LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS“POLIP NASI”

Pembimbing :dr. Rini Febrianti, Sp. THT-KL

Oleh :Suci Ramadhanni

2009730114

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Umur : 75 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Cijeungjing Pekerjaan : Pensiunan Agama : Islam Tanggal pemeriksaan : 6 November 2014

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

• Hidung kiri tersumbat sejak 1 minggu yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN :

• Sakit kepala, batuk, sulit tidur

Autoanamnesa (06 November, 11.00 WIB)

Os mengeluh hidung kiri terasa tersumbat, dirasakan hilang timbul. Os menganggap hanya flu biasa dan menghilang setelah mengkonsumsi obat flu. Os menyangkal adanya demam, batuk maupun sakit kepala.

Hidung kiri masih terasa tersumbat, dirasakan terus menerus. Os menyangkal adanya demam maupun sakit kepala. Os hanya mengeluh adanya batuk yang tidak disertai dahak. Os sempat berobat ke RS dan mendapatkan obat semprot hidung, namun keluhan tidak menghilang.

Keluhan hidung tersumbat dirasakan semakin memberat. Os juga mengeluh adanya sakit kepala, dirasakan seperti di tusuk-tusuk di semua bagian kepala. Os juga mengeluh terkadang batuk yang disertai dahak berwarna putih. Os menyangkal adanya sekret maupun darah yang keluar dari hidung, nyeri di daerah sekitar hidung dan wajah. Os hanya mengeluh penciumannya terasa terganggu dan sulit untuk tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 tahun

1 bulan

1 minggu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Os belum pernah mengalami sakit seperti ini, biasanya hanya sakit batuk dan pilek saja.• Riwayat asma, TB paru, hipertensi disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat asma, TB paru, hipertensi disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN

• Os sudah pernah berobat ke RS 1 bulan yang lalu dan mendapatkan obat semprot. Namun keluhan yang dirasakan tidak menghilang.

RIWAYAT ALERGI• Alergi terhadap makanan dan udara disangkal.• Alergi obat (Antalgin).

RIWAYAT PSIKOSOSIAL• Merokok (± 5 batang/hari).• Senang mengkonsumsi minuman dingin dan

gorengan.• Lingkungan sekitar rumah bersih.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Composmentis

Tanda Vital • Tekanan darah : 120/70 mmHg• Penafasan : 22x/menit• Nadi : 88x/menit• Suhu : 36 0C

Kepala : normocephal, rambut bewarna putih, distribusi merataMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokorTelinga : lihat status lokalisHidung : lihat status lokalisMulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor (-),

lidah tremor (+), gigi palsu gigi goyang (-) gigi berlubang 4,5

dan caries (-).Tenggorok : lihat status lokalisLeher : lihat status lokalis

Thorax Inspeksi : normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafasPerkusi : sonor pada semua lapang paruAuskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

STATUS GENERALIS

JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistraPerkusi : batas jantung relatif dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II regular

AbdomenInspeksi : tampak datarPalpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenAuskultasi : bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-)Inferior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-)

STATUS LOKALIS THT

PEMERIKSAAN TELINGAAD AS

Normotia, helix sign (-), tragus sign (-) Aurikula Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)

Preaurikula appendege (-) tanda radang (-), pus (-), nyeri tekan (-), fistula (-)

Preaurikula Preaurikula appendege (-) tanda radang (-), pus (-), nyeri tekan (-), fistula (-)

Tenang, udem (-), fistel (-), sikatriks (-), nyeri tekan (-)

Retroaurikula Tenang, udem (-), fistel (-), sikatriks (-), nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), udem (-), sekret (-), serumen (-), massa (-) MAE

Hiperemis (-), udem (-), sekret (-), serumen (-), massa (-)

Intak, reflek cahaya (+), hiperemis (-), sikatriks (-)

Membran timpani Intak, reflek cahaya (+), hiperemis (-), sikatriks (-)

Tidak dilakukan Uji Rinne Tidak dilakukanTidak dilakukan Uji Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Uji Schwabach Tidak dilakukan

Interpretasi : Dalam batas normal

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Normal Mukosa Normal

(-) Sekret (-)

Eutrofi Konka inferior Hipertrofi

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

(-) Massa

Terdapat massa berwarna pucat, permukaan licin, dapat

digerakkan, tidak mudah berdarah

(+) Passase udara (+)

PEMERIKSAAN HIDUNG

Rhinoskopi anterior

PEMERIKSAAN TENGGOROK

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)

Konka superior Tidak ada kelainan

Torus tubarius Tidak ada kelainan

Fossa Rossenmuller Tidak ada kelainan

Plika salfingofaringeal Tidak ada kelainan

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut

Tenang Mukosa mulut Tenang

Bersih, basah Lidah Bersih, basah

Tenang Palatum molle Tenang

Karies (-) GigiKaries (-), gigi palsu pada dens

4,5 bawah

Simetris Uvula Simetris

Tonsil

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

T1, tenang Besar T1, tenang

Melebar Kripta Melebar

(-) Detritus (-)

(-) Perlengketan (-)

Faring

Tenang Mukosa Tenang

(-) Granula (-)

(-) Post nasal drip (-)

Laringofaring (Laringoskopi indirect)

Epiglotis Tidak dilakukan

Plika ariepiglotika Tidak dilakukan

Plika ventrikularis Tidak dilakukan

Plika vokalis Tidak dilakukan

Rima glotis Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MAKSILOFASIAL

• Nervus cranialis I – XII : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LEHER

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Pembesaran (-) Thyroid Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)

RESUME• Tn. A, 75 tahun datang dengan keluhan hidung terasa

tersumbat sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus menerus. Os juga mengeluh adanya sakit kepala yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk di semua bagian kepala. Mengeluh adanya batuk yang tidak disertai dahak. Os juga mengeluh akhir-akhir ini penciumannya terasa terganggu dan sulit untuk tidur.

• Pemeriksaan fisik pada hidung kiri konka inferior hipertrofi dan terdapat massa yang berasal dari meatus medius berwarna pucat, permukaan licin, dapat digerakkan dan tidak mudah berdarah.

DIAGNOSIS

• Polip cavum nasi sinistraDiagnosis Kerja

• Keganasan pada hidungDiagnosis Banding

Rencana terapi• Ambroxol tab 3x1• Paracetamol tab 3x1• Cetirizine tab 1x1 (malam hari)

POLIP NASI

DEFINISI

Polip nasi adalah suatu pseudotumor bersifat edematosa yang merupakan penonjolan keluar

dari mukosa hidung atau sinus paranasalis, massa lunak, bertangkai, bulat, berwarna putih

atau keabu-abuan yang terdapat di dalam rongga hidung

EPIDEMILOGI

• 1-4%• Anak-anak : 0,1%

AS

ETIOLOGI

• Usia• Alergi• Infeksi• Deviasi septum

PATOGENESIS

Peradangan kronik

Hiperplasia membran

mukosa hidung

Adanya cairan serous di celah-celah jaringan

Tertimbun dan menimbulkan

edema

Keadaan ini menyebabkan

terbentuknya tangkai polip

Terdorong ke rongga hidung oleh gaya berat

Polip

GEJALA KLINIS

LANGKAH DIAGNOSTIK

Anamnesis•Hidung tersumbat•Pilek yang lama•Suara sengau•Sakit kepala•Pada sumbatan yang hebat hiposmia atau anosmia•Rasa lendir di tenggorok

Pemeriksaan Fisik

•Deviasi septum•Tidak ada kelainan

Pemeriksaan penunjang

•Rhinoskopi anterior (tampak adanya massa lunak, bertangkai, tidak nyeri, tidak mudah berdarah dan pada pemakaian vasokontriktor tidak mengecil.•Rhinoskopi posterior (bila ukurannya besar akan tampak massa berwarna putih keabu-abuan mengkilat yang terlihat mengggantung di nasofaring

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Endoskopi nasal dan sinus • CT-scan, tes alergi, kultur

DIAGNOSIS BANDING

• Angiofibroma Nasofaring Juvenil• Keganasan pada hidung

PENATALAKSANAAN

• Terapi konservatif- Kortikosteroid sistemik- Kortikosteroid spray- Leukotrin inhibitor

• Terapi operatif

PROGNOSIS

• Umumnya setelah penatalaksanaan yang dipilih prognosis polip hidung ini baik.

• Akan tetapi kekambuhan pasca operasi masih sering terjadi.

• Untuk itu sangat penting dilakukan pemeriksaan endoskopi post operatif.

• Penatalaksanaan lanjutan dengan intra nasal kortikosteroid diduga dapat mengurangi angka kekambuhan polip hidung.

Probst, R., Grevers, G., dan Iro, H. Anatomy, Physiology, and Immunology of the Nose, Paranasal Sinuses, and Face. Dalam: Basic Otorhinolaryngology. New York: Thieme, 2006.

Assanasen paraya MD. Medical & Surgical Management of Nasal Polyps. Current Option in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2001.

Kirtsreesatul Virat. Update on Nasal Polyps : Etiopatogenesis. J Med Assoc Thai. 2005.

Bachort C.Management of Nasal Polyps. Rhinology. 2005.Muranjan S. Anatomy of the nose and paranasal sinuses.

Available at: http://www.bhj.org/journal/1999_4104_oct99/sp_617.htm

DAFTAR PUSTAKA