Laporan Kasus

Raisa Janet AriesthaI 111 09 041

Laporan Kasus

Kasus

Identitas• Nama : Tn. V • Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 28 tahun• Alamat : Tapis Tembawang, Desa Angkadu, Kabupaten

Landak• Pekerjaan : Montir di bengkel• Anamnesis dilakukan pada tanggal 19

Februari 2014 pukul 11.00 WIB

Anamnesis

Keluhan Utama• Pasien mengeluh adanya benjolan di

leher sebelah kanan.Keluhan Penyerta• Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada

kepala, wajah dan pundak sebelah kanan.

Anamnesis2

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluhkan adanya benjolan di

leher sebelah kanan sejak 8 bulan yang lalu. Awal munculnya benjolan di leher, hanya berukuran sebesar kelereng, semakin lama semakin membesar. Saat ini benjolan berukuran sebesar telur bebek, tidak sakit jika ditekan, keras, tidak bisa digerakkan. Pasien juga mengeluh nyeri pada kepala, wajah dan pundak sejak 4 bulan yang lalu.

Anamnesis3

• Pasien mengeluh telinga kanannya terasa berdengung, sejak 9 bulan lalu. Bunyi dengungan hilang timbul, dengan frekuensi dan durasi yang semakin lama semakin meningkat. Saat ini pendengaran dirasakan berkurang pada telinga kanan. Sejak 8 bulan lalu, pasien mengaku sering mimisan, menetes dari lubang hidung kanan dan kiri. Sejak 6 bulan lalu, pasien merasakan adanya sensasi mengganjal ketika menelan, dan juga nafsu makannya berkurang serta berat badannya turun.

Anamnesis4

• Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh matanya terasa sakit, kabur dan seperti mengalami penglihatan ganda. Riwayat demam dan batuk disangkal. Pasien mengaku tidak terdapat benjolan pada bagian tubuh lainnya.

Anamnesis5

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. • Pasien menyangkal adanya riwayat trauma hidung

dan telinga sebelumnya.• Pasien memiliki riwayat merokok sejak SMA dan

sudah berhenti sejak 1 tahun lalu.• Riwayat alergi (+); Hipertensi (-). Diabetes Mellitus

(-)Riwayat Penyakit Keluarga• Pasien menyangkal adanya riwayat keluarga dengan

keluhan yang serupa seperti pasien. • Riwayat alergi (+); Hipertensi (-). Diabetes Mellitus

(-)

Anamnesis4

• Keadaan umum : Tampak lemahTanda-tanda Vital• Tekanan darah : Tidak dilakukan• Frekuensi nadi : 92 kali / menit• Frekuensi napas : 28 kali / menit• Suhu : 37,3oC• Mata : Konjunctiva anemis (-), Sklera ikterik (-)• Leher :Terdapat pembesaran limfonodi

jugularis superior kanan dengan ukuran 3x3cm dan pembesaran limfonodi servikal superfisialis kanan sebanyak 2 benjolan dengan ukuran 3 x 3,5cm dan 2 x 2,5cm; teraba keras, nyeri tekan (-), dan tidak dapat digerakkan. Tidak terdapat tanda peradangan pada benjolan (kemerahan (-), teraba hangat (-) )

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis• TelingaInspeksi & Palpasi

Pemeriksaan Fisik 2

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Hiperemis : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : -

Edema : -

Massa : -

Preaurikula Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Retroaurikula Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Palpasi Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Otoskopi

Pemeriksaan Fisik 3

Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema : -

Hiperemis : -

Massa : -

Furunkel : -

Sekret : -

Serumen : +

Edema : -

Hiperemis : -

Massa : -

Furunkel : -

Sekret : -

Serumen : +

Membran

Timpani

Perforasi : -

Warna : -

Hiperemis : -

Refleks Cahaya : +

Perforasi : -

Warna : -

Hiperemis : -

Refleks Cahaya : +

Tes pendengaran fungsional

Pemeriksaan Fisik 4

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne (-)/ Negatif (+) / Positif

Weber Lateralisasi ke kanan

• Hidung dan Sinus ParanasalInspeksi, Palpasi :• Kemerahan pada daerah hidung (-)• Deviasi tulang hidung (-)• Bengkak daerah hidung (-) dan sinus

paranasal (-)• Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung

(-) dan sinus paranasal (-)

Pemeriksaan Fisik 5

• Rinoskopi Anterior :

Pemeriksaan Fisik 6

Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra

Mukosa hidung Hiperemis (-), Massa (-),

Sekret (-), Atrofi (-),

Mukus (-), Pucat (-)

Hiperemis (-), Massa (-),

Sekret (-), Atrofi (-),

Mukus (-), Pucat (-)

Septum Deviasi (-), Dislokasi (-) Deviasi (-), Dislokasi (-)

Konka inferior dan

media

Hipertrofi (-), Atrofi (-),

Sekret (-)

Hipertrofi (-), Atrofi (-),

Sekret (-)

Meatus inferior dan

media

Sekret (-), Polip (-) Sekret (-), Polip (-)

Rhinoskopi posterior : tidak dilakukan• Mulut dan Tenggorokan

• Laringoskopi Indirek : tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik 7

Mukosa Orofaring Hiperemis (+)

Massa : -

Nyeri : -

Tonsil T1 / T1

• Pasien Tn. V, 28 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan di leher sebelah kanan sejak 8 bulan yang lalu. Pasien mengeluh telinga kanannya terasa berdengung, sejak 9 bulan lalu. Sejak 8 bulan lalu, pasien mengaku sering mimisan, menetes dari lubang hidung kanan dan kiri. Sejak 6 bulan lalu, pasien merasakan adanya sensasi mengganjal ketika menelan, dan juga nafsu makannya berkurang serta berat badannya turun.

Resume

• Pasien juga mengeluh nyeri pada kepala, wajah dan pundak sejak 4 bulan yang lalu. Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh matanya terasa sakit, kabur dan seperti mengalami penglihatan ganda. Riwayat demam dan batuk disangkal. Pasien mengaku tidak terdapat benjolan pada bagian tubuh lainnya. Riwayat merokok (+), Riwayat alergi (+), hipertensi (-), DM (-), Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-).

Resume2

• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran limfonodi pembesaran limfonodi jugularis superior kanan dengan ukuran 3x3cm dan pembesaran limfonodi servikal superfisialis kanan sebanyak 2 benjolan dengan ukuran 3x3,5cm dan 2x2,5cm teraba keras, nyeri tekan (-), dan tidak dapat digerakkan. Tidak terdapat tanda peradangan pada benjolan (kemerahan (-), teraba hangat (-)). Pada pemeriksaan pendengaran fungsional, didapatkan pasien mengalami tuli konduktif.

Resume3

• Biopsi nasofaring • Mikroskopik : Menunjukan kelompok sel epitel berukuran

besar, bulat, ovale-spindle, inti pleumorfik, hiperkromatik, dan vesikuler, kromatin kasar, anak inti nyata, sitoplasma tipis tumbuh sinsitium, dan infiltrative diantara jaringan limfoid.

• Kesimpulan : Undifferentiated Carcinoma (WHO type III).• Rencana pemeriksaan tambahan:

• Pemeriksaan radiologi : CT Scan kepala dan leher• Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, serologi IgA

VCA• Foto Thoraks• Foto Abdomen

Pemeriksaan Penunjang

• Diagnosis kerja: karsinoma nasofaring stadium IVa (T4N1Mx)• Tatalaksana• Kemoradiasi

• Prognosis• Ad vitam : dubia ad malam• Ad functionam : dubia ad malam• Ad sanactionam : dubia ad malam

Tinjauan Pustaka

• Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan salah satu keganasan kepala dan leher yang berasal dari epitel nasofaring

• Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya KNF adalah pada Fossa Rossenmuller

• Faktor resiko :• Ras mongoloid• Pria; usia 45-54 tahun• Genetik• Infeksi Virus Epstein Barr• Konsumsi ikan asin rutin• Merokok• Infeksi saluran napas kronik

Karsinoma Nasofaring

• Klasifikasi : • Keratinizing squamous cell carcinoma, • Non keratinizing squamous cell carcinoma : differentiated dan

undifferentiated

• Penyebaran KNF dapat berupa :1. Penyebaran ke atas• Tumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fossa

medialis biasanya melalui foramen laserum -> ke sinus kavernosus dan Fossa kranii media dan fossa kranii anterior -> mengenai saraf-saraf kranialis anterior ( n.I – n VI).

• Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan neuralgia trigeminal


2. Penyebaran ke belakang• Tumor meluas ke belakang secara ekstrakranial

menembus fascia pharyngobasilaris yaitu sepanjang fossa posterior (termasuk di dalamnya foramen spinosum, foramen ovale dll) di mana di dalamnya terdapat nervus kranialais IX – XII; disebut penjalaran retroparotidian. • Yang terkena adalah grup posterior dari saraf

otak yaitu n VII - n XII beserta nervus simpatikus servikalis.• Kumpulan gejala akibat kerusakan pada n IX – n

XII disebut sindrom Jugular Jackson.


3. Penyebaran ke kelenjar getah bening• Pada KNF, penyebaran ke kelenjar getah

bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma kelanjar getah bening pada lapisan sub mukosa nasofaring. • Biasanya penyebaran ke kelenjar getah

bening diawali pada nodus limfatik yang terletak di lateral retropharyngeal yaitu Nodus Rouvier. • Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri

karenanya sering diabaikan oleh pasien.


• Gejala Klinis• Nasofaring : obstruksi nasi, epistaksis• Telinga : oklusi tuba, gangguan

pendengaran, otalgi, tinnitus• Mata dan syaraf : diplopia (N.VI) , parestesi

muka (N.V) Kadang ke N.III dan IV, lebih lanjut dapat mengenai N.IX, X, XI, sefalgia/hemisefalgia

• Leher : Tumor coli lateral (nodus jug.prof.sup disebelah bawah belakang m. strenokleidomastoideus)

• Metastasis jauh : hepar, paru, tulang


Penentuan stadiumT = Tumor Tumor Primer (T) • TX - tumor primer tidak dapat dinilai • T0 - Tidak ada bukti tumor primer • Tis - Karsinoma in situ • T1 - Tumor terbatas pada nasofaring yang • T2 - Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan / atau

hidung fosa • T2a - Tanpa ekstensi parafaring • T2b - Dengan perpanjangan parafaring • T3 - Tumor menginvasi struktur tulang dan / atau sinus

paranasal• T4 - Tumor dengan ekstensi intrakranial dan atau keterlibatan

SSP, fosa infratemporal, hypopharynx, atau orbit


N = Nodule • N – Pembesaran kelenjar getah bening regional (KGB). • N0 - Tidak ada pembesaran. • N1 - Terdapat metastesis unilateral KGB dengan

ukuran kurang dari 6cm merupakan ukuran terbesar diatas fossa supraklavikular

• N2 - Terdapat metastesis bilateral KGB dengan ukuran kurang dari 6cm merupakan ukuran terbesar diatas fossa supraklavikular

• N3 - Terdapat metastesis • N3.a- KGB dengan ukuran kurang dari 6cm • N3.b- KGB diatas fossa supraklavikular


M = Metastasis • Mx = Adanya Metastesis jauh yang tidak ditentukan. • M0 Tidak ada metastasis jauh • M1 Terdapat metastasis jauhPenentuan stadium• Stadium • Stadium 0 – Tis, n0, M0 • Stadium I - T1, n0, M0 • Stadium IIA - T2a, n0, M0 • Stadium IIB - (T1, N1, M0), (T2, N1, M0),(T2a, N1, M0 ),( T2b, N0,

M0) • Stadium III - ( T1, N2, M0 ),(T2a, N2, M0),( T2b, N2, M0),( T3, N0,

M0), (T3, N1, M0),( T3, N2, M0) • Stadium IVA - (T4, N0, M0), (T4, N1, M0),( T4, N2, M0) • Stadium IVB - Setiap T, N3, M0 • Stadium IVC - Setiap T, setiap N, M1


Pembahasan

• Pasien Tn.V, 28 tahun dengan keluhan utama adanya benjolan di leher sebelah kanan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran limfonodi jugularis superior kanan dengan ukuran 3x3cm dan pembesaran limfonodi servikal superfisialis kanan sebanyak 2 benjolan dengan ukuran 3x3,5cm dan 2x2,5cm teraba keras, nyeri tekan (-), dan tidak dapat digerakkan. Tidak terdapat tanda peradangan pada benjolan (kemerahan (-), teraba hangat (-)) • Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) dapat

terjadi akibat peradangan ataupun keganasan. Pembesaran pada KGB regio jugularis superior biasanya berasal dari tumor ganas di rongga mulut, orofaring posterior, nasofaring, dasar lidah atau laring.

Pembahasan

• Tidak terdapat adanya nyeri tekan pada benjolan, berarti benjolan terjadi bukan akibat reaksi inflamasi / infeksi (tidak terdapat tanda-tanda peradangan), juga benjolan yang teraba keras dan tidak dapat digerakan, maka perlu dicurigai bahwa benjolan adalah suatu bentuk metastasis neoplasma ke kelenjar getah bening regionalnya. Keganasan yang mungkin terjadi salah satunya adalah karsinoma nasofaring.

• Pasien mengeluh telinga kanannya terasa berdengung, sejak 9 bulan lalu. Saat ini pendengaran dirasakan berkurang pada telinga kanan.

• Gangguan pada telinga dapat merupakan gejala awal terjadinya karsinoma nasofaring karena dipengaruhi dari tempat asal tumor yang tersering yaitu di fossa Rosenmuller, dekat muara tuba Eustachius sehingga tekanan dalam telinga tengah dapat menurun yang menyebabkan kongesti pembuluh darah sehingga terjadi tinitus. Gangguan tersebut dapat berupa tinnitus, rasa tidak nyaman di telinga, sampai rasa nyeri di telinga (otalgia).

Pembahasan2

• Berkurangnya pendengaran pada penderita dapat disebabkan karena serumen yang menghalangi hantaran suara melalui udara, saraf sensorisnya memang telah mengalami degenerasi, atau yang paling mungkin ialah karena sudah terjadi penyebaran tumor ke nervus cranialis VIII yang membuat fungsinya berkurang. Apalagi pasien hanya merasakan kurangnya pendengaran di sisi adanya benjolan di leher, yakni disebelah kanan.

• Sejak 8 bulan lalu, pasien mengaku sering mimisan, menetes dari lubang hidung kanan dan kiri. • Epistaksis atau perdarahan dari hidung

seringkali merupakan gejala atau manifestasi dari suatu penyakit. Riwayat trauma pada hidung, hipertensi disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik juga tidak didapatkan adanya tanda dan gejala adanya infeksi local. • Perlu dicurigai, epistaksis yang terjadi pada

pasien akibat adanya kelainan darah atau tumor.

Pembahasan3

• Sejak 6 bulan lalu, pasien merasakan adanya sensasi mengganjal ketika menelan, dan juga nafsu makannya berkurang serta berat badannya turun. • Keluhan sulit menelan (disfagia)

menggambarkan bahwa kelainan yang terjadi ada pada daerah orofaring dan esophagus. • Keluhan ini timbul bisa disebabkan oleh masa

tumor yang menghalangi bolus untuk masuk ke faring atau terjadi penyebaran tumor hingga mengenai N. IX dan X.

Pembahasan4

• Pasien juga mengeluh nyeri pada kepala, wajah dan pundak sejak 4 bulan yang lalu. • Nyeri pada wajah pasien dapat

menggambarkan adanya gejala neuralgia trigeminal pada pasien. Neuralgia trigeminal biasanya ditandai oleh serangan nyeri berat paroksismal dan singkat dalam cakupan persarafan satu atau lebih cabang nervus trigeminus.

Pembahasan5

• Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh matanya terasa sakit, kabur dan seperti mengalami penglihatan ganda. Adanya keadaan mata yang diplopia, biasanya ini menggambarkan adanya keterlibatan nervus kranialis yaitu n.VI.• Pasien memiliki riwayat merokok, yang

juga menjadi salah satu faktor resiko timbulnya kanker.

Pembahasan6

• Dari anamnesis dan pemeriksaan dicurigai pasien ini mengalami suatu karsinoma nasofaring.

• Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa biopsi nasofaring yang dilanjutkan dengan pemeriksaan patologi anatomi dan CT Scan.

• Hasil patologi anatomi menunjukkan suatu undifferentiated Carcinoma (WHO type III).

• Dengan mengetahui adanya gejala yang melibatkan saraf cranial, dapat disimpulkan tumor primer pasien tergolong T4. Adanya metastasis jauh seperti misalnya ke hati atau paru, belum dapat dipastikan karena memerlukan pemeriksaan penunjang lanjutan yaitu foto thoraks dan abdomen. Pembesaran kelenjar diatas fossa supraklavikula ditemukan limfadenopati unilateral dengan diameter 3 cm.

• Diperkirakan pasien ini telah memasuki stadium IVa. Tatalaksana yang paling sesuai dengan stadium ini adalah kemoradiasi.

Pembahasan7

• Pasien Tn. V, laki-laki, 28 tahun dengan keluhan benjolan di leher kanan. Pasien didiagnosis karsinoma nasofaring stadium IVa berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tatalaksana yang diberikan dengan kemoradiasi.

Kesimpulan

Terimakasih

Laporan Kasus

Documents