah menginap di rumah sakit karena penyakit seriusdisangkal.
Kehamilan pertama 9 tahun yang lalu, lahir di rumah, ditolong olehparaji, secara spontan dan lahir hidup.
Riwayat Haid Menarche usia 12 tahun
Siklus 30 hari
Lama 6 hari
Jumlah 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Riwayat Menikah
Menikah 1x sah selama 12 tahun
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
7/25
Riwayat Obstetri (G2 P1 A0 )
A0 -P1 Lahir spontan di rumah dibantu oleh paraji,
perempuan umur 9 tahun, BB : 2,8 kg
G2 Hamil ini
HPHT : 20-10-2010
HPL : 27-07-2011
UK : 39 minggu lebih 5 hari
Riwayat ANC
Teratur dibidan tiap bulan
Riwayat KB
Pasien menggunakan KB pil selama 7 tahun terakhir
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
8/25
Dilakukan pada tanggal 29 Juli 2011
Status Internis
Keadaan umum : Tampak kesakitan sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 137/75 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 35,7 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal,cepat-dalam
TB / BB : 157cm / 70 kg
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
9/25
Kulit : Turgor dan elastisitas baik
Kepala : Normocephali, deformitas (-), distribusi rambut hitammerata
Mata : Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya
(+), isokor 3mm/3mm
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-)
Telinga : Membran timpani kanan dan kiri intak, serumen -/-Mulut : Mallampati grade 1, tonsil T1/T1, mukosa basah,
sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : TMD 8 cm, JVP tidak meningkat, trakea di tengah,
pembesaran KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
10/25
Thoraks
ParuInspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS III
Batas kiri : linea midklavikularis kiri
Batas kanan : linea sternalis kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
11/25
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, benjolan (-), lesi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabamembesar
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggungdan Pinggang
Inspeksi : Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, maupun kifosis.
Ekstremitas
Anggota gerak : Pitting oedem (+) extremitas atas dan bawah, akralhangat, CRT < 2 detik, Tahanan 5 5
5 5
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
12/25
Status obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 29 cmHIS (-)
DJJ : 108 x/menit
Palpasi janin tunggal, letak lintang.
Leopold I TFU 29 cm
Leopold II PUKILeopold III bokong
Leopold IV sudah masuk panggul
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
13/25
(27 Juli 2011)
Hematologi
Hb : 12,2 mg/dL
Leukosit : 12, 100 UL
Hematokrit : 34,5%
Trombosit : 362, 000 ULNa : 142 mmol/L
Kalium : 4,15 mmol/L
Calsium : 10,0 mmol/L
Chlorida : 117 mmol/L
Ureum : 61,2 mg/dl
Kreatinin : 1,8 mg/dlGDS : 74 mg/dl
Urinalisis Lengkap
Warna : Kuning
Kejernihan : Agak keruh
Berat Jernih : 1,020
pH : 5,0
Leukosit : -
Nitrit : -
Protein : + 3
Glukosa : -
Keton : -
Urobilinogen : -Urobilin : -
Bilirubin : -
Sedimen : sel epitel (+),
leukosit 0-2/LPB,
eritrosit 4-6/LPB
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
14/25
(28 Juli 2011)
SGOT : 34,7 UL
SGPT : 22,0 ULCK : 151,4 UL
CKMB : 22,0 UL
(29 Juli
2011) USG kehamilan : Hamil, tunggal, hidup, intrauterin, letak obliq
DIAGNOSIS Perempuan 34 tahun dengan G2P1A0 kehamilan aterm 39 minggu
lebih 5 hari belum dalam persalinan dengan PEB dan decompensatiocordis grade III dengan letak lintang. (ASA IIIE)
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
15/25
1. Bedrest total, posisi duduk
2. O2 1-2 liter/menit per nasal kanul
3. Pasang DC
4. Digoksin 2x1mg
5. Dopamet 3x500mg
6. Metildopa 3x500mg
7. Lasik 3x2amp
8. Cedocard 3x5mg
9. MgS04 20% 10 gram dalam RL 20 tpm
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
16/25
Pasang sungkup O2 2-3 liter per menit
pre operasi
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
17/25
Intra Operatif
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
18/25
Dilakukan operasi secara citoTanggal : 29 Juli 2011
Jam : 1100 WIB
Lama operasi : 1 jam
AnestesiPosisi : Supinasi
Premedikasi : Ranitidin 50mg, Ondansetron 4mg
Teknik anestesi : Anestesi regional dengan jarum 27G pada L2-L3, liquor +,
darah -
Anestesi dgn : O2Respirasi : Spontan
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
19/25
Medikasi Bupivacain Spinal 0,5% 3cc (15mg)
Ketorolac 30 mg i.v bolus
Oksitoksin 10 U intramural
Chrome bolus 5 mg
Chrome drip 5 mg dalam RL
Midazolam 2mg + 1mg
Pemberian cairan Kanan : RL 500 cc
Kiri : Koloid 250 cc
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
20/25
PASCA SECTIO CAESARIA
Keadaan BayiLahir : 1133 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat badan lahir : 2300 gr
Panjang badan : 45 cm
APGAR ScoreWaktu diperiksa
sesudah dilahirkan
1 menit 5 menit
Detik Jantung 1 2
Pernafasan 1 1
Tonus Otot 1 1
Reaksi 0 1
Warna Kulit 1 1
SCORE 4 6
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
21/25
Selama operasi/ Anestesi
- Tiada
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
22/25
Post Operatif
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
23/25
Keadaan Umum : Baik
TD : 133/87 mmHgNadi : 74 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36 C
Alderete Score
Kesadaran 2, Warna 2, Aktifitas 1, Respirasi 2, Kardiovaskuler 2 Jumlah 9
Pasien dipindahkan ke ICU
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
24/25
Instruksi
Pasca Bed
ah
Observasi keadaan umum
Obsevasi tanda-tanda vital(setiap 15 menit selama 6 jam)
Observasi perdarahan pervaginam
O2 2-3 liter/menit sungkup
Bedrest 10 jam post op
Boleh makan dan minum
Ketorolac 30 mg, 2 amp drip dalam RL 20 tpm
Ke
torolac 30mg, 1 amp bolus
pe
r 8 jam Cek Hb post op, bila < 8 gr/dl transfusi
8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana
25/25
Terapi :
IVFD RL 10 tpm
Dopamet 3x500mg
Lasix 2x2 amp
Cedocard / ISDN 3x5mg
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Metronidazole 2x500cc IV
Kaltropen supp 2x1 supp