LAPORAN KASUS SERIdigilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital... · 2021. 2. 1. · 9 hari) RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infectious Centre lantai 2 Diagnosis masuk

LAPORAN KASUS SERI

PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA TUBERKULOSIS

Wilma Dian Marannu Toding

C 117214106

Dosen Pembimbing :

dr. Agussalim Bukhari, MMed. PhD, SpGK (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKAPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN ILMU GIZI KLINISFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2017

1

LAPORAN KASUS SERI

PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA TUBERKULOSIS

Wilma Dian Marannu Toding

C 117214106

Dosen Pembimbing :

dr. Agussalim Bukhari, MMed. PhD, SpGK (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN ILMU GIZI KLINIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017

2

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan bakteri

Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang berbagai organ, terutama

paru-paru (tuberkulosis paru)., namun bisa juga menyerang persyarafan, peredaran

darah, tulang, dan persendian. Tuberkulosis bisa berada dalam keadaan fase laten

dimana seseorang terinfeksi tetapi tdak memperlihatka adanya gejala. Pasien

dengan tuberculosis aktif akan memperlihatkan gejala-gejala seperti batuk, nyeri

dada, demam, keringat malam, kehilangan berat badan, mudah merasa lelah dan

kadang batuk darah. Pada orang-orang yang menderita tuberculosis, kemungkinan

akan menjadi aktif sekitar 5% sampai 10% pada mereka yang HIV negative dan

sekitar 50% pada mereka dengan HIV positif.( Abba K.dkk. 2010) Penyakit ini bila

tidak diobati atau pengobatannya tidak tuntas dapat menimbulkan komplikasi

berbahaya hingga kematian. TB diperkirakan sudah ada di dunia sejak 5000 tahun

sebelum Masehi, namun kemajuan dalam penemuan dan pengendalian penyakit

TB baru terjadi dalam dua abad terakhir. Tuberkulosis masih menjadi perhatian

dunia. Hingga saat ini belum ada satu negarapun yang bebas TB. Angka kematian

dan kesakitan akibat kuman Mycobacterium Tuberculosis ini pun tinggi. (Kemenkes

2016)

Berdasarkan laporan WHO dalam Global Report 2009, pada tahun 2008

Indonesia berada pada peringkat 5 dunia penderita TB terbanyak setelah India,

China, Afrika Selatan dan Nigeria. Peringkat ini turun dibandingkan tahun 2007

yang menempatkan Indonesia pada posisi ke-3 kasus TB terbanyak setelah India

dan China. Kasus TB diperkirakan ada 8,6 juta pada tahun 2012 dimana 1,1 juta

orang (13%) di antaranya adalah pasien dengan HIV positif. Sekitar 75% dari

pasien tersebut berada di wilayah afrika. Pada tahun 2012 diperkirakan terdapat

450.000 orang yang menderita TB MDR dan 170.000 diantaranya meninggal dunia.

(Kemenkes, 2016; WHO, 2013)

3

Sekitar 75 % pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secar

ekonomis (15- 50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan

kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada

kehilangan pendapatan tahunan rumah tangga sekitar 20 – 30%. Jika ia meninggal

akibat TB, maka akan kehilangan pendapatan 15 tahun. Selain merugika secara

ekonomi, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara social, seperti stigma

bahkan dikucilkan oleh masyarakat. (Dirjen PPPL,2014)

Dunia telah menempatkan TB sebagai salah satu indikator keberhasilan

pencapaian MDGs. Secara umum ada 4 indikator yang diukur, yaitu Prevalensi,

Mortalitas, Penemuan kasus dan Keberhasilan pengobatan. Dari ke-4 indikator

tersebut 3 indikator sudah dicapai oleh Indonesia, angka kematian yang harus turun

separuhnya pada tahun 2015 dibandingkan dengan data dasar (baseline data)

tahun 1990, dari 92/100.000 penduduk menjadi 46/100.000 penduduk. Indonesia

telah mencapai angka 39/100.000 penduduk pada tahun 2009. Angka Penemuan

kasus (case detection rate) kasus TB BTA positif mencapai lebih 70%. Indonesia

telah mencapai angka 73,1% pada tahun 2009 dan mencapai 77,3% pada tahun

2010. Angka ini akan terus ditingkatkan agar mencapai 90% pada tahun 2015

sesuai target RJPMN. Angka keberhasilan pengobatan (success rate) telah

mencapai lebih dari 85%, yaitu 91% pada tahun 2009. (Yoga T. 2011).

Hubungan antara TB dan gizi kurang telah diketahui sejak lama. TB dapat

memperberat kondisi gizi kurang, dan kondisi gizi kurang melemahkan sistem daya

tahan tubuh, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya perubahan dari TB

laten menjadi aktif TB. Pasien dengan TB harus mendapat penilaian tentang status

gizinya dan menerima perawatan dan dukungan nutrisi yang sama dengan populasi

dengan status gizi yang sama sesuai dengan rekomendasi WHO.

Tujuan penulisan kasus serial ini adalah untuk membahas dan menelaah

kasus pasien dengan Tuberkulosis paru yang telah diberikan penatalaksanaan gizi

selama perawatan di rumah sakit Wahidin Sudirohusodo dan menunjukkan hasil

adanya perbaikan klinis pada ketiga pasien.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman

dari kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosa. Terdapat

beberapa spesies Mycobacterium , antara lain: M. tuberculosis, M. africanum, M.

bovis, M. leprae dsb. yang juga dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA).

Kelompok bakteri Mycobacterium selain Mycobacterium tuberculosis yang bisa

menimbulkan gangguan pada saluran nafas dikenal sebagai MOTT (Mycobacterium

other than tuberculosis) yang terkadang bisa mengganggu penegakan diagnosis

dan pengobatan TB. Untuk itu pemeriksaan bakteriologis yang mampu melakukan

identifikasi terhadap Mycobacterium tuberculosa menjadi sarana diagnosis ideal

untuk TB (Ditjen PPPL, 2014).

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit tertua yang saat ini masih

menjadi penyebab utama kesakitan dan kematian di dunia terutama Negara sedang

berkembang. Kurang lebih sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi

Mycobacterium tuberculosis walaupun mereka belum jatuh sakit. Penurunan

sistem imun, seperti pada orang yang terinfeksi Human Immunodeficiency

Virus(HIV), malnutrisi, diabetes mellitus dan perokok memiliki risiko terbesar untuk

menderita TB (WHO, 2012).

Tuberkulosis merupakan penyakit sistem respirasi dan menular. Bakteri

akan keluar dari sistem respirasi dan menginfeksi individu yang lain melalui

percikan (droplet) sputum yang dibatukkan atau dibersinkan yang dikeluarkan,

dapat melayang di udara Droplet selama beberapa menit sampai beberapa jam

karena partikelnya berukuran 1–5 µm. Resiko infeksi bergantung pada beberapa

faktor, seperti seberapa infeksiusnya sumber infeksi, kontak terhadap sumber

infeksi, jumlah basil yang terdapat pada droplet, dan yang paling penting adalah

imunitas penjamu. Jalur utama infeksi melalui paru-paru (Ahmad S. 2011).

Droplet yang terhirup dapat menghindari sistem pertahanan di bronkus

karena diameter droplet yang kecil, yang kemudian droplet akan masuk ke alveolus

5

terminalis (Ahmad S. 2011). Pada individu yang tidak dapat menghancurkan

seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian

besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat

dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag dan akhirnya

menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat

tersebut, yang dinamakan fokus primer ghon (Rahajoe, 2013).

Dari fokus primer ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya limfangitis dan

limfadenitis. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe

yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus

primer yang terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.

Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks

primer (Rahajoe, dkk.2013)

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB

bervariasi selama 212 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Setelah

imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan mengalami

resolusi secara sempurna, membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi

nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami

fibrosis dan enkapsulasi, tetapi biasanya penyembuhannya biasanya tidak

sempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap

selama bertahuntahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB

(Rahajoe, dkk.2013)

Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu

specimen konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB

atau bukti klinis sesuai TB (kemenkes, 2013).

Hubungan malnutrisi dengan tuberkulosis terdapat dua hubungan yaitu efek

tuberkulosis terhadap status nutrisi dan efek malnutrisi terhadap manifestasi klinis

dari tuberkulosis sebagai akibat dari kelemahan sistem imun. Malnutrisi juga

merupakan faktor resiko utama dari onset aktif tuberkulosis dan juga malnutrisi

dapat memperburuk prognosis dari penyakit TB (Schaible, 2007).

5

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS KASUS 1 Nama : Tn. A. M. Umur : 57 Thn (31-12-1958) No Register : 549701 Alamat : BTN Mangga III blok D MRS : 19-08-2016 Konsul : 27-08-2016 Tanggal keluar : 21-09-2016 (lama dirawat 33

hari. Rawat gizi 26 hari) RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infection Centre Lt.2 Diagnosis masuk: Tuberculosis Paru BTA positif. Diagnosis keluar : Tuberkulosis Paru BTA positif kasus baru. Diagnosis sekunder (komplikasi+penyerta): DM tipe 2 non obes, Dispepsia, drug induce liver disease.

IDENTITAS KASUS 2 Nama : Tn. B Umur : 44 Thn (10-04-1972) No Register : 785987 Alamat : dusun III, Palu MRS : 11-01-2017 Konsul : 13-01-2017 Tanggal keluar : 31 -01-2017 (lama dirawat 21

hari. Rawat gizi 19 hari) RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infection Centre lt.2 Diagnosis masuk : febris proevaluasi, susp

imunodefisiensi syndrome, susp pneumonia.

Diagnosis keluar : Tuberkulosis Paru bakteriologis kasus baru dalam pengobatan.

Diagnosis sekunder (komplikasi+penyerta) : anemia e.c gastropati NSAID, hiponatremia, hipoalbuminemia, kontraktur.

IDENTITAS KASUS 3 Nama : Tn. S.S Umur : 68 Thn (04-01-1949) No Register : 786046 Alamat : Salutiwo, mamuju. MRS : 24 Januari 2017 Konsul : 26 Januari 2017 Tanggal keluar : 7 Februari 2017 (lama

dirawat 14 hari. Rawat gizi 9 hari)

RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infectious Centre lantai 2 Diagnosis masuk :Tuberkulosis paru on treatment, general weakness, dyspepsia. Diagnosis keluar : Tuberkulosis paru bakteriologis kasus baru, hypoalbuminemia, hipokalemia

6

Gambar 1. Foto Pasien 1 (21 September 2016)

Gambar 2. Foto Pasien 2 (13 Januari 2017)


Gambar 4. Foto Pasien 1 (21 September 2016)



DATA SOAP SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang



7

Keluhan utama Pengaturan diet

Keluhan utama Asupan makan menurun.

Keluhan utama Asupan makan menurun.

Anamnesis Terpimpin

Asupan makan via oral sempat menurun sejak juli 2016 dan sudah membaik sejak 1 mgg ini. mual tidak ada, riwayat mual ada sejak ± 2 mgg. Muntah tidak, riwayat muntah ada sejak di RS Tadjuddin. Gangguan menelan tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada. Demam, kejang dan riwayatnya tidak ada. Batuk ada, lendir dan sesak tidak ada. BB turun sejak 5 th yang lalu, setahun lalu 43 kg, sekarang 40 kg. NGT belum terpasang. Bab diare 4x, ampas kuning (setelah minum sirup laktulosa). BAK kesan lancar.

Anamnesis Terpimpin

Keluhan dialami sejak 1,5 bulan karena tidak ada napsu makan. Keluhan memberat sejak 2 minggu, ada muntah dan nyeri ulu hati. Demam diakui sejak ± 2 minggu, hilang timbul dan batuk berlendir yang sulit dikeluarkan sejak 1 minggu. Ada sariawan sejak 1 bulan hilang timbul. Pasien juga mengeluh sendi lutut dan siku menjadi kaku dan sulit digerakkan. Adanya penurunan berat badan diakui, > 5 kg dalam 2 bulan. BAB belum sejak 1 minggu. BAK 300 cc/6 jam via kateter.

Anamnesis Terpimpin

Keluhan dialami sejak kurang lebih 3 bulan karena nafsu makan menurun, ada rasa mual kadang muntah. Ada batuk berlendir dan sesak. Ada demam hilang timbul disertai keringat malam. Riwayat penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 2 bulan. Belum buang air besar sejak 4 hari. BAK kesan lancar via pispot.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak ½ bulan ini, berobat tidak teratur. DM sejak 5 tahun berobat teratur. TB ada (pasien baru minum obat OAT saat dirawat di RS tadjuddin,1,5 mgg yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit TB atau pengobatan TB sebelumnya. Hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mendapat pengobatan TB di RS Mamuju. Diabetes melitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tdak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga ada yang pernah menderita Tuberkulosis yaitu kemenakan.

Riwayat Pengobatan Sejak awal Juli 2016 pasien keluar masuk RS Tadjuddin dengan keluhan mual, muntah, demam hilang timbul dan batuk. Pasien masuk RSUH 1 minggu yang lalu karena pingsan, kemudian dirujuk ke RSWS 3 hari yang lalu.

Riwayat Pengobatan Dirawat di RS Palu selama 18 hari karena demam, sebelum di rujuk ke RS dr.Wahidin Sudirohusodo

Riwayat Pengobatan Riwayat mendapat pengobatan TB di RS Mamuju

Riwayat Psikososial Merokok sejak 23 tahun, 2 bungkus/ hari. Pasien peminum alcohol namun sudah berhenti 40 tahun yang lalu. Pasien seorang PNS.

Riwayat Psikososial Pasien merokok dan berhenti sejak 1 tahun. Pasien juga mengaku minum minuman beralkohol secara rutin tetapi sudah berhenti sejak 1 tahun. Pasien seorang pekerja wiraswasta.

Riwayat Psikososial Riwayat merokok 1 bungkus per hari dan

berhenti sejak 2 bulan. Tidak minum minuman beralkohol. Pasien seorang petani.

Riwayat Kebiasaan Makan Riwayat Kebiasaan Makan Riwayat Kebiasaan Makan

8

Sehat: makan 3x sehari. Nasi 2 porsi tiap kali makan + lauk bervariasi (terutama Ayam). Sayur sering, buah sering. Juli 2016: 6 sendok makan bubur perhari, telur. 1 minggu ini bisa habiskan porsi di RS. Pantangan dan alergi makanan: tidak ada. Alergi susu: tidak ada.

Makanan biasa, nasi 3 kali sehari, lauk dan sayur bervariasi, jarang makan buah. Mulai berkurang sejak 2 bulan dan selama 2 minggu terakhir makan bubur hanya 2-3 sendok makan setiap makan, lauk dan sayur 1/3 porsi dan susu indomilk kental manis.

Makanan nasi 3 kali sehari, lauk dan sayur bervariasi, jarang makan buah. Sejak 3 bulan makan bubur setengah porsi, 2 minggu terakhir makan hanya 1-2 sendok setiap makan. Tidak ada pantangan makanan dan tidak ada alergi makanan atau susu.

Riwayat Asupan Makanan 24 Jam Terakhir Energi Oral 970 kkal Protein 37,6 gram KH: 200g. L: 6 g

Riwayat Asupan Makanan 24 Jam Terakhir Energi via oral 330 kkal Protein 7,9 g. KH: 68 g. L: 2,5 g

Riwayat Asupan Makanan 24 Jam Terakhir Energi via oral 276 kkal Protein 5,1 g. KH: 64 g. L: 0.3 g

OBYEKTIF Keadaan umum

Sakit Sedang


Sakit Sedang


Sakit Sedang

Tanda Vital GCS : E4M6V5 T : 120/70 mmHg N : 87 x/menit P : 20 x/menit S : 36,5 °C



Antropometri

PB : 170 cm BBA: 45 kg. LLA:20,2 cm BBI : 63 kg IMT: 15,5 kg/m2

Antropometri

PB : 176 cm LLA : 21,5 cm BBI : 68,4 kg BB LLA : 55.9 kg

Antropometri

TB: 148 kg LLA: 17 cm BBA : 35 kg BBI : 48 kg IMT: 15,9 kg/m2

Pemeriksaan Fisis Kepala

Konjungtiva : Tampak anemis

Sklera : Tidak tampak ikterik

Hidung : Tidak tampak kelainan.

Mulut : Tampak gigi geligi lengkap, papil lidah normal,mukosa tidak hiperemis, gusi tampak normal, tidak ada


Konjungtiva : Tampak anemis



Mulut : Tampak gigi geligi yang lengkap, papil lidah normal, mukosa tidak hiperemis, gusi tampak normal, tidak ada


Konjungtiva : Tidak tampak anemis



Mulut : Gigi geligi tidak lengkap, papil lidah normal, mukosa tidak hiperemis, gusi tampak normal, tidak ada perdarahan

9

perdarahan

Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar submandibularis dan thyroid.

Thorax

Inspeksi : Terlihat simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas. Ada kehilangan lemak subkutan.

Palpasi : Sela iga kiri sama dengan kanan, tidak teraba massa tumor, tidak teraba krepitasi. Nyeri tekan tidak ada.

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung setinggi ICS V kiri. Pekak hepar setinggi ICS VI kanan.

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. Tidak ada rhonki ataupun wheezing

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, bunyi tambahan tidak ada

perdarahan, candidiasis oral.


Thorax




Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. Tidak ada rhonki maupun wheezing

Jantung




Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni,


Thorax




Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. Ada rhonki. Tidak ada wheezing

Jantung




Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen

10

Abdomen

Inspeksi : Datar ikut gerak napas.

Auskultasi : Bunyi peristaltik kesan normal

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen.

Ekstremitas

Superior : Tidak tampak adanya muscle wasting.

Inferior : Tidak tampak adanya edema pada dorsum pedis dan pretibia. Tampak muscle wasting.

Kulit : Kesan normal.

bunyi tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Datar ikut gerak napas




Ekstremitas

Superior : Tidak tampak adanya muscle wasting.

Inferior : Tampak adanya edema pada kedua dorsal pedis inferior. Tidak tampak muscle wasting.

Kulit : Kesan normal.

Inspeksi : Datar ikut gerak napas




Ekstremitas

Superior : Tampak adanya muscle wasting.

Inferior : Tidak tampak adanya edema pada kedua ekstremitas inferior. Tampak muscle wasting.

Kulit : Kesan kering.

LABORATORIUM WBC : 7.900/μL Hemoglobin : 9,4 g/dL MCV : 78,9 fL MCH : 27,3 pg MCHC : 34,6 g/dL Trombosit : 354.000 u/L TLC : 1230/μL Ureum : 11 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dL Natrium : 121 mmol/L

LABORATORIUM WBC : 17.400/μL Hemoglobin : 8.8 g/dL MCV : 77.5 fL MCH : 24.8 pg MCHC : 32 g/dL Trombosit : 596.000 u/L TLC : 765,6/μL Ureum : 72 mg/dL Kreatinin : 2,39 mg/dL Natrium : 129 mmol/L

LABORATORIUM WBC : 17.800/μL Hemoglobin : 13,5 g/dL MCV : 93 fL MCH : 31.1 pg MCHC : 33.6 g/dL Trombosit : 487.000 u/L TLC : 1010/μL GDS : 94 mg/dL Ureum : 42 mg/dL Kreatinin : 1,05 mg/dL

11

Kalium : 4.2 mmol/L Klorida : 88 mmol/L GDS : 257 mg/dL SGOT : 45 mg/dL SGPT : 105 mg/dL

Kalium : 4.0 mmol/L Klorida : 97 mmol/L GDS : 67 mg/dL SGOT : 33 mg/dL SGPT : 27 mg/dL PT : 11.3 INR : 1.07 APTT : 30.9

SGOT : 117 mg/dL SGPT : 31 mg/dL Natrium : 135 mmol/L Kalium : 2,6 mmol/L Klorida : 102 mmol/L

Radiologi : Foto thoraks (14/8/2016): TB paru lama aktif lesi luas.

Radiologi : Foto thoraks (11/1/2017): TB paru aktif lesi minimal.

Foto thoraks AP (25/01/2017) TB paru lama aktif lesi luas. Efusi pleura dextra

ASSESSMENT Diagnosis Gizi Status Gizi : Gizi buruk (IMT) Status Metabolik : Anemia

Deplesi sedang system imun

Peningkatan enzim transaminase.

Hiponatremia

Hapocloremia Status Gastrointestinal

: Fungsional

Diagnosis Medis

Bagian Pulmo Bagian : Endokrinogi

: - TB paru kasus baru on treatment.

- Diabetes Melitus tipe 2 non obes

ASSESSMENT Diagnosis Gizi Status Gizi : Moderat PEM (LLA) Status Metabolik : Anemia

Lekositosis

Hiponatremia

Deplesi berat system imun.

Penurunan fungsi ginjal.

Status Gastrointestinal

:

Fungsional

Diagnosis Medis Bagian Interna : TB paru lesi minimal

ASSESSMENT Diagnosis Gizi Status Gizi : Gizi buruk (IMT) Status Metabolik : Deplesi sedang

sistem imun

Lekositosis

Hipokalemia

Peningkatan enzim transaminase.

Resiko sindrom Refeeding

Status Gastrointestinal

: Fungsional

Diagnosis Medis

Bagian Pulmologi

: Tuberkulosis paru bakteriologis kasus baru.

Sindrom

TUJUAN PENATALAKSANAAN GIZI

1. Mempertahankan asupan energi dan





12

nutrien yang adekuat 2. Memberikan dukungan nutrisi untuk

perbaikan kondisi metabolik 3. Memperbaiki hiponatremia dan

mempertahankan keseimbangan elektrolit.

4. Memperbaiki imunitas tubuh. 5. Mencapai dan mempertahankan status

gizi yang baik 6. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien

dan keluarga

nutrien yang adekuat 2. Memberikan dukungan nutrisi untuk

perbaikan kondisi metabolik 3. Memperbaiki hiponatremia dan

mempertahankan keseimbangan elektrolit. 4. Memperbaiki imunitas tubuh. 5. Mencapai dan mempertahankan status gizi

yang baik 6. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien

dan keluarga

nutrien yang adekuat 2. Mencegah terjadinya sindrom refeeding 3. Memberikan dukungan nutrisi untuk

perbaikan kondisi metabolik 4. Memperbaiki hipokalemia dan

mempertahankan keseimbangan elektrolit.

5. Memperbaiki imunitas tubuh. 6. Mencapai dan mempertahankan status

gizi yang baik 7. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien

dan keluarga

PLANNING Kebutuhan Energi Basal (KEB) = 1150 kkal Kebutuhan Energi Total (KET) = KEB x Faktor Aktivitas x Faktor Stres = 1150 kkal x 1,2 x 1,3 = 1800 kkal/hari Diet 1800 kkal/hari dengan komposisi Protein 1,5 g/kgBBI/hari = 94,5 g = 21% Karbohidrat 50% = 225g dan lemak 29% = 58g.

PLANNING Kebutuhan Energi Basal (KEB) = 1413.13 kkal Kebutuhan Energi Total (KET) = KEB x Faktor Aktivitas x Faktor Stres = 1413.13 kkal x 1,2 x 1,3 = 2204 kkal ≈ 2200 kkal/hari Diet 2200 kkal/hari dengan komposisi Protein 1,4 g/kgBBI/hari = 95.7 g = 17% Karbohidrat 55% = 302.5g dan lemak 28% = 68.4 g.

PLANNING Kebutuhan Energi Basal (KEB) = 823,6 kkal Kebutuhan Energi Total (KET) = KEB x Faktor Aktivitas x Faktor Stres = 823,6 kkal x 1,2 x 1,3 = 1284 kkal ≈ 1300 kkal/hari Diet 1300 kkal/hari dengan komposisi Protein 1,5 g/kgBBI/hari = 52.5 g = 16%. Karbohidrat 55% = 178 g dan lemak 29% = 58 g.

TERAPI 1. Diet direncanakan 80% kebutuhan total

(1440 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa: nasi 87,5 kkal-175kkal-

175kkal. Lauk hewani 3x50kkal. Lauk nabati 3x75kkal. Sayur 3x25kkal.

- Putih telur 4x37,5kkal. - Olive oil 2x80kkal. - Buah atau jus buah 50 kkal - Formula diabetasol 150 kkal

2. Koreksi hiponatremia setelah ada hasil lab

TERAPI 1. Diet direncanakan 30% kebutuhan total via

oral berupa: - Makanan lunak sesuai toleransi. - Buah atau jus buah 50 kkal - Susu peptisol 3x100 kkal

2. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 1 sendok teh per hari selama 3 hari.

3. Kebutuhan cairan 2000 ml/24 jam 4. Suplementasi via oral :

- zinc 20 mg/ 24 jam

TERAPI 1. Pasang NGT 2. Diet direncanakan hari ini dengan

manajemen resiko refeeding syndrome,

sebesar 350 kkal/hari via NGT berupa: formula peptisol 350 kkal.

3. Kebutuhan cairan 875 ml/ hari 4. Koreksi hipokalemia dengan KCl sesuai

TS pulmo. KCl 25 Meq/hari selama 2 hari. 5. Suplementasi :

Sohobion 1 amp/24 jam/ intravena

13

elektrolit terbaru. 3. Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi

protein. 4. Kebutuhan cairan 1800 ml/24 jam 5. Suplementasi via oral :

- zinc 20 mg/ 24 jam - vitamin A 6000 IU/24 jam - Cavit D3 1 tablet/24 jam - Curcuma 200mg/8 jam

6. Evaluasi / monitoring asupan harian 7. Edukasi gizi pada keluarga 8. Laboratorium : elektrolit

- vitamin B kompleks 2 tablet/8 jam - curcuma 200mg/8 jam

5. Evaluasi / monitoring asupan harian 6. Edukasi gizi pada keluarga 7. Laboratorium : albumin, protein total, profil

lipid, Fe, ferritin, TIBC.

Vitamin B1100 mg/12 jam/NGT Vitamin C 250 mg/12 jam/NGT Vitamin A 6000 IU/24 jam/NGT Zink 20 mg/24 jam/NGT Cavit D3 1 tab/24jam/NGT

6. Monitoring dan evaluasi: - residu lambung tiap 4 jam. Jika residu lambung < 250 cc, lanjutkan pemberian nutrisi. Jika residu > 250 cc tunda pemberian nutrisi - asupan harian

7. Edukasi gizi pada keluarga 8. Laboratorium: albumin, protein total.

TERAPI DARI SEJAWAT PULMO (18-08-2016)

1. Head up 20-30° 2. O2 kanul 3-4 liter/menit 3. IVFD NaCl 0,9% 500 ml/ hari 4. Neurobin 1 amp/24 jam/intravena 5. Maxilive 1 tab/12 jam/oral 6. Curcuma 1 tab/8 jam/oral 7. Ceftriaxon 2 gr/24 jam/intravena. 8. Cek ulang sputum BTA

TERAPI DARI SEJAWAT ENDOKRINOLOGI (20 – 08 2016)

1. Diet DM 1700 kkal 2. Levemir 0-0-10 IU/SC 3. Novorapid 12-10-10 IU/ SC 4. GDS premeal P-S-M

TERAPI DARI SEJAWAT INTERNA (11 -01-2016)

1. KAEN 1B 28 tetes/menit/intravena 2. Paracetamol 1g/8 jam/intravena 3. Ranitidin 50 mg/8 jam/intravena 4. Nistatin drop 10 tetes/8 jam/ oral 5. N. acetyl cystein 200 mg/ 8jam/oral.

TERAPI DARI SEJAWAT NEUROLOGI (12 -01-2016)

1. Metilprednisolon 125 mg / 8 jam/ intravena

2. Mecobalamin 1 ampul/24jam/ intravena 3. Amitriptilin 25 mg, ½ tab/12 jam/

intravena. 4. Foto polos cervical thoracal AP-Lateral.

TERAPI DARI SEJAWAT NEUROLOGI (26 -01-2016) 1. IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit 2. Omepazole 40mg/12 jam/ intravena 3. Ceftazidime 1 gr/8 jam/ intravena 4. Curcuma 1 tab /8 jam/ oral 5. HP pro 1 tab/ 8 jam/oral 6. KCl 25 meg/24 jam/intravena

14

Gambar 7. Pemantauan Asupan Energi/hari

Gambar 8.Pemantauan Asupan Energi/hari

Gambar 9.Pemantauan Asupan Energi/hari

Gambar 10.Asupan Protein/hari



0

500

1000

1500

2000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Ene

rgi (

Kka

l)

PN oral target

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819

Ener

gi (

Kka

l)

E oral E PN E total E target

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ene

rgi (

kkal

)

oral NGT target harian target

0

20

40

60

80

100

120

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

pro

tein

(gr

am)

PN oral target

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Pro

tein

(gr

am)

Hari perawatan

PN

oral

total

target

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pro

tein

(gr

am)

asupan harian target

15

Gambar 13.Asupan Karbohidrat /hari



Gambar 16. Asupan Lemak /hari

Gambar 17. Asupan Lemak /hari

Gambar 18.Asupan Lemak /hari PEMANTAUAN 17 HARI PERAWATAN

Hari 27 Agustus 2016/H1

S Asupan via oral baik, tidak mual dan muntah. Batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam.

PEMANTAUAN 11 HARI PERAWATAN

Hari 13 Januari 2016 /H 1

S Asupan lewat oral, ada mual, tidak muntah, sesak dan batuk ada, nyeri pada persendian.

PEMANTAUAN 23 HARI PERAWATAN Hari 27 Januari 2017 / H2

S Asupan lewat oral. Mual/muntah:

tidak. Batuk ada, sesak ada,

demam tidak ada.

0

50

100

150

200

250

300

350

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

karb

oh

idra

t (g

ram

)

PN oral target

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Ka

rbo

hid

rat

(gra

m)

Hari perawatn

PN

oral

total

target

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

karb

oh

idra

t (g

ram

)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Lem

ak (

gram

)

oral target

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819

Lem

ak (

gram

)

hari perawatan

PN

oral

total

target0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Lem

ak (

gram

)


16

BAB diare 4x. BAK kesan lancar.

O Energi: 970 kkal Protein: 37,6 g Karbohidrat 200 g Lemak: 6 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting

A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik - Anemia - Deplesi Sedang sistim Imun - Pengkatan enzim transaminase - Hiponatremia - Hipochloremia - Gangguan metabolism

karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional

P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 80% KET (1440 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa

Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal

- Putih telur 4x 35,75 kkal - Olive oil 2 x 80 kkal

BAB : belum 1 mgg BAK : kesan lancar

O Energi : 162,5 kkal Protein : 7,2 g Karbohidrat : 28 g Lemak : 2 g Anemis, LOSF (kehilangan lemak subkutan) ada, Peristaltik ada kesan normal. Ada wasting, dorsum pedis edema minimal.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 % Lemak 28 % Diet direncanakan 30% KET via oral berupa: -makanan lunak sesuai toleransi. -formula peptisol 3x100. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 1.5 sendok teh/ hari. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8 jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam

BAB : Belum 6 hari

BAK : kesan lancar

O Food Recall :

Energi : 375kkal

Protein : 21 g

Karbohidrat : 67.5g

Lemak : 4.5 g

Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada,

ronchi ada, peristaltik ada kesan

normal, wasting ada, edema tidak.

A Status Gizi : Severe PEM

Status metabolisme :

Deplesi sedang sistim imun

Hipoalbuminemia

Hipokalemia

Hiponatremia

Status Gastrointernal : fungsional

dengan NGT

P Diet 1300 kkal

Protein 1,5 g = 54,5 g = 16%

Karbohidrat 55% = 178 g

Lemak 29 % = 58 g

Diet direncanakan 50 % KET (650

kkal) via NGT berupa:

-Bubur Sonde 3 x 100cc

-Jus Buah 100 kkal

-Formula peptisol 3 x 50kkal

Kebutuhan cairan 875 cc/24 jam

Koreksi hipoalbuminemia dengan

HA 25% 100 ml per hari selama 2

hari.

Koreksi hipokalemia dengan KCl 25

Meq/hari selama 1 hari.

Koreksi hponatremia dengan

asupan harian.

17

- Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 130 kkal

Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein. Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jama -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Lab: tunggu hasil elektrolit.


S Asupan via oral baik, tidak mual dan muntah. Batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : 1x kesan biasa. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1288 kkal Protein: 69,7 g Karbohidrat: 155,5 g Lemak: 41,8 g Anemis, loss of subcutaneus fat:

ada, tidak edema, ada wasting

A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi Sedang sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism


P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi

Monitor asupan harian Edukasi gizi Tunggu hasil laboratorium albumin protein total, profil lipid. Usul pasang NGT.

Hari 14 Januari 2016/H 2

S Asupan lewat NGT, mual dan muntah tidak ada, batuk ada BAB : belum 8 hari BAK : kesan lancar

O Energi : 317,5 kkal Protein : 17,2 gr Karbohidrat : 54,4 g Lemak : 3,6 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia mikrositik hipokrom, leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 50 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) via oral berupa: -bubur saring 808,5 kkal.

Suplementasi via NGT :

Vitamin B1 100 mg/8 jam

Vitamin C 250 mg/12 jam

Zink 20 mg/24 jam

Evaluasi Gizi

Edukasi gizi

Hari 30 Januari 2017 / H4

S Asupan lewat NGT, residu tidak ada

BAB : Belum 7 hari

BAK : kesan lancar

O Food Recall :

Energi : 300 kkal

Protein : 16,8 g

Karbohidrat : 50,4g

Lemak : 3.6 g

Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada,

ronchi ada, peristaltik ada kesan

normal, wasting ada, edema tidak.


Status metabolisme :

Deplesi sedang sistim imun

Hipoalbuminemia

Hipokalemia

Hiponatremia


dengan NGT

P Diet 1300 kkal

Protein 1,5 g = 54,5 g = 16%

Karbohidrat 55% = 178 g

Lemak 29 % = 58 g

Diet direncanakan 50 % KET (650

kkal) via NGT berupa:

18

(KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 80% KET (1440 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa


- Putih telur 4x 35,75 kkal - Olive oil 2 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 130 kkal

Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein dan HA 5% 100ml/ hari Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jama -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam


S Asupan via oral baik, sesuai target yang ditentukan, tidak mual dan muntah. Batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : 1x kesan biasa tadi malam. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1845 kkal

-formula peptisol 2x100 kkal. -jus buah 100 kkal Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0.5 sendok teh/ hari, selama 5 hari Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8 jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Tunggu hasil laboratorium albumin protein total, profil lipid.

Hari 16 Januari 2016 / H 4

S Asupan lewat NGT, mual dan muntah tidak ada, kemari asupan masih susu dan jus buah, batuk ada, sesak ada, demam tidak. BAB : sudah tadi pagi BAK : kesan lancar via pispot

O (PN + enteral) Energi : 210 + 350 = 560 kkal Protein : 15 + 16,8 = 31,8 gr Karbohidrat : 37,5 + 62,4= 100 g Lemak : 3,6 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis :

-Bubur Sonde 3 x 100cc

-Jus Buah 100 kkal

-Formula peptisol 3 x 50kkal

Kebutuhan cairan 875 cc/24 jam

Koreksi hipoalbuminemia dengan

HA 25% 100 ml per hari selama 2

hari.

Koreksi hipokalemia dengan KCl 25

Meq/hari selama 1 hari.

Koreksi hponatremia dengan

asupan harian.

Suplementasi via NGT :

Vitamin B1 100 mg/8 jam

Vitamin C 250 mg/12 jam

Zink 20 mg/24 jam

Evaluasi Gizi

Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Ada batuk dan sesak. Tidak demam. BAB : Belum 8 hari BAK : kesan lancar

O Food Recall : Energi :469,5 kkal Protein : 28,4 g Karbohidrat : 59,9g Lemak : 12,6 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.


19

Protein: 90,2 g Karbohidrat: 210,5 g Lemak: 71 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting



P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa


- Putih telur 5x 35,75 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal

Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein dan HA 5%

Anemia , leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) via NGT berupa: -bubur saring 808,5 kkal. -formula peptisol 2x100 kkal. -jus buah 100 kkal Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0.5 sendok teh/ hari, selama 5 hari Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8 jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam Cavit D3 1 tablet/24 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT, dan belajar oral, mual dan muntah tidak ada, batuk ada, sesak ada, demam tidak.

Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Hiponatremia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT

P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 50 % KET (650 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 404,25 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan HA 25% 100 ml per hari selama 2 hari. Koreksi hipokalemia setelah ada hasil lab post koreksi. Kebutuhan harian K dengan KSR 600mg/12jam/NGT Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin C 250 mg/12 jam

20

100ml/ hari Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jama -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling


S Asupan via oral baik, sesuai target yang ditentukan, tidak mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : belum 2 hari. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1845 kkal Protein: 90,2 g Karbohidrat: 210,5 g Lemak: 71 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting



P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g

BAB : terakhir kemarin BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 908,8 kkal Protein : 62,8 gr Karbohidrat : 136,5 g Lemak : 33 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) via oral berupa: -bubur saring 808,5 kkal. -formula peptisol 6x100 kkal. -jus buah 100 kkal Koreksi hipoalbumin dengan HA 25% 100ml per hari selama 2 hari dan diet tinggi protein. Koreksi hiponatremia setelah ada hasil lab terbaru. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8

Zink 20 mg/24 jam Lab: Albumin, elektrolit. Evaluasi Gizi Edukasi gizi

Hari 1 Pebruari 2017/ H 6


O Food Recall : Energi :654 kkal Protein : 34,2 g Karbohidrat : 88,2g Lemak : 17,1 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.

A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Hiponatremia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT

P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g

21

21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa



Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 1 butir perhari. Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling

Hari 1 September 2016 /H6

S Asupan via oral baik, sesuai target yang ditentukan, tidak mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1657,5 kkal

jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT, dan belajar oral, mual dan muntah tidak ada, kemarin pagi pasien tidak mendapat bubur, batuk sesekali, sesak berkurang, demam tidak. BAB : sudah, hitam BAK : kesan lancar via pispot

O (PN + NGT) Energi : 126+497,6=605,6 kkal Protein : 9 + 22,5 = 31,55 gr Karbohidrat : 22,5+74,95=97,45 g Lemak : 0 + 9,13 = 9,13 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema dorsum pedis

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hipokalemia, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g

Diet direncanakan 50 % KET (650 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 404,25 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein. Koreksi hipokalemia dengan KCl 25 Meq/ 24 jam/intravena. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Zink 20 mg/24 jam Vitamin B kompleks 2 tab/8jam. Lab: Albumin, elektrolit. Evaluasi Gizi Edukasi gizi

Hari 2 Pebruari 2017 / H 7


O Food Recall : Energi :554,5 kkal Protein : 34,2 g Karbohidrat : 64,65g

22

Protein: 85,3 g Karbohidrat:184,5 g Lemak: 64,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting

A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism


P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa



Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal

Koreksi hipoalbuminemia melalui

Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) Tunda asupan via enteral. Pemberian diet via PN: Nutriflex lipid peri 1250 ml/24 jam/intravena. Koreksi hipoalbumin dengan diet tinggi protein. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: ditunda Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT tidak ada, asupan via PN, pasien makan busar via oral, mual dan muntah tidak ada, batuk sesekali, sesak berkurang, demam tidak. BAB : belum sejak kemarin BAK : kesan lancar via pispot

O (PN + oral) Energi : 191 + 269,5 = 460,5 kkal Protein : 8 + 17,2 = 25,2 gr Karbohidrat : 16 + 26,3 = 42,3 g Lemak : 10 + 10,2 = 20,2 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia,

Lemak : 17,1 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.

A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT

P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 50 % KET (650 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 404,25 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KCl 25 Meq/ 24 jam/intravena. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT :

23

asupan tinggi protein, ekstra putih telur 1 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.

Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling


S Asupan via oral baik, tidak mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1636 kkal Protein: 86.5 g Karbohidrat:201,5 g Lemak: 58,5 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting



P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal

penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 60% KET (1300 kkal) via NGT dan PN. Via NGT full liquid diet berupa -formula peptisol 6x100 kkal. Via PN berupa: -Clinimix 1000 ml/24 jam/intravena Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/24jam/NGT Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via NGT: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk tidak BAB: belum 3 hari.

Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Lab: elektrolit post koreksi. Evaluasi Gizi Edukasi gizi



O Food Recall : Energi :587,5 kkal Protein : 18,4 g Karbohidrat : 125g Lemak : 1,8 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.


P Diet 1300 kkal

24

Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa




Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.



BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 1446,4 kkal Protein : 71,2 gr Karbohidrat : 178,8 g Lemak : 47,2 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, deplesi berat system imun, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via NGT berupa: -bubur saring 808,5 kkal -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x250 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/24jam/NGT Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam

Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 60 % KET (780 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 606 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Batuk dan sesak berkurang. Tidak demam.

25

S Asupan via oral kurang, ada mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. Sakit kepala BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1158,5 kkal Protein: 63 g Karbohidrat: 133,5 g Lemak: 40,5 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting






Suplementasi via NGT: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat NGT dan oral mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk tidak BAB: belum 4 hari. BAK : kesan lancar via pispot

O (PN + enteral) Energi : 412+2236,5=2648,5 kkal Protein : 28+114,6= 142,6 gr Karbohidrat : 351,9 g Lemak : 73,6 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, deplesi berat system imun, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g

BAB : Belum 11 hari BAK : kesan lancar

O Food Recall : Energi :923,75 kkal Protein : 51,4 g Karbohidrat : 114,95g Lemak : 27,3 g Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.


P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 60 % KET (780 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 606 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus:

26

- Jus Buah 50 kkal - Diabetasol 3x130 kkal



Kebutuhan cairan 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 400mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling


S Asupan via oral baik, ada mual, tidak muntah. batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1743 kkal Protein: 73 g Karbohidrat:230,5 g Lemak: 57,5 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting

A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia

Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -bubur biasa + lauk + sayur -madu 3x64 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/24jam/NGT Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via NGT: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi

Hari 23 Januari 2016/ H 11

S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk tidak BAB: terakhir kemarin. Warna kekuningan. BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 1888,25 kkal Protein : 76,1 gr Karbohidrat : 298,3 g Lemak : 43,2 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan

Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi


S Asupan lewat NGTkemarin. Hari ini NGT terlepas. Pasien tidak mau makan pagi. Mual/muntah: tidak. BAB : Biasa BAK : kesan lancar.

O Food Recall : Energi : 856 kkal Protein : 47,1 gr Karbohidrat : 108 gr Lemak : 24,8 gr Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.

A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Peningkatan enz.

27

- Gangguan metabolism karbohidrat.

Status gastrointestinal: fungsional






Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam

normal, ada wasting, edema ada.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, deplesi berat system imun, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via NGT berupa: - bubur biasa + lauk + sayur -madu 3x64 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/ hari Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi

Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT

P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Pasang ulang NGT Diet direncanakan 65 % KET (780 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 606 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi


S Asupan via oral. Pasien tidak mau

28

Evaluasi asupan harian Dietary counseling


S Asupan via oral kurang, ada mual dan kadang-kadang muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 810 kkal Protein: 31,7 g Karbohidrat:107 g Lemak: 27,4 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting




Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal

Lab : elektrolit, profil lipid, Ur/Cr


S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk sesekali BAB: belum 2 hari. Warna kekuningan. BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 1900,75 kkal Protein : 78,85 gr Karbohidrat : 293,55 g Lemak : 45,45g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, deplesi berat system imun, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal.

pasang ulang NGT dan tidak mau makan busar dan jus. Mual/muntah: tidak. Sesak:tidak, batuk berkurang, demam: tidak. BAB : Belum hari ini BAK : kesan lancar.

O Food Recall : Energi : 856,375 kkal Protein : 47,1 gr Karbohidrat : 108 gr Lemak : 24,8 gr Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.

A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT

P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 100 % KET (1300 kkal) via oral berupa: -makanan biasa sesuai toleransi -Jus Buah 50 kkal -Formula peptisol 2 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak

29

Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal



PN: aminofluid 500ml/24 jam/i.v



Hari 8 September 2016 / H13

S Asupan via oral kurang, mual berkurang dan tidak muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O (PN + oral) Energi: 210 +1497=1707,5 kkal Protein: 15+ 69,4 = 84,4 g Karbohidrat:37,5 + 206 = 243,5 g Lemak: 0 + 48,9 = 48,9 g

-putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia setelah ada lab kontrol. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Lab : elektrolit, profil lipid, Ur/Cr


S Asupan lewat 0ral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk sesekali BAB: belum 3 hari. BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 1585,15 kkal Protein : 67,55 gr Karbohidrat : 222,15 g Lemak : 41,85 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi


S Asupan via oral baik. Nafsu makan baik. Mual/muntah: tidak. Sesak:tidak, batuk berkurang, demam: tidak. BAB : Sudah hari ini, biasa BAK : kesan lancar.

O Food Recall : Energi : 886,8 kkal Protein : 47 gr Karbohidrat : 122 gr Lemak : 21,5 gr Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.

A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Anemia Leukositosis Deplesi sedang sistim imun

30

Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting







PN: Pan amin G 500ml/24 jam/i.v

Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia setelah ada lab control. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Lab : elektrolit, profil lipid, Ur/Cr


S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak. Batuk sesekali BAB: sudah hari ini.

Hipoalbuminemia Hipokalemia Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT

P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 100 % KET (1300 kkal) via oral berupa: -makanan biasa sesuai toleransi -Jus Buah 50 kkal -Formula peptisol 2 x 100kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Omega 3. 1 kapsul/8 jam/oral Evaluasi Gizi Edukasi gizi

31

telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.



S Asupan via oral kurang, mual kurang dan tidak muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O ( PN + oral) Energi: 50 + 915 = 965 kkal Protein: 6,8 + 45,05 = 51,85 g Karbohidrat: 25+ 191 = 216 g Lemak: 0 + 20,6 = 20,6 g Anemis, loss of subcutaneus fat:

ada, ada edema, ada wasting

A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism


P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET):

BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 1700,75 kkal Protein : 71,35 gr Karbohidrat : 263,55 g Lemak : 44,45 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan: -KSR 600 mg/24 jam/oral Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam

32

1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa




PN: amiparen 500ml/24 jam/i.v



Hari 10 September 2016 / H 15

S Asupan via oral kurang, mual masih

-Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, nafsu makan membaik, sesak/demam: tidak. Batuk tidak. BAB: belum hari ini. BAK : kesan lancar via pispot


A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal

33

ada dan tidak muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : belum hari ini. BAK: kesan lancar.

O ( PN + oral) Energi: 50 + 1200 = 1250 kkal Protein: 6,8 + 40 = 46,8 g Karbohidrat: 25+ 139,4 = 164,4 g Lemak: 0 + 41,1 = 41,1 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting






-avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/oral Koreksi hipokalemia dengan: -KSR 600mg/24 jam/oral Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Lab : elektrolit, albumin, protein total, darah rutin.


S Asupan lewat oral, nafsu makan membaik, sesak/demam: tidak. Batuk tidak. BAB: belum hari ini. BAK : kesan lancar via pispot


A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, hipoalbuminemia.

34




Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam dan HA 25% 100 ml/24 jam/ i.v



S Asupan via oral kurang, ada mual, ada muntah. Batuk sesekali, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O ( PN + oral) Energi: 340 + 544 = 884 kkal Protein: 85 + 25,2 = 46,8 g Karbohidrat: 0 + 61,6 = 61,6 g Lemak: 0 + 21,4 = 21,4 g Anemis, loss of subcutaneus fat:




P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/oral -Kalbamin 20% 500ml/24jam/intravena Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi


S Asupan lewat oral, nafsu makan membaik. BAB: terakhir kemarin. BAK : kesan lancar via pispot

O Energi : 1472 kkal

35

Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism








Protein : 65,05 gr Karbohidrat : 206,05 g Lemak : 42,95 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema.

A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional

P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/oral -Amiparen 20% 500ml/ 24jam/ intravena. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam

36



S Asupan via oral kurang, ada mual, tidak muntah. Batuk sesekali, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 951,25 kkal Protein: 35,7 g Karbohidrat: 157,6 g Lemak: 19,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting



P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral

Monitor asupan harian Edukasi gizi

37

berupa: - Makanan biasa







S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1429 kkal

38

Protein: 55,5 g Karbohidrat: 209,1 g Lemak: 41,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting







Koreksi hipoalbuminemia melalui

39

asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.



S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.


ada, edema, ada wasting



P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET):

40

1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa





Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jam -cavit D3 1 tab/ 24 jam Lab: DR, ureum/kreatinin, elektrolit, alb, prot total, GOT/GPT. Evaluasi asupan harian Dietary counseling


41

S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, tidak sesak. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1526,25 kkal Protein: 53,55 g Karbohidrat: 277,65 g Lemak: 22,11 g Anemis, loss of subcutaneus fat:



karbohidrat. - Imbalans elektrolit (130/2,7/96) Status gastrointestinal: fungsional




42




Koreksi hiponatremia dengan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 3 hari.

Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/24 jam/oral



S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, tidak sesak. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.


43








Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan

44

gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.





S Asupan via oral,tidak mual, tidak muntah, tidak sesak. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1439 kkal Protein: 48,8 g Karbohidrat: 221,25 g Lemak: 37 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting


karbohidrat. - Imbalans elektrolit (130/2,7/96)

45

Status gastrointestinal: fungsional








Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam.

46

Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling


S Asupan via oral, napsu makan baik BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.

O Energi: 1539 kkal Protein: 43,375 g Karbohidrat: 251,25 g Lemak: 40,6 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting



P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa:

47

- Makanan biasa Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal




Koreksi hiponatremia setelah ada hasil lab post koreksi.



48

MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN LINGKAR LENGAN ATAS

Gambar 19. Perkembangan LLA pasien 1



MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN KLINIS PASIEN

Gambar 22. Pasien 1 (20 Agustus 2016)

Gambar 23. Pasien 2 (30 Januari 2017)

Gambar 24. Pasien 3 (26 Januari 2017)

20.220

19.5

20

20.5

19

19.5

20

20.5

21

I VII XIV XXI XXVI

Cm

hari perawatan

LLA 1

21.5 21.5 21.5

10

15

20

25

1 7 14

Cm

hari perawatan

LLA 2

17 17

10

15

20

I VII

Cm

hari perawatan

LLA 3

49

BAB IV

PEMBAHASAN DAN DISKUSI

Karateristik Pasien

Kasus seri ini mencakup penatalaksanaan gizi pada 3 pasien yang

dilakukan pada kurun waktu Agustus 2016 sampai dengan Januari 2017 pada

Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo di kota Makassar yang ditangani memiliki

diagnosis masuk yang sama yaitu ketiganya masuk dengan diagnosis Tuberkulosis

Paru kasus baru yang sementara dalam pengobatan. Ketiga pasien berjenis

kelamin laki-laki dengan umur 57 tahun (pasien pertama), 44 tahun (pasien kedua)

dan 68 tahun (pasien ketiga). Lama perawatan pasien oleh bagian Gizi Klinik

adalah 33 hari (pasien pertama), 21 hari (pasien kedua) dan 14 hari (pasien

ketiga).

Pemeriksaan subyektif menunjukkan bahwa hanya pasien pertama yang

juga menderita diabetes mellitus. Diabetes mellitus telah diderita oleh pasien

pertama selama 5 tahun dan menurut pengakuan pasien dan keluarga bahwa

pasien berobat teratur. Seperti yang telah diketahui bahwa Diabetes dan TB dapat

mempersulit satu sama lain dalam berbagai tingkatan. Penderita diabetes lebih

mudah terinfeksi TB dibandingkan non diabetes kemudian mereka lebih beresiko

menjadi TB laten, namun buktinya masih lemah. Infeksi TB dapat berkembang lebih

cepat, dapat memperlambat respon mikrobiologis terhadap pengobatan,

meningkatkan resiko kematian dan dapat mempercepat munculnya TB yang

resisten terhadap obat terutama TB MDR (Multi Drug Resisten). Sebaliknya TB

dapat memicu timbulnya diabetes dan memperburuk control glikemik (WHO,2011;

Stevenson, dkk. 2007; Fisher-Hoch, dkk. 2008). Dengan demikian diabetes pada

pasien pertama menjadi faktor yang mempersulit baik pengobatan maupun

penyembuhan penderita jika dibandingkan pasien ke maupun yang ketiga. Selain

diabetes, pasien pertama juga menderita hipertensi. Ketiga pasien mempunyai

riwayat merokok. Pasien pertama sudah berhenti merokok 40 tahun yang lalu.

Pasien ke 2 berhenti 1 tahun yang lalu sedangkan pasien ke 3 berhenti merokok

50

sejak 2 bulan. Merokok merupakan faktor resiko tuberculosis pada pasien yang

kedua dan ketiga namun faktor resiko pada pasien pertama karena telah berhenti

merokok 40 tahun yang lalu (Narasimhan, 2013).

Keluhan napsu makan kurang, kadang disertai mual atau muntah, kadang

demam dan batuk-batuk dirasakan sejak 2 sampai 3 bulan sebelum masuk RS,

yang dialami oleh ketiga pasien. Pasien pertama mengaku berat badan menurun

sejak menderita penyakit diabetes sedangkan pasien kedua dan ketiga mengaku

sejak timbul keluhan yaitu sekitar 2 sampai 3 bulan yang lalu.

Pasien pertama bekerja sebagai pegawai negeri sipil, pasien kedua

wiraswasta dan pasien ketiga seorang petani. Ketiga pasien memiliki kebiasaan

makan nasi 3 kali sehari, lauk dan sayur bervariasi, jarang makan buah-buahan.

Ketiganya tidak ada alergi makanan atau susu juga pantangan makanan. Asupan

makanan terakhir pasien pertama via oral 970 kkal, pasien kedua 330 kkal dan

asupan pasien ketiga 276 kkal.

Pemeriksaan obyektif ketiga pasien didapatkan keadaan umum yang sakit

sedang dengan GCS 15. Ketiganya didiagnosa dengan TB paru dan hasil

pemeriksaan foto thoraks didapatkan TB paru lama aktif lesi luas pada pasien

pertama, TB paru aktif lesi minimal pada pasien kedua dan TB paru lama aktif lesi

luas pada pasien ketiga. Tanda vital relatif normal pada ketiga pasien, kecuali

pasien kedua suhu subfebris. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, pada awal

masuk rumah sakit, lekositosis pada pasien kedua dan ketiga dan normal pada

pasien pertama. Ada ketidakseimbangan elektrolit berupa hiponatremia pada

pasien pertama dan kedua, sementara pasien ketiga hipokalemia. Deplesi system

imun terjadi pada ketiga pasien, pada pasien pertama dan ketiga deplesi sedang

system imun dan deplesi berat system imun pada pasien kedua. Anemia

didapatkan pada pasien kedua dan ketiga. Status gizi berdasarkan antropometri

yaitu indeks massa tubuh (IMT) termasuk gizi buruk pada pasien pertama dan

ketiga sedangkan pasien kedua dengan persentase lingkar lengan atas, termasuk

gizi kurang. Pasien kedua pada saat itu tidak dapat berdiri untuk ditimbang. Pasien

pertama dan ketiga mengalami peningkatan enzim transaminase, sedang pasien

51

kedua dalam batas normal. Pasien kedua mengalami penurunan fungsi ginjal

sedangkan pesien pertama dan ketiga dalam batas normal.

Untuk menghitung kebutuhan energi, sebagai bagian dari penatalaksanaan

gizi pada ketiga pasien ini, menggunakan rumus Harris Benedict yang dikalikan

dengan faktor aktivitas pasien dan faktor stress. Komposisi makronutrien pada

pasien pertama adalah protein 1,5 g/kgBBI/hari = 94,5 g = 21%, karbohidrat 50% =

225 g terutama karbohidrat kompleks dan lemak 29% = 58g. Komposisi

makronutrien pada pasien kedua adalah protein 1,4 g/kgBBI/hari = 95,7 g = 17%,

karbohidrat 55% = 302,5g dan lemak 28 % = 68,4g. Komposisi makronutrien pada

pasien ketiga adalah protein 1,5 g/kgBBI/hari = 52,5 g = 16%, karbohidrat 55% =

178 g dan lemak 29 % = 58g. Pemberian nutrisi pada pasien pertama dan kedua

per oral, sedangkan pada pasien ketiga menggunakan NGT. Pasien pertama

dengan diet DM diberikan makanan biasa berupa nasi, lauk hewani, lauk nabati dan

sayur. Putih telur sebagai sumber potein tambahan untuk mencukupi diet tinggi

protein. Olive oil sebagai sumber MUFA dan energi dari lemak. Buah atau jus buah

sebagai sumber serat selain sumber mikronutrien, dan formula diabetasol sebagai

tambahan untuk mencukupkan kebutuhan energi saat itu. Pasien kedua diberikan

makanan lunak berupa bubur, lauk, dan sayur sesuai toleransi pasien, dikombinasi

dengan jus buah dan susu peptisol. Perencanaan diet pasien ketiga mulai dengan

penanganan risiko refeeding syndrome berdasarkan IMT (15,9 kg/m2), asupan yang

sangat kurang kurang selama 2 minggu dan rendahnya kadar kalium (2,6 mmol/L).

Diet pasien ketiga dimulai dengan full liquid diet berupa formula peptisol. Pasien

pertama diberi suplemen zinc, vitamin A, cavit D3 (kalsium dan vitamin D3) dan

kurkuma. Pasien kedua diberikan suplemen sirup Zamel (vitamin A, vitamin B1,

vitamin B2, vitamin B3, vitamin B6, asam folat, vitamin B7, vitamin B12, cholin,

inositol, vitamin E, zinc, Fe, Mg, Cu, Se, lysine dan glutamine), vitamin C, dan cavit

D3. Pasien ketiga diberi suplemen vitamin B1 sebagai penanganan risiko refeeding,

vitamin B kompleks, vitamin A, zink dan cavit D3. Suplemen yang sama pada ketiga

pasien ini adalah zinc, vitamin A dan cavit D3.

52

Status Gizi

Penilaian awal ini memungkinkan dokter untuk merencanakan terapi nutrisi

medis yang tepat, resep gizi, mengalokasikan upaya klinis dan menetapkan tujuan

untuk monitoring dan evaluasi hasil perawatan gizi. Indeks massa tubuh (IMT)

(Allison,dkk. 2002) adalah indikator yang paling banyak digunakan dalam studi

epidemiologi, terkait atau tidak dengan variabel antropometrik lainnya untuk

identifikasi pasien yang berisiko gizi atau obesitas. Keuntungan besar dari indeks ini

adalah cara mudah untuk mengukur, biaya rendah, korelasi yang baik dengan

massa lemak dan hubungannya dengan morbiditas dan mortalitas (Deurenberg,

dkk. 1989). Diagnosis gizi pasien pertama dan ketiga ditegakkan berdasarkan IMT.

Kategori IMT kedua pasien ini termasuk gizi buruk.

Sedangkan status gizi pasien kedua berdasarkan lingkar lengan atas dan

termasuk kategori gizi sedang. Berbeda dengan pasien pertama dan ketiga, pasien

kedua ini tidak bisa berdiri untuk diukur berat badannya karena nyeri pada kedua

tungkai terutama persendian lutut.

Gizi buruk dapat semakin memperlemah kekebalan tubuh, sehingga meningkatkan

kemungkinan TB laten berkembang menjadi penyakit aktif dan sebaliknya, TB dapat

menyebabkan gizi buruk. Kebanyakan pasien TB aktif berada dalam kondisi katabolik,

mengalami penurunan berat badan dan memperlihatkan gejala kekurangan vitamin dan

mineral pada saat diagnosis. Penurunan berat badan dapat disebabkan oleh beberapa

faktor, antara lain asupan makanan berkurang karena hilangnya nafsu makan, mual dan

sakit perut, kehilangan unsur hara karena muntah dan diare dan perubahan metabolik yang

disebabkan oleh penyakit (WHO, 2013; Gupta dkk, 2009).

Pada ketiga pasien ini, asupan makan pasien berkurang sejak 1,5 sampai 3 bulan

yang lalu karena tidak ada nafsu makan, mual, muntah dan demam yang hilang timbul.

Penurunan asupan terjadi melalui beberapa mekanisme antara lain peningkatan sitokin pro

inflamasi yang terjadi pada pasien TB dan saling berinteraksi dengan hormon dan

neurotransmiter yang menyebabkan penurunan asupan. Pada penderita TB

terjadipeningkatan sitokin pro inflamasiTNF-α, IL-1β, IL18, IL 6, TGFβ, IL10, IFNγ, IL17, IL22

(Fenton dan Vermeulen, 1996).

53

Sitokin pro inflamasi menghambat asupan makan dengan menyebabkan efek

langsung pada saluran cerna antara lain mual dan muntah, mengurangi motilitas lambung,

memperlambat pengosongan lambung, memodifikasi sekresi asam lambung, menurunkan

motilitas usus, atau dengan efek tidak langsung melalui susunan saraf pusat yang dimediasi

oleh IL-1β, IL-2, IFN-γ,TNFα (Yeh et al, 2008).

Interaksi sitokin dengan prostaglandin dan corticotrophinreleasing faktor (CRF) akan

menghambat pengosongan lambung. Interaksi antara IL-1 dan TNFα juga menghambat

pengosongan lambung. IL-1βmenstimulasi pelepasan serotonin, norepinephrine,dopamine,

dan metabolitnya ke dalam plasma, yang akan menekan asupan melalui sistem

melanocortin. Nukleus arkuata di hipotalamusyang termasuk dalam sistem melanocortin,

mensintesis prekursor propeptide proopiomelanocortin (POMC). Neuron hipotalamus

berinteraksi dengan NPY, leptin dan melanocortin endogenantagonis-Agouti-related

protein(AgRP) untuk mengatur asupan makanan. Neuron POMC mengikat reseptor leptin

untuk meningkatkan aktivitas leptin. Kadar leptin yang rendah menurunkan aktivitas POMC

dan sebaliknya. Neuron POMC menghambat asupan makanan dan penyimpanan energi

melalui produksi α-melanocyte-stimulating hormone (α-MSH), yang berasal dari prekursor

propeptide POMC. α-MSH bekerja pada reseptor melanocortin (Melanocortin-3 reseptor

[MC3-R] dan MC4-R). Aktivasi reseptor-reseptortersebut akan mengurangi asupan

makanan dan meningkatkan pengeluaran energi. Aktivasi neuron POMC yang lain oleh

serotonin melaluireseptor serotonin 2C (5-HT 2C-R), memicu pelepasan α-MSH, yang

mengaktifkan reseptor MC3-R dan MC4-R dan akhirnya mengarah pada penekanan asupan

makanan dan peningkatan pengeluaran energi(Yeh, dkk. 2008).

Ikatan IL-1α, IL-1β pada IL-1ra menginduksi berbagai efek dalam saraf sistem pusat

dan hati, antara lain anoreksia, lesu, lelah, sintesis protein fase akut, menurunkan produksi

hepar seperti albumin. Efek anoreksigenik dari IL-1 yaitu merangsang pelepasan hormon

leptin, menekan nafsu makan melalui reseptor melanocortin. IL-6 adalah mediator utama

yang menginduksi protein fase akut di hati dan berkontribusi terhadap anoreksia (Yeh, dkk.

2008).

54

Sitokin dapat mempengaruhi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA). IL-1 dapat

merangsang pelepasan dan produksi pusat CRF bawah rangsangan endotoksin. Stres dan

peradangan kronis dapat merangsang pelepasan kortisol dan katekolamin, yang kemudian

merangsang pelepasan IL-6 dan TNFα (Yeh, dkk, 2008).

Kebutuhan energi harian yang diberikan pada ketiga pasien desesuaikan dengan

kebutuhan masing masing pasien berdasarkan rumus Harris Benedict dengan

memperhitungkan faktor aktifitas dan faktor stress. Pasien pertama kebutuhan energi

terkoreksinya 1800 kkal, pasien kedua 2200 kkal dan pasien ketiga 1300 kkal. Perencanaan

pemberian diet pada pasien pertama 80% kebutuhan energi total dengan pertimbangan

bahwa toleransi terhadap makanan sudah mulai membaik yang dapat dilihat dari food

recall 24 jam sebesar 970 kkal, tidak mual atau muntah dan tidak sakit perut. Pasien kedua

dimulai 30% (660 kkal) karena pasien masih mengeluh mual muntah dan nyeri perut. Pada

pasien ketiga dilakukan penatalaksanaan risiko refeeding sindrom dan mulai dengan 350

kkal berupa pemberian makanan cair melalui nasogastric tube (NGT). Dalam pemenuhan

perencanaan pemberian energi atau makronutrien, kadang kala pasien diberikan

parenteral nutrisi sesuai yang dibutuhkan saat itu.

Mengacu pada pedoman NICE tentang risiko sindroma refeeding, maka pasien

ketiga masuk kategori risiko tinggi berdasarkan indeks massa tubuh kurang dari 16 kg/m2

(15,9 kg/m2), asupan yang sedikit lebih dari 10 hari (2 bulan) dan kadar kalium yang rendah

(2,6 mmol/L). Penatalaksanaan gizi dimulai dengan pemberian energi sebesar 10

kkal/kgBB/hari (NICE, 2008). Pemberian karbohidrat dilakukan secara bertahap. Pada

kondisi kelaparan biasanya akan mengakibatkan defisiensi beberapa vitamin. Defisiensi

vitamin paling penting yang berhubungan dengan proses pemberian makanan kembali

tiamin, karena merupakan koenzim penting dalam metabolisme karbohidrat. Defisiensi

dapat terjadi kurang dari 28 hari. Dikarenakan waktu paruhnya antara 9.5-18.5 hari (Crook

et al,2001; Mehanna et al, 2009; Stanga et al, 2008). Tiamin dikonsumsi secara cepat pada

proses glikolisis saat pemberian makan kembali. Tiamin, dikonversi menjadi thiamin

pirofosfat (TPP), memiliki peran utama dalam metabolisme karbohidrat. Thiamin

pyrophosphatase diperlukan untuk dekarboksilasi oksidatif asam α-keto dan transketolase

55

di jalur pentosa fosfatase. Tiamin juga berfungsi sebagai kofaktor dalam kondensasi

glioksilat dan α-ketoglutarate untuk membentuk 2-hydroxy-3-ketoadipate (Gibson, 2005).

Pada defisiensi tiamin, konversi dari piruvat ke acetyl coenzyme-A (CoA) diblok sehingga

terjadi akumulasi piruvat yang kemudian dikonversi menjadi laktat. Keadaan ini akan

menyebabkan produksi laktat meningkat yang akan diikuti dengan asidosis laktat

(McCray,dkk. 2005; Mehanna,dkk. 2009). Pemberian karbohidrat pada intervensi gizi

menyebabkan penggunaan tiamin selular meningkat karena merupakan kofaktor untuk

berbagai kegiatan enzimatik, misalnya, transketolase. Pemberian tiamin harus dimulai

langsung pada saat mulai pemberian makanan dengan tiamin 200-300 mg sehari via oral,

dan 1-2 tablet vitamin B potensi tinggi 3 kali sehari, suplemen multivitamin atau mineral

sekali sehari dan harus dilanjutkan selama minimal 10 hari. Pemberian vitamin B dosis

tinggi dapat mengurangi gejala defisiensi tiamin yaitu ensefalopati Wernicke's dengan

gejala ataksia, bingung, hipotennia, abnormalitas okular, dan koma. Sementara sindroma

Korsakoff's dihubungkan dengan amnesia (Crook et al,2001; Mehanna et al, 2009).Pasien

ketiga diberikan tiamin 100 mg/8 jam.

Vitamin B6 (piridoksin) dalam makanan terutama dalam bentuk piridoksal,

piridoksin dan piridoxamine, yang semuanya dikonversi setelah diserap usus halus

menjadi piridoxamine 5’ phosphate. Ada 2 koenzim aktif dari vitamin B6 sebagai

katalisator dalam metabolisme protein dan asam amino, dan sedikit pada

karbohidrat dan lemak., piridoksin juga berperan dalam sistem imun selular dan

humoral. Mekanismenya belum jelas, tapi mungkin melalui enzim serine

transhydroxymethyltransferase yang bergantung pada pyridoxal 5 phosphate yang

terlibat dalam pembentukan 1 unit karbon pada pembentukan asam nukleat. Selain

itu INH membentuk ikatan kompleks dengah piridoksin dan dapat menyebabkan

neuritis perifer sehingga diperlukan suplementasi piridoksin (Gibson, 2005). Dosis

piridoksin yang disarankan untuk pada penderita TB adalah 100 mg /hari

(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (n.d)). Pasien pertama mendapat piridoxin

200 mg/hari, pasien kedua 30 mg/hari dan pasien ketiga 12 mg/ hari.

Anemia

56

Anemia pada infeksi TB terjadi karena penekanan pada proses eritropoiesis oleh

mediator inflamasi (Lee,dkk. 2006). Mekanisme yang mungkin untuk terjadinya anemia

pada infeksi TB yaitu kekurangan gizi, gangguan dalam pemanfaatan zat besi, gangguan

penyerapan zat gizi,granuloma tulang sumsum dan umur RBC yang singkat. Invasi bakteri

TB menyebabkan aktivasi T-limfositdan makrofag, yang menginduksi produksi

sitokinseperti IFN-γ, TNF-α, IL-1 dan IL-6, IL10, menyebabkan pengalihan zat besi ke dalam

sistem retikulo-endotel,mengakibatkan konsentrasi besi menurun dalam plasma sehingga

membatasi ketersediaan zat besi bagi sel darah merah untuk sintesis hemoglobin,

penghambatan proliferasi sel progenitor erithroid, dan produksi serta aktivitas

erythropoietin berkurang sehingga dapat menyebabkan anemia dan respon suboptimal

dari sumsum tulang untuk anemia (Fenton dan Vermeulen, 1996; Weiss dan Goodnough,

2005; Kassa,dkk. 2016).

9.3

8.7

8.1

8.9

8.5

8.9

7.5

8

8.5

9

9.5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

HB

(m

g/d

L)

Hemoglobin Pasien 1

P1

8.88.4

3.2

8 8.5 8.6

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718

HB

(m

g/d

L)

Hemoglobin Pasien 2

P2

melena

57

Gambar 25. Monitoring dan evaluasi perkembangan hemoglobin

Pengobatan penyakit yang mendasari adalah pendekatan terapi pilihan untuk

anemia penyakit kronis (Weiss dan Goodnough, 2005). Intervensi gizi yang dilakukan

pada pasien ini untuk mengatasi anemia adalah dengan memberikan asupan

makronutrien dan mikronutrien yang adekuat. Kurang energi dan protein dapat

menurunkan sistem kekebalan tubuh sehingga rentan terhadap infeksi yang akan

meningkatkan sitokin proinflamasi yang menyebabkan anemia (Schaible and

Kaufmann, 2007; Bianchi, 2016). Asupan energi dan protein yang memadai diperlukan

untuk mengurangi peradangan dan meningkatkan penyerapan zat besi. Minimal 1.700

kkal / hari dan 1,7 gr / kg / hari asupan protein yang diperlukan untuk

mempertahankan anabolisme pada pasien dengan penyakit kronis untuk mencegah

dan mengobati anemia (Bianchi, 2016). Pada ketiga pasien diberikan energi

berdasarkan perhitungan Harris Benedict sehingga pasien pertama, kedua dan ketiga

mendapatkan masing-masing 1800 kkal, 2200 kkal dan 1300 kkal. sedangkan

pemberian protein pada pasien petama, kedua, dan ketiga masing-masing 1,5 g/kg

BB/hari, 1,4g/kgBB/hari (kemudian ditingkatkan menjadi 1,7g/kgBB/hari pada

perawatan hari ke 8) dan 1,5g/kgBB/hari.

Vitamin D memodulasi tingkat produksi sitokin sistemik sehingga mengurangi

inflamasi yang menyebabkan anemia penyakit kronis. Calcitriol (1,25 hydroxyvitamin

D) mengurangi produksi sitokin. Pasien dengan calcitriol yang normal memiliki kadar

feritin rendah dibandingkan dengan pasien yang defisiensi calcitriol. Inflamasi sistemik

kronis berkurang pada kadar calcitriol normal atau eritropoiesis tidak efektif pada

13.5

9.2 9.9 9

0

5

10

15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

HB

(m

g/d

L)

Hemoglobin Pasien 3

P3

58

defisiensi calcitriol. Vitamin D secara langsung merangsang prekursor eritroid.

Reseptor vitamin D dtemukan dalam berbagai jaringan target selain ginjal termasuk

sumsum tulang. Kadar calcitriol yang normal pada jaringan dapat memberikan substrat

yang memadai pada jaringan untuk memproduksi 1,25 hydroxyvitamin D melalui

aktivitas jaringan di luar ginjal melalui enzim 1-alphahydroxylase. Hematon (sumsum

tulang mengandung prekursor eritroid, fibroblast, sel endotel, sel-sel lemak, dan

makrofag) mengandung D25 dan 1,25-hydroxyvitamin lebih tinggi dari plasma sumsum

tulang. Kadar 1,25 hydroxyvitamin D dalam jaringan hematopoietik yang tinggi

mungkin langsung mengaktifkan sel prekursor eritroid (Sim dkk, 2010).

Mekanisme vitamin A dalam hubungannya dengan anemia adalah memodulasi

eritropoiesis, kekebalan terhadap penyakit menular dan infeksi, dan metabolisme besi.

TNF-α, IL-1, dan IFN-γ mengganggu eritropoiesis, menyebabkan hypoferremia dan

meningkatkan produksi ferritin, memperpendek umur RBC, mengganggu produksi

erythropoietin dalam menanggapi anemia, menghambat progenitor eritroid untuk

erythropoietin, dan peningkatan apoptosis progenitor eritroid. Menghambat mobilisasi

zat besi dari retikuloendotelial menyebabkan penurunan zat besi serum. Vitamin A

memainkan peran penting dalam fungsi kekebalan tubuh. Dengan demikian, potensi

mekanisme vitamin A dapat dalam mengurangi anemia adalah melalui dampaknya

pada infeksi (Semba dan Bloem, 2002). Ketiga pasien diberikan vitamin A 6000 IU tiap

hari.

Zinc memiliki peran penting dalam metabolisme vitamin A. Studi pada manusia

dan hewan telah menunjukkan bahwa kekurangan zinc mengganggu sintesis retinol

binding protein dan mengurangi konsentrasi retinol plasma. Oleh karena itu,

tampaknya bahwa suplementasi zinc memiliki efek yang menguntungkan pada

metabolisme vitamin A yang memiliki peran penting dalam TBC. Zinc juga dapat

membatasi kerusakan membran radikal bebas selama inflamasi (Gupta dkk, 2009).

Ketiga pasien mendapatkan zinc 20 mg tiap hari.

Kurkumin dapat menginduksi kematian makrofag dengan menginduksi

apoptosis. 19-kDa lipoprotein (P19) merupakan faktor yang dapat menyebabkan

59

apoptosis pada makrofag manusia yang terinfeksi Micobacterium tuberkulosis. Dosis

tinggi kurkumin dapat menurunkan viabilitas makrofag manusia menunjukkan bahwa

kurkumin dapat digunakan sebagai agen terapi untuk pengobatan tuberculosis (Li,dkk.

2014). Peranan lain curcuma sebagai antiinflamasi yaitu dengan menghambat

sejumlah molekul yang berperan dalam proses inflamasi. Penelitian telah

mengidentifikasi peranan curcuma pada molekul yang terlibat dalam proses inflamasi

salah satunya adalah TNFα, dan interleukin-12 (IL-12). Dosis curcuma pada penelitian

manusia antara 1125 mg/hari sampai 2500 mg/hari (Wu, 2003).

Pemeriksaan terakhir hemoglobin pasien kedua dan ketiga menunjukkan

adanya perbaikan tetapi tidak mencapai nilai normal. Sedangkan pasien ketiga

menunjukkan penurunan hemoglobin. Hal tersebut menunjukkan bahwa proses

inflamasi dalam tubuh pasien masih berlangsung. Sebelum pulang pasien diedukasi

untuk tetap minum OAT secara teratur, menjaga asupan makanan yang tinggi protein

dan cukup energi dan suplemen tetap diminum sesuai dosis yang dianjurkan. Dengan

pola makan dan suplemen yang cukup diharapkan kadar Hb dan berat badan akan

meningkat.

Lekositosis dan Deplesi Sistem Imun

Hasil pemeriksaan darah rutin pasien pertama menunjukkan kadar lekosit

yang normal sebesar 7.900/μL dan Total Lymphocyte Count (TLC ) sebesar

1230/μL menandakan deplesi sedang system imun. Data laboratorium ini telah

menunjukkan penurunan leukosit dimana sebelumnya sebesar 15.600/μL (saat

pasien mulai dirawat). Pasien kedua dan ketiga kadar lekosit menunjukkan

lekositosis, masing- masing sebesar 17.400/μL dan 17.800/μL. Sedangkan

kadar TLC pasien kedua menunjukkan deplesi berat system imun yaitu sebesar

765,6/μL dan pasien ketiga menunjukkan deplesi sedang system imun dengan

kadar TLC sebesar 1010/μL. Respon imun fisiologis dari leukosit terhadap

berbagai stres ditandai oleh peningkatan jumlah neutrofil dan penurunan jumlah

limfosit. Peningkatan total WBC dan neutrofil merupakan reaksi inflamasi,

terutama ketika yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Lymphocytopenia juga

telah digambarkan sebagai penanda diagnostik infeksi bakteri (Yoon,dkk.

60

2013). Peningkatan kadar lekosit dan kadar prokalsitonin menandakan adanya

infeksi bakteri (Koncoro dan Suta, 2015).

Gambar 26. Monitoring dan evaluasi perkembangan leukosit.

Intervensi gizi untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein serta

mikronutrien yang berperan dalam peningkatan sitem imun. Pemberian

suplementasi zinc, vitamin C dan vitamin A, vitamin D berperan dalam fungsi

7500

4600

8740

4200

6600 6270

0

2000

4000

6000

8000

10000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

jum

lah

leu

kosi

t/u

L

hari perawatan

p1

1230 900330 770

1744017730

26000

19630

14700

9600

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718

jum

lah

leu

kosi

t/u

L

hari perawatan

P2

520 750550 1140

17800

1450012600 13300

0

5000

10000

15000

20000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

jum

lah

leu

kosi

t/u

L

hari perawatan

P31010 1050 1320 1050

61

makrofag, faktor kunci pertahanan tubuh terhadap TB dan vitamin C sebagai

anti oksidan, dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh. Pada pemantauan

pemeriksaan laboratorium, kadar TLC meningkat bertahap. Pada pasien

pertama kadar TLC menurun pada awal perawatan gizi namun segera setelah

itu kadar TLC mulai naik bertahap dari 330/uL menjadi 900 /uL. Pasien kedua

kadar TLC 520/μL naik bertahap menjadi 1140/μL. Sedangkan pasien ketiga

kadar TLC dari 1010/μL menjadi 1320/μL namun pada pemeriksaan selanjutnya

turun menjadi 1050/μL.

Ketidakseimbangan Elektrolit

TB merupakan penyakit kronis dimana terjadi peningkatan katabolisme

protein yang menyebabkan pergerakan K+ dari kompartemen intraseluler ke

plasma dan diekskresikan dalam urin, keringat dan muntah tanpa kompensasi

pengganti melalui makanan karena anoreksia (Olalekan,dkk. 2015). Untuk

memelihara kadar K+dalam batas normal, maka ginjal akan mengekskresikan H+

sebagai penggantian terhadap K+. Meskipun mungkin terjadi peningkatan K+,

namun kehilangan H+akan meningkatkan produksi HCO3-yang berkontribusi

terhadap terjadinya alkalosis (Nelms,dkk. 2014).

Intervensi gizi yang dilakukan untuk menangani hiponatremia,

hipokalemia dan hipokloremia pada pasien adalah memperbaiki asupan,

memberikan garam dapur pada pasien kedua dan pemberian KCl 25 Meg pada

pasien ketiga. Selain itu, diberikan juga suplementasi yang menekan inflamasi

(vitamin A, B, C, D, zinc dan curcuma). Ketiga pasien juga selalu diberikan

buah-buahan sebagai salah satu sumber vitamin dan mineral.

i ii iv v vi vii viii

Pasien

1

Na 121 135 130 137

K 4.2 4.6 2.7 3.4

Cl 88 101 96 99

Pasien Na 129 142 137 140

62

2 K 4.0 2.8 2.7 3.6

Cl 97 108 106 103

Pasien

3

Na 135 128 129 133 136 132 143

K 2.6 2.3 2.0 2.1 2.3 2.7 3.0

Cl 102 102 106 105 106 107 108

Gambar 27. Monitoring dan evaluasi perkembangan elektrolit

Intervensi gizi yang diberikan berhasil memperbaiki kadar elektrolit masing-

masing pasien walaupun kalium pasien pertama (3.4 mmol/L) dan ketiga (3.0 mmol/L)

belum mencapai normal. Namun dengan edukasi gizi dan toleransi serta nafsu makan

yang baik diharapkan kadar kalium akan kembali normal.

Hipoalbuminemia

Ketiga pasien mengalami hipoalbuminemia karena asupan yang kurang,

inflamasi dan blok anabolik. Sebelum di rawat di rumah sakit, asupan pasien

sudah berkurang sejak 1,5 bulan pada pasien pertama dan kedua, 2 bulan pada

pasien ketiga karena tidak ada nafsu makan, mual muntah, nyeri ulu hati (hanya

pada pasien kedua) dan luka-luka dalam mulut (hanya pada pasien kedua).

Proses inflamasi meningkatkan produksi TNF-α yang menginduksi pemecahan

protein otot, mengaktifkan NFкβ yang menurunkan sintesis protein

otot.Interferon (IFN)γ memperkuat efek IL1 dan TNFα dalam menghambat

sintesis otot dan menyebabkan kerusakan otot (Yeh,dkk. 2008).Ikatan IL-1α, IL-

1β pada IL-1ra menginduksi berbagai efek dalam saraf sistem pusat dan hati,

antara lain anoreksia, lesu, lelah, sintesis protein fase akut, menurunkan

produksi albumin di hepar (Yeh,dkk 2008).

Pasien TB menggunakan protein yang berasal dari makanan proporsi

lebih banyak untuk oksidasi sehingga proporsi protein dari makanan lebih besar

digunakan sebagai sumber energi. Kegagalan sintesis protein makanan menjadi

protein endogen disebut “blok Anabolik” yang merupakan salah satu mekanisme

terjadinya wasting pada tuberkulosis dan inflamasi lainnya (Gupta, dkk. 2009).

63

Pada pasien kedua, hipoalbumin yang paling berat terjadi setelah pasien

mengalami melena, pada saat melena maka terjadi kehilangan albumin melalui

perdarahan tersebut. Hal ini memperberat hipoalbumin pada pasien kedua.

Kombinasi faktor-faktor di atas di duga sebagai penyebab terjadinya

hipoalbuminemia pada ketiga pasien ini. Intervensi gizi yang diberikan pada

pasien untuk mengatasi hipoalbuminemia dan hipoproteinemia adalah dengan

pemberian energi dan protein yang adekuat untuk menjamin sintesa albumin di

hati. Energi dan protein merupakan salah satu faktor yang diperlukan untuk

sintesa albumin di hepar (Throop dkk, 2004). Dengan asupan energi dan protein

yang adekuat, mengakibatkan sintesis albumin di hepar tidak terganggu.

Kecukupan energi adakalanya dibantu dengan pemberian parenteral nutrisi.

Asupan protein yang diberikan adalah 1,5 g / kgBBI /hari pada pasien pertama

dan ketiga, 1,4 g/kgBB/hari pada pasien kedua. Protein ditingkatkan sampai 1,7

g/kgBB/hari pada pasien kedua pada perawatan gizi hari ke 7.

Selain itu penanganan terhadap inflamasi juga diberikan dengan

suplementasi vitamin dan mineral. Curcuma dan ekstrak ikan gabus yang

berperan sebagai antiinflamasi diharapkan dapat menekan proses inflamasi

yang terjadi pada pasien. Asupan protein pada pasien ini diperoleh dari

makanan nasi dengan lauk hewani dan nabati, susu formula tinggi protein serta

putih telur.

Pasien pertama

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526

pro

tein

(gr

am)

PN oral target

64

Pasien kedua

Pasien ketiga

2.2 2.22.5 2.3

2.7

0

1

2

3

4

II XV XVII XXI XXVII

alb

um

in (

g/d

L)

target

albuminP1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Pro

tein

(gr

am)

Hari perawatan

PN

oral

total

target

2.4 2.3 2.4 2.52.9

2.5

0

1

2

3

4

III VI VII VIII IX XVII

alb

um

in (

g/d

L)

albumin P2

target

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pro

tein

(gr

am)


2.22.6 2.6

0

1

2

3

4

II V VII

alb

um

in (

g/d

L)

target

albumin P3

65

Gambar 28. Monitoring dan evaluasi perkembangan albumin dibandingkan

dengan asupan protein

Peningkatan Enzim Transaminase

Pada pasien pertama (SGOT 203 U/L, SGPT = 157 U/L) dan ketiga

(SGOT 117 U/L) terjadi peningkatan enzim transaminase. Peningkatan enzim

transaminase pada kedua pasien ini pada awal rawat gizi bisa diakibatkan oleh

masa starvasi yang berlangsung sudah sejak 2 bulan yang lalu. Masa starvasi

ini mengakibatkan penurunan berat badan yang cukup besar dengan status gizi

buruk. Malnutrisi kronis yang berhubungan dengan perfusi sistemik yang

menurun bisa menjadi penyebab kerusakan multiorgan termasuk liver (Urso dkk,

2013). Peneliti lain berhasil mengungkapkan bahwa starvasi berat dapat

mengakibatkan kerusakan liver dengan terinduksinya autofagi hepatosit

(Restellini dkk, 2013; Rautou dkk, 2008). Dengan intervensi gizi berupa

pemberian energi yang bertahap, suplementasi (vitamin B kompleks, curcuma,

zink) dan kecukupan cairan pada pasien-pasien ini, memberikan dampak pada

perbaikan pada fungsi hepar yang ditandai dengan menurunnya enzim

transaminase.

Pada pasien pertama terjadi kenaikan kembali enzim transaminase setelah 2

minggu pada kadar yang normal. Kurang lebih 5 hari sebelum pemeriksaan

kadar enzim transaminase, pasien selalu mengeluh mual dan muntah sehingga

asupan harian menurun kembali dibanding hari-hari sebelumnya. Peningkatan

enzim ini dicurigai akibat pemberian obat anti tuberkulosa (OAT) yang saat itu

masih berada dalam bulan pertama inisiasi pemberian obat, peningkatan enzim

lebih dari 2 kali lipat (Khalili, dkk. 2009) dan dipertegas lagi ketika penghentian

OAT dilakukan maka terjadi penurunan kadar enzim ini. Pada saat itu

pemberian energi tetap dilakukan seoptimal mungkin dengan pemberian makan

porsi kecil tapi sering. Juga tambahan asupan dilakukan melalui parenteral

namun setelah beberapa hari, pasien menolak pemasangan infuse kembali

karena riwayat phlebitis. Suplementasi tetap dilanjutkan. Asupam kembali

66

membaik setelah penghentian OAT oleh teman sejawat dari bagian pulmologi

dan direncanakan manajemen medikamentosa dengan OAT akan dilanjutkan

setelah 2 minggu.

Pasien

pertama

SGOT

(U/L) 157 45 32 266 43 46

SGPT

(U/L) 203 105 49 186 104 72

Pasien

kedua

SGOT

(U/L) 117 24 26

SGPT

(U/L) 31 19 7

Gambar 30. Monitoring dan evaluasi perkembangan enzim transaminase.

67

BAB V

KESIMPULAN

- Indonesia masih menjadi peringkat ke 5 penderita TB terbanyak. Hal ini akan

berdampak buruk bagi perekonomian dan status sosial dimana 75% penderitanya

adalah penderita usia produktif.

- Malnutrisi dan tuberkulosis merupakan dua hal yang sangat erat kaitannya. Malnutrisi

dapat meningkatkan risiko reaktivasi kuman TB dan kematian pada TB, sedang TB itu

sendiri bisa mengakibatkan malnutrisi.

- Penatalaksanaan gizi pada tuberculosis harus sejalan dengan pengobatan

medikamentosa.

- Penatalaksanaan gizi pada tuberculosis dengan memberikan kecukupan energi, tinggi

protein dan suplementasi yang mendukung perbaikan imunitas.

- Lama perawatan pasien TB dipengaruhi oleh komplikasi atau penyakit penyerta yang

terjadi.

68

DAFTAR PUSTAKA

Abba K.dkk. 2010. Nutritional supplements for people being treated for active

tuberculosis. Cochrane Collaboration. John Wiley & Son, Ltd. Available from:

http://www.thecochranelibrary.com

Ahmad S. 2011. Pathogenesis , Immunology, and Diagnosis of Latent

Mycobacterium tuberculosis Infection. Kuwait Univ. 2011;1–17.

Allison DB, Zhu SK, Plankey M, Faith MS, Heo M.2002. Differential associations of

body mass index and adiposity with all-cause mortality among men in the

first and second National Health and Nutrition Examination Surveys

(NHANES I and NHANES II) follow-up studies. Int J Obesity. 2002;26:410-6.

Crook MA, Hally V, Panteli JV.2001. The importance of the refeeding syndrome.

Nutrition.;17:632–7.

Deurenberg P, Kooy K, Hulshof T, Evers P.1989. Body mass index as a measure of

body fatness in the elderly. Eur J Clin Nutr. 1989;43:231-6.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2014.

Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia. Jakarta

Fenton, M.J and Vermeulen, M.W., 1996. Immunopathology of Tuberculosis: Roles

of Macrophages and Monocytes. Infection and immunity

Fisher-Hoch SP,dkk.2008. Type 2 diabetes and multidrug-resistant tuberculosis.

Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008, 40:888–893.

Global tuberculosis report 2013. Geneva: World Health Organization; 2013.

Gupta, K. B., Gupta, R., Atreja, A., Verma, M., & Vishvkarma, S. 2009. Tuberculosis

and nutrition. Lung India : Official Organ of Indian Chest Society, 26(1), 9–16.

http://doi.org/10.4103/0970-2113.45198

Khalili L, Dashti-Khavidaki S, Rasoolinejad M, Rezaie L and Atmiani M. 2009. Anti-

tuberculosis drugs related hepatotoxicity; incidence, risk factor, pattern of

changes in liver enzyme and outcomes. DARU, 2009; 3:163-67

Koncoro, H dan Suta, I.B., 2015. Peranan Prokalsitonin Dalam Bidang

Pulmonologi. J Respir Indo Vol. 35 No. 3. [Online] available at :

http://jurnalrespirologi.org/wp-content/uploads/2015/08/JRI-Jul-2015-35-3-

193-202.pdf

http://doi.org/10.4103/0970-2113.45198

http://jurnalrespirologi.org/wp-content/uploads/2015/08/JRI-Jul-2015-35-3-193-202.pdf

http://jurnalrespirologi.org/wp-content/uploads/2015/08/JRI-Jul-2015-35-3-193-202.pdf

69

Lee, S.W., Y.A. Kang, Y.S. Yoon. 2006. The prevalence and evolution of anemia

associated with tuberculosis. J Korean Med Sci 2006; 21: 1028-32. ISSN

1011-8934. [Online]. Available: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17179681

Li, M., , Wu. Z., , Niu, W., Wan, Y., dkk., 2014. The protective effect of curcumin

against the 19‑ kDa Mycobacterium tuberculosis protein-induced

inflammation and apoptosis in human macrophages. Molecular medicine

reports. Online available at : http://www.spandidos-

publications.com/mmr/10/6/3261

Mehanna,H., Paul, C. N., Jamil, M., Jane, T., 2009. Refeeding syndrome –

awareness, prevention and management. BioMed Central. [Online] available

at :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2654033/pdf/1758-3284-1-

4.pdf

Narasimhan P, dkk. 2013. Review article: Risk Factors for Tuberculosis. Pulmonary

Medicine. Hindawi Publishing Corporation. Available from:

http://dx.doi.org/10.1155/2013/828939

National Institute for Health and Clinical Excellence. 2006. Nutrition support in

adults. Clinical guideline CG32. Available :

www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032

Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2016.

Tuberkulosis: Temukan Obati sampai sembuh. infoDATIN Kemenkes RI.

Jakarta.

Rahajoe N, Setyanto DB.editor. 2013.Patogenesis dan Perjalanan Alamiah. Dalam:

Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Raotou PE, dkk. 2008. Acute liver cell damage in patients with anorexia nervosa: a

possible role of starvation-induced hepatocyte autophagy. Available:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18644371

Restellini S,dkk. 2013. Severe Starvation-Induced Hepatocyte Autophagy as a

Cause of Acute Liver Injury in Anorexia Nervosa: A Case Report. Available:

http://dx.doi.org/10.1155/2013/749169

Schaible U, Kaufmann S. Malnutrition and infection: Complex mechanisms and

global impacts. PLoS Med. 2007;4(5):115

Schaible, U.E., Kaufmann, S.H.E., 2007. Malnutrition and Infection: Complex

Mechanisms and Global Impacts. PLoS Medicine. [Online]. Available:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17179681

http://www.spandidos-publications.com/mmr/10/6/3261

http://www.spandidos-publications.com/mmr/10/6/3261

http://dx.doi.org/10.1155/2013/828939

http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032


http://dx.doi.org/10.1155/2013/749169

70

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1858706/pdf/pmed.0040115.p

df

Sim,J.J, dkk. 2010. Vitamin D deficiency and anemia: a cross-sectional study. Ann

Hematol 89:447–452. [Online]. Available:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2840674/pdf/277_2009_Articl

e_850.pdf

Stanga, Z., Brunner,A., Leuenberger, M., Grimble, R.F., Shenkin,A., Allison, S.P,.

2008. Nutritional in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative and

guidelines for prevention and treatment. Eur J of Clin Nutr. 62:687-94.

Online] available at :

http://www.nature.com/ejcn/journal/v62/n6/pdf/1602854a.pdf

Stevenson CR, dkk.2007. Diabetes and the risk of tuberculosis: a neglected threat

to public health? Chronic Illness, 2007, 3:228–245.

Throop JL., dkk., 2004. Albumin in health and disease: Causes and Treatment of

Hypoalbuminemia. Online, available at : www.VetLearn.com

Urso C, Brucculeri S,Caimi G. 2013. Marked elevation of transaminases and

pancreatic enzymes in severe malnourished male with eating disorder.

Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217841

Weiss G., Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease. The New England

Journal of Medicine. N Engl J Med;352:1011-23.

World Health Organization, 2013. Guideline: nutritional care and support for patients

with tuberculosis. Geneva: World Health Organization

World Health Organization. Global tuberculosis report 2012 [Internet]. 2013 [cited

2013 May 15]. Available from:

http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_main.pdf.

World heatlh organitation. 2011. International Union against Tuberculosis and Lung

disease : Collaborative Framework for care and control of Tuberculosis and

Diabetes. Stop TB Department and Department of Chronic Diseases and

Health Promotion World Health Organization, Geneva, Switzerland

Wu, N.C., 2003. Safety and Anti-Inflammatory Activity of Curcumin: A Component of

Tumeric (Curcuma longa). The journal of alternative and complementary

medicine Volume 9

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1858706/pdf/pmed.0040115.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1858706/pdf/pmed.0040115.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2840674/pdf/277_2009_Article_850.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2840674/pdf/277_2009_Article_850.pdf

http://www.nature.com/ejcn/journal/v62/n6/pdf/1602854a.pdf

http://www.vetlearn.com/


http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_main.pdf

71

Yeh,S.S., Blackwood,K., Schuster, M.W., 2008. The Cytokine Basis of Cachexia

and its Treatment: Are They Ready for Prime Time? American Medical

Directors Association. DOI: 10.1016/j.jamda.2008.01.003

Yoga T. 2011. TBC masalah kesehatan dunia. Kementrian Kesehatan RI. Bakti

Husada. Jakarta.

Yoon, N.-B., Son, C., & Um, S.-J. 2013. Role of the Neutrophil-Lymphocyte Count

Ratio in the Differential Diagnosis between Pulmonary Tuberculosis and

Bacterial Community-Acquired Pneumonia. Annals of Laboratory Medicine,

33(2), 105–110.

LAPORAN KASUS SERIdigilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital... · 2021. 2. 1. · 9 hari) RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infectious Centre lantai 2 Diagnosis masuk

Documents