7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
1/25
Minggu Pagi, 9 Oktober 2011
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
2/25
Nama : Tn. S Umur : 81 tahun
MRS : 9 Oktober 2011, jam 09.00 No. CM : 6738195 Ruang : Geriatri lt.1
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
3/25
Anamnesis Autonamnesis danalloanamnesis dengan keluarga pasien
tanggal 9Oktober 2011, pukul 09.00 WIB. Keluhan Utama : Sesak Nafas
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
4/25
6 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasiensesak nafas terus menerus.
I hari pasien merasa nggliyeng, dan keluhansesak nafas semakin berat.
Beberapa jam sebelum masuk Rumah Sakit,
pasien makan obat mendadak kejang danpingsang pasien di bawa ke UGD RSDKdalam keadaan tidak sadar.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
5/25
Kualitas Sesak nafas hingga pasien susahuntuk ke kamar mandi.
Kuantitas Sesak nafas semakin lamasemakin sesak.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
6/25
Faktor MemperberatTidur terlentang. Faktor Memperingan Tidur dengan posisi
setengah duduk (diganjal bantal) atau posisiduduk.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
7/25
Demam 3 hari, mengi (-), nyeri dada (-),keringat dingin (-), mual dan muntah (-), BAK
biasa, BAB biasa.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
8/25
Riwayat 1 bulan yang lalu berobat ke RSDKdengan CHF NYHA IV.
Riwayat DM dan sakit jantung disangkal.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
9/25
Tidak ada anggota keluarga yang sakitseperti ini.
Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat sakit jantung disangkal.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
10/25
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
11/25
Keadaan umum : Tampak lemas (+), sesak(+), pucat (-).
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5 Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg.
N : 108x/menit.
RR : 26 x/menit.
T : 36,5 oC
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
12/25
Kepala : Mesosefal, turgor cukup.. Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-) THT : Discharge (-), Nafas cuping hidung
(-), T1-1, Faring hiperemis (-). Mulut : Sianosis (-), pursed lip breathing (-). Leher : JVP meningkat +4cm, pembesaran
nnll (-/-), deviasi trachea (-).
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
13/25
Thorax Cor.
I : Ictus cordis tak tampak.
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS. Pe : Konfigurasi jantung ke caudolateral.
Au : HR: 108 x/menit, BJ I-II, bising (-), gallop (-).
Pulmo.
I : Simetris, statis, dinamis. Pa : Stem fremitus Kanan = Kiri.
Pe : Sonor seluruh lapangan paru.
Au : RBH (+/+) setinggi SIC III ke bawah.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
14/25
Abdomen
I : Datar, venektasi.
Au : Bising usus (+) N.
Pa : H/L tak teraba, supel.
Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),
Area traube timpani.
EkstremitasSuperior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
15/25
Pemeriksaan Lab.
Hb 13,70 gr% SBC 26,6 mmol/l (H)
pH (Corrected) 7.500 (H)
pCO2 (Corrected) 32,0 mmHg (L)
pO2 (Corrected) 126 mmHg (H)
pCO3 25,1 mmol/l (H)
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
16/25
Sesak nafas kejang dan pingsan Riwayat berobat ke RSDK dengan CHF NYHA IV Nadi 108 x/menit Leher JVP meningkat +4cm Konfigurasi jantung ke caudolateral RBH pulmo (+/+) setinggi SIC III ke bawah. pH (corrected), PO2 (corrected), PCO3 yang
meningkat. PCO2 yang menurun.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
17/25
CHF NYHA IV
Infiltrat paru + Leukositosis Pneumonia.
Azotemia. Hipokalemia, Hiponatremia. Hernia Scrotalis Dextra. Hipoalbumin. Hematuria.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
18/25
1. CHF NYHA IV Ass :
DA : LVH, RVH, MS, MI
DE : PJR, penyakit jantung katub.
IpDx : Kolesterol, HDL, LDL, trigliserida, asam urat,echocardiography.
IpRx : O2 3 lpm
Diet lunak 1500 kkal.
Furosemid 1 x 40 mg oral
IpMx : KU,TV, BC / 24 jam, EKG. IpEx : O2 jangan dilepas.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
19/25
2. Infiltrat paru + Leukositosis Pneumonia. Ass : Pneumonia & TB paru.
IpDx : Pengecatan sputum 3x, gram, BTA, kultursputum, tes sensitivitas.
IpRx :
Injeksi ceftriaxon 1 x 2gr i.v
Paracetamol 3 x 500 mg jika t> 38 oC.
Infus NaCl 0,9 %
O2 3 lpm nasal kanul
IpMx :
KU, TV, Tanda-tanda dispneu.
IpEx :
Tampung dahak untuk pemeriksaan.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
20/25
3. Azotemia
Ass : Etiologi : Prerenal, renal, post renal.
IpDx : Urin rutin, USG ginjal.
IpRx :
IpMx :
Ureum, kreatinin.
IpEx : Menjelaskan untuk menampung urin.
Menghabiskan diet RS.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
21/25
4. Hipokalemia.
Ass : Dehidrasi.
IpDx : -
IpRx : Koreksi kalium, KCL 3 x 1 tab.
IpMx : Kalium post koreksi.
IpEx : -
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
22/25
5. Hernia Scrotalis Dextra.
IpDx : Konsul bedah.
IpRx : -
IpTx : -
IpMx : -
IpEx : -
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
23/25
6. Hipoalbumin.
Ass: Penyakit kronis.
Intake kurang.
IpDx : -
IpRx : diet 1500 kkal.
IpMx :
IpEx : Menghabiskan diet RS.
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
24/25
7. Hematuria.
Ass : -
IpDx : -
IpRx : - IpMx : -
IpEx : -
7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi
25/25
8. Hiponatremia.
IpDx : Dehidrasi.
IpRx : -
IpTx : Koreksi natrium. IpMx : Natrium post koreksi.
IpEx : -