BAB I PENDAHULUAN Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli bedah umum. Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk (Sabiston). Pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontra indikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 % populasi umum di Amerika Serikat, dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980 . 1 Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita 1 . Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis 1 . Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus. 2 Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering
di jumpai oleh ahli bedah umum. Sebagian besar hernia timbul dalam regio
inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis
indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis
direk (Sabiston). Pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan
pembedahan, kecuali bila ada kontra indikasi bermakna yang menolaknya.
Hernia timbul dalam sekitar 1,5 % populasi umum di Amerika Serikat, dan
537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980 .1
Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita1.
Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia
femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya
berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis
femoralis dan 16 % pada umbilicus.2
Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis
semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain
yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal
superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen
obturator serta skiatika dari pelvis.3
Dalam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah
merupakan kelainan yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa
sakit dan tidak mengganggu aktifitas atau pekerjaan sehari- hari, sehingga
dalam perjalanan penyakitnya penderita memerlukan waktu yang cukup
untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasi pun masih cukup
waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. Sebagian penderita
menerima tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau
strangulate.Adanya keadaan ini penderita atau keluarga baru menyadari
resiko dan bahayanya, yang dapat menyebabkan morbiditas meningkat.2
1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari
daerah perut ke organ – organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis
pemisah anatomisantara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum
inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi
medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya
ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang menutupi
permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia lata).2
Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga
perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral.
Funikulus spermatikusini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang
terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam
annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang yang di
sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding
perut, kalau skrotum didorong ke dalam, sertameraba di atas lipatan inguinale.
Kanalis inguinalis dibatasi di kranio lateral oleh annulus inguinalis internus yang
merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. Transversus
abdominis. 2
Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh
anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus.
Atapnya ialah m. obliqus internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya
terdapat ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus
abdominis eksternus, belakang m. obliqus abdominis internus. Kanal berisi tali
sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita.4
3
Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem
melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior,kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup
panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini
berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.
Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan melalui
trigonum Hesselbach di batasi oleh :
inferior : ligamentum inguinale
lateral : vasa epigastrica inferior
medial : tepi lateral musculus rectus abdominis.2
4
Aponeurosis Obliqus External
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial
dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus
abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external
oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum
inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.4,5
`
Otot Oblique internus
Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis .
bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari
aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk
conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya telah banyak
diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada10% pasien.3,4,5
Fascia Transversalis
Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan. fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit
sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar, ia keluar dari
tendon otot transversalis pada bagiandalam dari spermatic cord dan berikatan ke
linea semulunaris.5
5
Fascia Transversalis
Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang
penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.5
Preperitoneal Space
preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah
dan saraf.Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah
nervus cutaneous femorallateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous
femoral lateral berasal dari serabut L2 danL3 dan kadang cabang dari nervus
femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan
dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah
lateralligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior.6
Nervus genitor femoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan
kadang dari L3.Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan
femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam
sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri.
ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space daricaudal ke cepal dan
6
medial ke lateral ke cincin interna inguinal.Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan
di preperitoneal space, dan jumlah jaringanlemak sangat bervariasi.5
Fisiologi
Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.
Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen
(retroperitoneal).Selama pertumbuhan foetus testis akan turun (descensus testis)
dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini
peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang
melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini
dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir processus vaginalis ini akan
mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika
vaginalis. Jika processus vaginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung
antara cavum peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan
terjadinya hernia inguinalis dikemudian hari.5
a.2 Hernia
2.2.1 Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagianlemah dari dinding rongga bersangkutan
(fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalankeluar pada alat
tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut.5
2.2.2 Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau
karena sebab yang didapat.Lebih banyak pada pria dibandingkan pada
wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu
masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat
dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula
faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah
7
terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang sehat ada tiga mekanisme
yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis
inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus
internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika
berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat menutupi
trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan
pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang
dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan
otot dinding perut karena usia.5
Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap
insidensi hernia inguinalisadalah sebagai berikut :
1. Hereditas
Menurut macready (Cit. Watson, 1948) hernia lebih sering terjadi
pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek
dengan riwayathernia inguinalis.
2. Jenis kelamin
Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki – laki
dibanding pada wanita (9:1) (Watson, 1948). Hernia pada laki –laki
95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%.
Perbedaan prevalensi ini disebabkan karena ukuran ligamentum
rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis
lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.
3. Umur
Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit.
Watson,1948) disebutkan 17,5% anak laki – laki dan 9,16% anak
perempuan mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai
dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50 tahun
insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi
meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik.
8
4. Konstitusi atau keadaan badanBanyaknya lemak preperitoneal akan
mendesak dinding abdomen danmenimbulkan lokus minoris atau
kelemahan – kelemahan otot serta terjadirelaksasi dari anulus.Bila
lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan
mengurangivolume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan
tekanan intraabdomen.
5. Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai
faktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia.
Cacat bawaan,seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung
kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak
langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat
collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung
(Sabiston ).
2.2.3 Bagian dan Jenis Hernia7
Bagian – bagian hernia :
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua
hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia
adiposa, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia,
misalnya usus,ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong
hernia.
4. Leher herniaBagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan
kantong hernia.
5. Locus minoris resistence (LMR)
9
2.2.4 Klasifikasi Hernia8
a. Hernia secara umum1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia
melalui suatulubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus
2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum
b. Hernia berdasarkan terjadinya1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau
sudah adasemenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan
sejak lahir,tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan
berkembang setelah lahir
c. Hernia menurut letaknya
1. Obturatorius
10
Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini
berlangsung 4 tahap.Tahap pertama mula – mula tonjolan
lemak retroperitoneal masuk kedalamkanalis obturatoria.
Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.Tahap
ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan
tahap keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara
Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan
hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus
dan processus xifoideus.Penderita sering mengeluh kurang
enak pada perut dan mual, mirip keluhankelainan kandung
empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus.
3. Ventralis
Adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut
bagianantero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks
merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi
yang baru maupun yang lama. Factor predisposisinya ialah
infeksi luka operasi, dehisensi luka,teknik penutupan luka
operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian
tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah
trigonum yaitu trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt)
berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior
atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga.
Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan dipinggang
tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial
dipanggul dorsal.
5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia
yang mengandung divertikulum.
11
6. Meckel Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya
melalui fascia Spieghel.
7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui
defek dasar panggul yang dapat secara primer pada
perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui
perineum seperti prostatektomi atau resesi rectumsecara
abdominoperienal.
8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan
medialis padasatu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa
epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.
9. Diafragma
10. Inguinalis: Hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis
lateralis
11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi
rongga perut yangmasuk melalui cincin umbilicus akibat
peninggian tekanan intra abdomen.Hernia umbilikalis
merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit
12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis
tengah tepicranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya.
Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya
diperlukan operasi koreksi.
13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul
terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan
tekanan intra abdomenseperti mengangkat barang atau ketika
batuk. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar
melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas batas annulus
femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior, medial
ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan
muskulus peknitus beserta fascia dan lateral m.illiopsoas
12
beserta fascia locus minoris resistennya fascia transversa yang
menutupi annulus femoralis yang disebutseptum cloquettid.
d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik
1. Hernia reponibel
Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar
jika berdiriatau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk, tidak adakeluhan nyeri.
2. Hernia ireponibel
Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga.
Hernia ini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan
rasa nyeri atau tanda sumbatan usus.Hernia inkarserata atau
hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi kantong
terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut
disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau
vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan
vaskularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari
bendungan sampai nekrosis (Syamsuhidayat dan Wimde Jong,
2012).
3. Hernia Ritcher
Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.