Laporan Kasus

Laboratorium Ilmu Kedokteran JiwaLaporan KasusFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

GANGGUAN AFEKTIF DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun oleh :Cempaka Kusuma DewiNIM. 1010015018

Pembimbingdr. H. Jaya Mualimin, Sp. KJ., M.Kes.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA2015

LEMBAR PENGESAHAN

GANGGUAN AFEKTIF DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Laporan Kasus

Diajukan Dalam Rangka Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinikpada Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Disusun oleh:Cempaka Kusuma Dewi1010015018

Dipresentasikan pada 12 Januari 2015

Pembimbing

dr. H. Jaya Mualimin, Sp. KJ., M.Kes.19710720 2006041 002

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA2015

13

19

Laporan Kasus

I. Riwayat PsikiatriA. IdentitasNama : Nn. NCJenis Kelamin: PerempuanUsia: 17 tahunStatus Perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamPendidikan: SMP (SMK Kelas 2)Pekerjaan: PelajarAlamat: Jl. Raja Pandita, Kabupaten Malinau, Provinsi Kalimantan Utara

B. Keluhan UtamaPasien berbicara sendiri

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien dirujuk dari RSUD Malinau atas permintaan orang tua karena merasa belum ada perubahan pada anaknya. Senin (30 Desember 2014), pasien berbicara sendiri, tampak gelisah, dan mengeluhkan perutnya yang sakit. Minggu (31 Desember 2014), sebelum naik pesawat menuju Samarinda, pasien sempat disuntik CPZ di bandara supaya tenang.

D. Riwayat Medis dan Psikiatrik yang Lain1. Gangguan Mental dan EmosiPasien riwayat di diagnosis Depresi saat berobat ke psikiater di Tarakan. Sering kontrol tiap 1 bulan dan mendapat obat rutin Risperidon 2 x 2mg, THD 2 x 2 mg, dan CPZ 2 x 50mg. Selama pengobatan, pasien sempat kambuh pada bulan Mei, diawali dari sakit perut, kemudian pasien ngoceh sendiri, tidak bisa tenang, dan sempat mau lari dari rumah. Kemudian orang tuanya menghubungi psikiater Tarakan dan mendapat saran agar dosis obatnya ditambah. Setelah itu, pasien jadi sering tidur dan banyak makan, kemudian dosis obatnya diturunkan lagi oleh dokternya. Pasien rutin berobat sampai 7 bulan, dan terakhir kontrol pada bulan Oktober. Pasien berhenti berobat dengan alasan biaya dan jarak yang jauh untuk berobat. Setelah obat habis, pada bulan November pasien kembali kambuh dan dibawa ke RSUD Tarakan atas saran psikiater untuk meringankan biaya pengobatan.2. Gangguan PsikosomatikPasien sering mengeluhkan sakit perut setelah rutin minum obat dari psikiater. Orang tua pasien menyatakan pasien sering makan dan menyukai makanan yang pedas, asam dan panas dan tidak mau menurut jika dinasehati. Pada bulan November 2014 pasien di USG di RSUD Malinau dan dinyatakan menderita sakit maag. Pasien diberi obat sakit maag dan keluhannya berkurang. Namun kadang-kadang pasien masih sering mengeluhkan sakit perut terutama sebelum kambuh.3. Kondisi medisMenurut pengakuan orang tuanya, pasien dikatakan tidak pernah sakit ataupun dirawat di rumah sakit. Kalau hanya demam, batuk, pilek biasanya sembuh sendiri tidak berobat ke dokter.4. Gangguan neurologiTidak ditemukan riwayat gangguan neurologis.

E. Riwayat Keluarga1. Riwayat keluargaTiga orang paman dan bibi pasien (dari pihak Ayah) pernah memiliki keluhan serupa. Paman A dikatakan berperilaku aneh, yaitu membuat sepatu dari daun dan suka makan sampah padahal sebelumnya baik-baik saja. Paman B juga sering ketakutan sendiri padahal tidak ada hal yang perlu ditakutkan. Paman C yang sering ngamuk tidak jelas, padahal awalnya normal. Bibi pasien jadi pendiam padahal sebelumnya biasa saja. Keempat orang tersebut tidak ada yang berobat ke dokter, namun saat ini mereka sudah sembuh menurut keluarganya.2. Pasien umur kurang 10 tahunSejak lahir, pasien tinggal serumah dengan orang tuanya dan 2 orang saudaranya. Kakaknya dan adiknya laki-laki. Keluarga pasien harmonis, tidak ada konflik yang berarti dalam keluarga, baik diantara suami-istri maupun kakak adiknya.3. Pasien umur sekarangHubungan KeluargaJenis KelaminUsiaPendidikan TerakhirSifat

AyahLaki-laki48 tahunSDTegas, penyabar

IbuPerempuan46 tahunSDPenyayang

KakakLaki-laki24 tahunSMACerewet

AdikLaki-laki8 tahunSD (kelas 3)Supel

4. Genogram17

F. Riwayat Pribadi1. Masa anak-anak awal (0-3 tahun)1. Riwayat prenatal, kehamilan ibu dan kelahiranIbu mengaku tidak ada masalah selama kehamilannya dan rajin kontrol kehamilannya ke bidan. Saat bersalin, pasien sedang berada di Sesayap sehingga persalinannya di bantu oleh dukun beranak. Menurut ibu, saat terlahir pasien langsung menangis dan bayinya sehat. 2. Kebiasaan makan dan minumPasien diberi ASI sampai ASI ibu tidak keluar lagi, namun tidak eksklusif karna sudah dibarengi dengan makanan tambahan (SUN).3. Perkembangan awalIbu mengaku pasien tumbuh normal seperti anak pada umumnya. Pasien tidak pernah imunisasi dengan alasan ibunya tidak tahu dan kurang paham.4. Toilet trainingIbu tidak ingat, seingat ibu saat pasien usia 5 tahun pasien sudah tidak mengompol lagi.5. Gejala-gejala dari masalah perilakuMenurut ibu, pasien perilakunya baik, cukup penurut dan bisa diarahkan6. Kepribadian dan temperamen sebagai anakIbu tidak ingat7. Mimpi-mimpi awal dan fantasiIbu tidak ingat2. Masa kanak-kanak pertengahanPasien pernah tinggal kelas 1 tahun saat SD (tidak naik ke kelas 2). Ibunya mengira, mungkin karna anaknya belum bisa menyesuaikan karna tidak pernah masuk TK sebelumnya. Selebihnya ibunya menyatakan anaknya baik-baik saja di sekolahnya. Hubungan pasien dengan teman-temannya juga baik tidak pernah berantem.3. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)1. Hubungan dengan teman sebayaMenurut ibu, anaknya cukup mudah bergaul walau cenderung pendiam. Teman-temannya banyak dan sering main ke rumah untuk mengerjakan tugas sekolah. Tapi pasien sering mengeluh kalau teman-temannya suka mengoloknya bodoh dan tukang tidur. Ibunya melihat bahwa anaknya ini tutur katanya kasar (ceplas-ceplos) dan seringkali memukul walau mungkin maksudnya bercanda.2. Riwayat sekolahIbu tidak tahu banyak tentang bagaimana anaknya di sekolah. Hal yang sering dikeluhkan pasien adalah pelajaran matematika sampai membuat pasien takut dengan guru matematikanya. Saat kelas 2 SMK, sebelum sakit, orang tua pasien dipanggil ke sekolah karena anaknya berkelahi dengan temannya masalah laki-laki dan rebutan perhatian dari guru. Namun masalahnya sudah selesai saat itu juga.3. Perkembangan kognitif dan motorikMenurut ibu, anaknya ini tidak ada masalah pada kemampuan berpikir, bahkan ingatannya tentang kejadian-kejadian masa lalu sangat kuat. Perilaku gerakan anak juga terlihat normal saja.4. Masalah fisik dan emosi remaja yang utamaIbu menyatakan bahwa anaknya ini rajin membantu pekerjaan ibunya. Namun ketika pasien meminta sesuatu harus dipenuhi, jika tidak pasien bisa mengamuk walaupun pada akhirnya masih bisa diarahkan. Pasien cukup sering mengeluhkan masalah berat badannya, berkata ingin olahraga supaya kurus, namun makannya masih tetap banyak dan sering.5. Riwayat psikoseksualPasien mengalami haid pertama kali saat SMP. Menurut ibunya, pasien tidak pernah mengeluhkan jika haidnya sakit ataupun haid yang berlebihan.6. Latar belakang agamaPasien terlahir dari orang tua yang beragama islam. Ibunya menyatakan pasien masih kurang rajin ibadahnya masih harus disuruh.

II. status mentalA. Penampilan1. Identifikasi pribadi : tampak sehat, pakaian rapi dan bersih2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak bisa tenang3. Gambaran umum : pasien kooperatif

B. Bicara : logorrhea

C. Mood dan Afek1. Mood : labil2. Afek : sesuai

D. Pikiran dan Persepsi1. Bentuk Pikiran1. Produktivitas : meningkat2. Kelancaran berpikir/ide : asosiasi longgar3. Gangguan bahasa : -2. Isi Pikiran : obsesi ingin melanjutkan sekolah lagi3. Gangguan Berpikir1. Waham : kebesaran (+)2. Flight of ideas : -4. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : auditorik (+) dan visual (+)2. Depersonalisasi dan Derealisasi : (-)5. Mimpi dan Fantasi (-)

E. Sensori1. Kesadaran : komposmentis2. Orientasi1. Waktu : baik2. Tempat : baik3. Orang : baik3. Konsentrasi dan Berhitung : kesan menurun4. Ingatan1. Masa dahulu : baik2. Masa kini : baik3. Segera : baik5. Pengetahuan : cukup6. Kemampuan Berpikir Abstrak : cukup7. Tilikan Diri : -8. Penilaian1. Penilaian seseorang : -2. Penilaian terhadap test : -

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : baikTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menitRespirasi : 16 x/menitSuhu : 37 0CKeadaan gizi : obesitasKulit : normalKepala : tidak terdapat traumaMata : anemis ( -/- ), ikterik ( -/- )Hidung : normalTelinga : normalMulut & tenggorokan : normalLeher : normalThoraks : normalJantung : S1S2 tunggal, regulerParu-paru : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)Abdomen : dalam batas normalHepar/Lien : normalBising usus : normalEkstremitas : akral hangat

B. Pemeriksaan NeurologiTidak dilakukan

C. Wawancara Diagnostik Psikiatrik Tambahan1. Pengukuran derajat kecemasan (Hamilton Anxiety Rating Scales) : Total nilai kurang dari 14 (tidak ada kecemasan)2. Pengukuran derajat depresi (Hamilton Depression Rating Scales) : Total nilai kurang dari 17 (tidak ada depresi)

D. Wawancara Dengan Anggota Keluarga, Teman, Tetangga, dan Pekerja SosialPasien diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan anaknya belum ada perubahan walau sudah berobat ke RSUD maupun psikiater. Orang tua membawa pasien ke RSJ atas permintaan pribadi dan mendapat rujukan dari RSUD Malinau. Orang tua pasien mengaku tidak tahu kenapa anaknya bisa jadi seperti ini dan khawatir kalau anaknya diguna-guna karena sudah berobat ke dokter tapi tidak kunjung membaik. Orang tua pasien mengenal pasien sebagai anak yang periang walau cenderung pendiam dan suka ceplas-ceplos kalau bicara.

E. AutoanamnesisPercakapan saat anamnesis, Senin sore, 5 Januari 2015DM: Dokter Muda (Cempaka Kusuma Dewi)P: Pasien (Nn. NC)

DM: Selamat siang, perkenalkan saya Dokter Muda Cempaka (jabat tangan). Namanya siapa?P: Pagi, dokter! Namaku NC. Wah dokter mirip sama Vicky, dokter giginya cantik, Aku mau giginya kayak dokter (teriak memanggil ayahnya minta giginya dipasang behel) DM: Siapa Vicky?P: Vicky sepupuku di Malinau, mirip betul sama dokter, cantik dia itu, putih, bersih, giginya juga cantik. [logorrhea]DM: Ohh, iaa. Hmm... NC masih sekolah?P: Masih sekolah, tapi sekarang izinDM: Sekolahnya dimana?P : W sekolah di SMK II yessss! Yess! Yesss! [memori baik]DM: siapa itu W?P: W itu namaku dikasih sama julakku, kepanjangannya SWDM : ooh, dimana julakknya sekarang? Ada disini kah julaknya?P: julak di Malinau sama Vicky.DM : Belajar apa di sekolah?P: corel draw, multimedia, teknik gambar. DM: Kenapa W dibawa kesini?P: perutku sakit, dok [insight -]DM : disebelah mana yang sakit? Ulu hatinya?P: disini nah dok, sakitnya tuh disini (pasien menyanyi dalam keadaan terikat)DM: W senang nyanyi yaaP: iaa W suka nyanyi, main badminton, ayoo main badminton dokterDM : iaa, nanti yaa. Oia, W diantar sama siapa kesini?P: Diantar sama Mama dan Bapak. [memori baik] Sore nanti mau naik pesawat, beli beruang 5 untuk adik, dikasih susu, bayam, hmm... enak [asosiasi longgar]DM: beruang apa? Binatang atau boneka?P: BinatangDM : mau disimpan dimana?P: taro disebelah aja (teriak memanggil ibunya minta beruang)DM: Gimana hubungan W dengan teman sekolah? Sudah punya pacar?P : iihh, malu, temanku banyak, pacarku si A. Tapi si B cemburu, dia temanku, dia juga pacarku. Aku kelahi sama temanku rebutin si B. Nakal memag si C itu [waham kebesaran]DM: wah, jadi pacar W banyak?P: nda kok, heheeheDM : Oia, W pernah berobat ke dokter? Atau masuk rumah sakit?P : pernah berobat ke RSUD MalinauDM: W asalnya dari mana?P: NC asli Sesayap KTK (nyanyi lagu daerah)DM: W ada dengar bisikan-bisikan nda? Seperti ada seseorang atau ada suara yang ngomong tapi nda ada orangnya? Atau lihat bayangan orang tapi orang lain nda lihat?P: nda ada. Dulu pernah lihat orang hitam tinggi besar. [halusinasi visual +]DM: kapan itu? Ada yang dia bilang kah?P: waktu main badminton sama adikku, April tahun lalu. Dia nyuruh aku lari biar kurus katanya. [halusiasi auditorik +]DM: Adik W lihat orang hitam itu?P: nda ada lihat dia.DM : Trus, kapan lagi lihat orang hitam itu?P: Nda ada lagi sudah. Dok lepasin ini nah sakit tanganku. Dok kakiku gatal, garukin dok!DM: nanti yaa dilepasnya.P: sakit dok tanganku, kakiku gatal garukkan dok?DM: dimana yang gatal (menggaruk kaki pasien)P: yaa dok, disitu, lagi lagiiii...DM : sudah yaa?P: iaa, sudah.DM : W inget nda sekarang hari apa? Pagi, siang atau malam?P: Hari Senin, soreeee [orientasi baik]DM : kalau W beli boneka harga Rp. 50.000,- lalu W bayar dengan uang Rp. 100.000,- berapa kembaliannya?P: Rp. 50.000,- Dokter masih muda, umur dokter berapa? 20 tahun yaa? 25? Aduh dok gatal lagi kakiku garukkan naah!DM: dokter kelahiran 1992, jadi berapa umur dokter?P: 20? 24? Dok kakiku gatal nahh! (pasien merengut)DM: berapa hayyoo? Yang mana lagi yang gatal? (menggaruk kaki pasien)P: ahhh, 20an yaa. Dokter ayo foto (minta di foto dg DM sama Ayahnya) [emosi labil]DM: W ada perasaan takut nda sama orang? Curiga? Merasa diomongin orang? Atau punya kekuatan super?P: nda ada kok. W punya kekuatan untuk bantu Mamak nyapu, cuci piring, cuci baju, ngepel.DM: Pernah coba melukai diri sendiri? Terpikir untuk bunuh diri?P: nda! W sayang sama diri W. [tentamen suicide -]DM: Coba kita main yuk, 2x2?P: 4DM: 2x4?P: 8DM: 8x2?P: 13DM: Ahh masa? Dikali bukan dijumlah. 8 nya ada 2, jd berapa?P: 14 DM : 7x6P: 21 [penurunan fungsi kognitif]DM : Baiklah kalau begitu, W istirahat dulu yaa? Dokter pamit dulu. Terima kasih yaaP: sama-sama dokter (nyanyi lagi)

F. Pemeriksaan Psikologi, Neurologi, dan LaboratoriumA. Pemeriksaan laboratorium rutinPemeriksaanHasilNilai Normal

Glukosa (GDS)93 mg/dL70-110 mg/dL

Urea19 mg/dL20-40 mg/dL

Kreatinin0,5 mg/dL0,5-1,5 mg/dL

SGOT29 UI0-25 UI

SGPT17 UI0-29 UI

Leukosit10 x 103L5,0 - 10,0 x 103L

Eritrosit4,51 x 106 L3,5 5,5 x 106 L

Trombosit296 x 103 L150 400 x 103 L

Hemoglobin10,8 g/dL12 14 g/dL

IV. RINGKASAN PENEMUANA. Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

B. Pemeriksaan psikisStatus PsikiatriRoman muka : tenangKontak : verbal (+), visual (+)Orientasi : Orientasi ruang, waktu, dan personal baikPerhatian : baikPersepsi : halusianasi auditorik (+) dan visual (+)Ingatan : baikIntelegensia : kesan menurun (SMK kelas 2)Pikiran : Laju cepat, asosiasi longgar, waham kebesaran (+), indikasi suicide (-)Wawasan penyakit : insight (-)Emosi : labil, afek sesuaiTingkah laku/bicara : tingkah laku sedikit impulsif, bicara cepat (logorrhea)V. DIAGNOSISAxis I: Gangguan afektif dengan gejala psikotik DDx : Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotikAxis II: Tidak ditemukan diagnosis pada axis iniAxis III: Tidak ditemukan diagnosis pada axis iniAxis IV: Masalah dengan lingkungan sosialAxis V: GAFs 61-70

VI. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam

VII. FORMULASI PSIKODINAMIKKeesokan harinyaNn. NC sering diolok temannya bodok, kesulitan dalam pelajaran Matematika, tugas sekolah menumpukMendadak pendiam dan cenderung seperlunya dalam bicaraMenjelang maghrib saat bermain bulutangkis dengan adiknya, tiba-tiba NC nangis, ketakutan, teriak-teriak mengejar adiknya karena disurung oleh laki-laki hitamMalamnya sikap NC berubah. Bicaranya jadi lebih halus, tertawa tidak bisa berhenti dan teriak-teriak, mandi basah-basahan, namun masih bisa mencuci piring dan bajuPagi : Dibawa ke RSUD Malinau dan setelah mendapat suntikan obatSiang : Dirujuk ke RSUD TarakanSore : NC dimasukkan ke ruang jiwa via IGD, namun pasien gelisah dan menolak dirawat karna tidak gilaMalam : Dibawa ke praktek dokter umum, diberikan pertanyaan dan beberapa pertanyaan tersebut dijawab keliru oleh NC. Kemudian dirujuk ke dr. SP. KJKontrol ke Sp.KJ, namun NC sempat mau lari, marah-marah, ngoceh, tidak bisa tenang, mondar-mandir, sakit perut, sehingga dosis obat dinaikkanDi praktek pribadi dr. SP. KJ, NC diperiksa dan didiagnosis depresi dan mendapat obat rutin Risperidon 2 x 2mg, THD 2 x 2 mg, dan CPZ 2 x 50mg dan diminta kontrol tiap bulannyaApril 2014Mei 2014Maret 2014

Terakhir kontrol karna alasan biayaKontrol rutin dan mengeluh NC jadi sering makan dan tidur sehingga dosis obat diturunkan oleh dokter Sp.KJ

November 2014Desember 2014

Putus minum obat karna NC capek minum obat, kemudian kambuh lagi dan mendapat saran dari dr. Sp.KJ untuk berobat ke RSUD Tarakan

USG di RSUD Malinau dan dikatakan menderita sakit maag. Mendapat terapi obat maag dan keluhan berkurang

Kontrol ambil obat ke RSUD Tarakan

Senin, 29 Desember 2014NC kambuh, tidak bisa bisa tenang, sulit tidur. Berobat ke RSUD Malinau dan mendapat rujukan ke RSJD Atma Husada Samarinda.Kontrol ambil obat ke Sp.KJ

Juni September 2014Oktober 2014

Januari 2015

Senin, 5 Januari 2015NC naik pesawat tujuan Samarinda. Di bandara NC sempat disuntik CPZ di bandara agar NC tenang. NC dibawa ke IGD RSJD Atma dan masuk ruang observasi wanita dengan dx. Obs skizofrenia dan terapi risperidon 2x2mg, THD 2x2mg dan CPZ 100mg (0-0-1/2 tab), karna gelisah maka NC di fiksasi dan mendapat injeksi haloperidol : diazepam = 1 : 1 amp/12 jam

Selasa, 6 Januari 2015Visite dr. Sp.KJ, mendapat advice : injeksi haloperidol : diazepam = 1 : 1 amp (IM), dan acc pindah ruang intermediet.

Rabu, 7 Januari 2015Visite dr. IGD, dx obs. Skizofrenia herbefrenik, advice : stop injeksi dan lanjut terapi oral

Kamis, 8 Januari 2015Visite dr. Sp.KJ, dx obs. Gangguan afektif dengan gejala psikotik, advice: stop THD, terapi oral lanjut ditambah depakote 2x250mg

VIII. RENCANA TERAPI MENYELURUHA. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg Natrium divalproex 2 x 250mg Chlorpromazine 100 mg, 0-0-1/2 tabB. Psikoterapi : -

IX. PembahasanA. Tinjauan PustakaGangguan Mood (Afektif)Suasanan alam perasaan bervariasi, bisa normal, menurun maupun meningkat, dan individu pun mampu mengontrol suasana perasaannya. Bila terjadi gangguan suasana perasaan, individu kehilangan kontrol terhadap perasaannya tersebut dan timbullah penderitaan (Elvira & Hadisukanto, 2010). Gangguan mood merupakan gangguan mental yang paling umum dalam populasi dewasa dengan beberapa bukti yang mengarah pada peningkatan prevalensinya. Ada bukti yang kuat bahwa gangguan mood adalah familial, walaupun tidak ada data hingga kini menunjukkan gen tertentu yang bertanggung jawab untuk gangguan mood atau depresi mayor. Individu dengan gangguan mood memiliki risiko lebih tinggi untuk bunuh diri. Walaupun demikian banyak juga individu yang tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri (Maramis & Maramis, 2009).Beban umum dari gangguan mood bukan hanya akibat biaya penyakitnya atau biaya langsung dari pengobatannya, namun juga biaya dari kehilangan kesempatan bersekolah dan bekerja (Maramis & Maramis, 2009). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu. Sebagian besar gangguan ini cenderung berulang, dan timbulnya episode tersendiri sering berkaitan dengan peristiwa atau situasi yang menegangkan (Depkes RI, 1995). Etiologi 1. Faktor Biologis Amin biogenik Noreprinefrin : Adanya noradrenergik yang hampir murni , obat anti depresan yang efektif secara klinis mendukung peranan norepinefrin di dalam patofisiologi berkurangnya gejala depresi (Kaplan, et al., 2010). Serotonin : Perubahan fungsi serotoninergik otak menunjukkan perubahan fungsi tubuh dan perilaku yang merupakan gejala klinis utama dari depresi, seperti nafsu makan, tidur, fungsi seksual, sensitivitas nyeri, temperatur tubuh dan irama sikardian (Maramis & Maramis, 2009). Dopamin : Data menunjukkan bahwa aktivitas dopamin mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania (Kaplan, et al., 2010). Faktor neurokimiawi lainNeurotransmiter asam amino khususnya GABA dan peptida neuroaktif juga telah dilibatkan dalam patofisiologi gangguan mood (Kaplan, et al., 2010). Regulasi neuroendokrinSumbu neuroendokrin utama yang menarik perhatian adalah sumbu adrenal, tiroid, dan hormon pertumbuhan. Kelinan neuroendokrin lainnya adalah penurunan sekresi nokturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, penuruunan kadar dasar FSH dan LH, dan penurunan kadar testosteron pada laki-laki (Kaplan, et al., 2010). Perkembangan neuroanatomisGejala gangguan mood dan temuan penelitian biologis mendukung hipotesis bahwa gangguan mood melibutkan patologis di sistem limbik, ganglia basalis dan hipotalamus karena peranannya dalam menghasilkan emosi (Kaplan, et al., 2010).2. Faktor GenetikStudi keluarga, studi anak kembar dan studi anak adopsi dari gangguan bipolar dan gangguan depresi unipolar pada umumnya menunjukkan risiko mendasar dari komponen yang dapat diturunkan, dimana gangguan bipolar mempunyai sifat menurun yang tinggi dibandingkan depresi unipolar berulang (Maramis & Maramis, 2009).3. Faktor PsikososialPaparan terhadap pengalaman kehidupan yang penuh tekanan penting dalam meningkatkan risiko terjadinya gangguan mood. Stressor kehidupan masa kecil meningkatkan risiko gangguan mood, lebih lanjut pada masa remaja dan dewasa. Faktor kerentanan terbagi menjadi 2 kelas. Pertama, faktor psikologis seperti berkurangnya harga diri atau kepercayaan diri dan adanya ansietas serta depresi subklinis yang kronis. Kedua, faktor lingkungan yang negatif berhubungan dengan kualitas hidup sosial di rumah atau tidak adanya hubungan dekat dengan seseorang secara rutin (Maramis & Maramis, 2009).DiagnosisGangguan mood pada DSM V terbagi menjadi 2 golongan besar, yaitu (American Psychiatric Association, 2013):1. Gangguan DepresifTidak seperti di DSM-IV, pada DSM-V "Gangguan Depresif" telah dipisahkan dari "Gangguan Bipolar dan Gangguan Terkait." Ciri umum dari semua gangguan ini adalah adanya rasa sedih, kosong, suasana hati yang mudah tersinggung, disertai dengan perubahan somatik dan kognitif yang secara signifikan mempengaruhi kemampuan individu untuk berfungsi. Apa yang berbeda di antara mereka adalah masalah durasi, waktu, atau etiologi yang diasumsikan (American Psychiatric Association, 2013).

2. Gangguan BipolarGangguan bipolar terbagi menjadi bipolar I, bipolar II, siklotimia, substansi atau medikasi yang menginduksi bipolar dan gangguan yang terkait, gangguan bipolar dan gangguan terkait dengan kondisi medis lainnya, gangguan bipolar spesifik lainnya dan gangguan terkait, gangguan bipolar tidak spesifik dan gangguan lainnya. Gangguan bipolar IKriteria diagnosis (American Psychiatric Association, 2013) : A. Kriteria telah dipenuhi untuk setidaknya satu episode manic (kriteria A-D "Episode Manik").B. Terjadinya episode manik dan episode depresif utama yang tidak dapat dijelaskan oleh gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau spektrum skizofrenia lainnya yang spesifik maupun tidak spesifik dan gangguan psikotik lainnya.

Gangguan bipolar IIKriteria diagnosis (American Psychiatric Association, 2013) : A. Kriteria telah dipenuhi untuk setidaknya satu episode hipomanik (kriteria A-F "Episode Hipomanik") dan setidaknya satu episode depresi mayor (kriteria A-C "Episode Depresif Mayor").B. Tidak pernah episode manik.C. Terjadinya episode hipomanik dan episode depresi mayor yang tidak dapat dijelaskan oleh gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau spektrum skizofrenia lainnya yang spesifik maupun tidak spesifik dan gangguan psikotik lainnya.D. Gejala-gejala depresi atau ketidakpastian yang disebabkan oleh sering bergantinya antara periode depresi dan hipomania menyebabkan distress klinis yang signifikan atau penurunan bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

Gangguan siklotimikKriteria diagnosis (American Psychiatric Association, 2013) : A. Selama minimal 2 tahun (minimal 1 tahun pada anak-anak dan remaja) ada banyak periode dengan gejala hipomanik yang tidak memenuhi kriteria untuk episode hipomanik dan banyak periode dengan gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk episode depresi mayor.B. Selama periode 2 tahun diatas (1 tahun pada anak-anak dan remaja), periode hipomanik dan depresi telah hadir untuk setidaknya setengah waktu dan individu tidak pernah tanpa gejala selama lebih dari 2 bulan pada satu waktu.C. Kriteria untuk depresi, manik, atau hipomanik episode utama tidak pernah terpenuhi.D. Gejala dalam kriteria A tidak dapat dijelaskan oleh gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau spektrum skizofrenia tertentu atau tidak ditentukan lain dan gangguan psikotik lainnya.E. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, obat) atau kondisi medis lain (misalnya, hipertiroidisme).F. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.PenatalaksanaanPenatalaksaan gangguan mood harus memenuhi kriteria (Elvira & Hadisukanto, 2010) :1. Jaminan keamanan pasien2. Evaluasi diagnosis yang lengkap3. Rencana terapi jangka pendek dan panjangIndikasi rawat inap (Elvira & Hadisukanto, 2010) :1. Prosedur diagnostik2. Risiko bunuh diri atau pembunuhan3. Kemunduran yang parah dalam kemampuan memenuhi kebutuhan makan dan perlindungan4. Memburuknya gejala secara cepat5. Hilangnya sistem dukungan yang biasa didapatnyaA. Terapi psikososial (Elvira & Hadisukanto, 2010) Terapi kognitifTujuannya : untuk menghilangkan atau meringankan episode depresi dan mencegah timbulnya episode tersebut dengan mengenali pola berpikir irasional, mengembangkan alternatif pola berpikir rasional dan fleksibel, kemudian melatih kembali pola berpikir serta respon perilaku yang baru. Terapi interpersonal Terapi perilakuPasien belajar berperilaku yang menimbulkan perbaikan dari respon yang didapat sebelumnya. Terapi berorientasi psikoanalisisTujuannya : mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman, mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan, serta kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara luas. Terapi keluargaTerapi mempelajari peran pasien didalam situasi psikologik seluruh anggota keluarga, sebaliknya pun mempelajari peran seluruh anggota keluarga dalam meringankan gejala pasienB. Farmakoterapi (Elvira & Hadisukanto, 2010) Depresi mayorTerapi pilihan : Golongan trisiklik Golongan SSRI (fluoxetin, paroxetin, sertralin, venlafaxin) Gangguan bipolar I Lithium Anti konvulsan (valproat dan karbamazepin) Gangguan bipolar IIFarmakoterapi pada bipolar 2 harus hati-hati. Pemberian anti-depresan pada episode depresi bisa mencetuskan timbulnya episode manik. Gangguan siklotimik Anti manik (karbamazepin dan valproat) Anti depresan PrognosisA. Gangguan depresif : Hasil episode depresif berbeda-beda tetapi pada umumnya semakin lama follow-up semakin baik. Risiko kekambuhan berkurang jika obat anti depresan diteruskan selama 6 bulan setelah akhir episode depresif (Puri, et al., 2011).B. Gangguan bipolar : Prognosis gangguan bipolar jauh lebih baik pada mereka yang secara teratur minum obat profilaktik (garam lithium atau karbamazepin) (Puri, et al., 2011).

B. AnalisisBerdasarkan hasil anamnesa yang dilakukan pada pasien ini, tumbuh kembang pasien tidak mengalami gangguan maupun keterlambatan. Namun dalam kehidupan akademiknya, pasien memiliki riwayat tinggal kelas (tidak naik ke kelas 2 SD) karna belum mampu adaptasi dengan lingkungan barunya di sekolah, mengingat pasien tidak melalui kehidupan di taman kanak-kanak sebelumnya. Selebihnya pasien tumbuh menjadi pribadi yang supel dan ramah, meskipun pemalu dan jarang mengungkapkan apa yang dia rasakan. Sampai akhirnya pasien merasa kesulitan dalam pelajaran matematika dan beban tugas sekolah menengah kejuruan yang menumpuk akhirnya membuat pasien mengeluhkannya pada ibunya. Stress ini cukup membuat pasien menjadi cenderung pendiam dan bicara seperlunya. Pasien mengalami mood depresif. Hingga sampai pada klimaksnya pasien berhalusinasi visual dan auditorik saat bermain bulutangkis bersama adiknya pada bulan April 2014 yang lalu. Semenjak itu sikap dan perilaku pasien berubah, dan dibawa berobat di serangkaian tempat hingga mendapat diagnosis depresi oleh Sp. KJ dan terapi risperidon, triheksilpenidil dan klorpromazin rutin tiap bulannya. Setelah sebulan berobat, pasien masih marah-marah, ngoceh sendiri dan tidak bisa tenang sehingga dosis obat dinaikkan atas saran dokter Sp.KJ Namun efek samping obat pun muncul, pasien jadi sering lapar, perutnya sakit dan akhirnya berat badan pasien bertambah signifikan. Sehingga dosis obat diturunkan lagi oleh dokter Sp.KJ.Pasien rajin kontrol berobat dan pasien pun tenang. Namun pasien berhenti berobat setelah 7 bulan kontrol dengan alasan biaya, sehingga pasien kambuh lagi banyak bicara ngawur, marah-marah dan sulit tidur, serta tidak bisa tenang. Hingga orang tua pasien membawa pasien ke RSJ Atma.Hasil anamnesis ditemukan riwayat sakit serupa pada 3 orang paman dan 1 bibi pasien yang sekarang sudah membaik total tanpa pengobatan menurut pengakuan keluarganya. Hal ini menunjukkan adanya faktor risiko secara genetik pada pasien ini.Perubahan pribadi pasien menjadi banyak bicara, tidak bisa diam, banyak makan, waham kebesaran yaitu pasien mengaku banyak pacar, asosiasi longgar yang sudah dialami seminggu terakhir ini mengarah pada gejala pada episode manik. Serangkaian pemeriksaan telah dilakukan, sehingga bisa ditegakkan diagnosis bahwa pasien ini mengalami gangguan afektif bipolar I dengan gejala psikotik. Stress lingkungan sosial merupakan faktor pencetus yang berperan pada pasien ini, yakni rasa ketidakpercayadirian dalam pelajaran matematika, ketakutan pada guru matematikanya, mendapat olokan bodoh oleh temannya menimbulkan depresi pada diri pasien. Dan setelah berobat, kini pasien mengalami episode manik.. Berdasarkan penemuan ini, maka diagnosis mengarah ke gangguan bipolar I dengan gejala psikotik.Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah farmakoterapi menggunakan obat anti mania dan anti psikotik yaitu, natrium divalproex, risperidon dan klorpromazin. Natrium divalproex (Depakote) adalah anti-mania untuk meredakan gejala mania akut yang dialami pasien (Brown, et al., 2012). Sedangkan risperidon dan klorpromazin diberikan untuk menghilangkan gejala psikotik pada pasien yang berupa halusinasi auditorik dan visual serta waham kebesaran (Maslim, 2007).

X. Daftar Pustaka

American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th penyunt. London: American Psychiatric Publishing.Brown, H. E., Stoklosa, J. & Freudenreich, O., 2012. How to Stabilize an Acutely Psychotic Patient. Current Psychiatry, pp. 10-16.Depkes RI, 1995. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.Elvira, S. D. & Hadisukanto, G., 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FK UI.Kaplan, H. I., Sadock, B. J. & Grab, J. A., 2010. Sinopsis Psikiatri, Jilid I. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher.Maramis, W. F. & Maramis, A. A., 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. 2 penyunt. Surabaya: Airlangga University Press.Maslim, R., 2007. Panduan Praktis Penggunaan Obat Klinis Obat Psikiatrik. 3 penyunt. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.Puri, B. K., Laking, P. J. & Treasaden, I. H., 2011. Buku Ajar Psikiatri. 2 penyunt. Jakarta: EGC.