Laporan Jaga 12 Agustus 2015

7/23/2019 Laporan Jaga 12 Agustus 2015

1/22

LAPORAN JAGA12 AGUSTUS 2015

IGD : dr. Susan

Konsul : dr. ThoiulUni! S!ro"# : dr. $i!a

%an&sal : dr. A'rilia ( dr Dani#l

Tand#) : dr. Rina * dr. Ani


2/22

ID+NTITAS PASI+N

Nama : Ny. S

Usia : 49 Thn

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : Tidak Bekerja

NO CM : C4!"#$

M%S : && '()st)s *#&


3/22

ANA$N+SA

K#luhan U!a)a : Nyeri Ke+ala

Ons#! : hari SM%S

Kuali!as : ,ilateral- ,erdeny)t

Kuan!i!as : '/ di,ant) se,a(ian0leh kel)ar(a


4/22

K%ONO/O12S

3 4# hari SM%S +asien men(ak) nyeri ke+ala.Nyeri ke+ala dirasakan di ked)a sisi- nyerike+ala se+erti ,erdeny)tdeny)t. Nyeri ke+ala

tidak hilan( tim,)l- dirasakan mem,erat saatmalam hari- demam56- m)al56- m)ntah56-kelemahan an((0ta (erak56- ,i7ara +el056-kejan( 56- Ba, d,n Bak d,n- Pasien masihda+at ,erakti8itas se+erti ,iasa

3 # hari SM%S +asien men(ak) nyeri ke+ala,ertam,ah he,at- Pandan(an ka,)r 56-+andan(an (anda56- Kel)ar(a men(ak) ,ila

,erjalan 0s serin( mena,rak ses)at). Kel)ar(amen ak) ,ila asien dia ak ,er,i7ara serin


5/22

3 hari SM%S +asien men(ak) nyerike+ala ,ertam,ah he,at- m)al56-m)ntah56- ,i7ara +el056-

kelemahan an((0ta (erak 56- sesakna;as56- rasa kesem)tan 56- kejan(56- B'B d,n B'K d,n- 0s m)lai tidak

,isa ,erakti8itas se+erti ,iasa.Kem)dian Os di,a


6/22

Ana)n#sa

=akt0r mem+er,erat :

=akt0r mem+erin(an :

1ejala +enyerta : m)al56


7/22

Ana)n#sa

Riwayat Penyakit Dahulu - 20 tahun lalu, timbul benjolan di dagu kiri. Os

mengaku awalnya dari sakit gigi dan gigiberlubang. 5 bulan lalu, benjolan di dagu kiri

dirasakan semakin membesar, nyeri tekan(-,nyeri saat membuka! menutu" mulut(-, nyerimenelan(-, sulit menelan (-.

- Riwayat #i"ertensi disangkal

- Riwayat $en%ing &anis disangkal


8/22

'namnesa

%ik0n0mi 2,) %)mah Tan((a- * 0ran( anak. Biaya

+en(0,atan ditan(()n( BPJS


9/22

%i


10/22

P#)#ri"saan ,isi"

K#adaan U)u) : s#dan& 1CS : >4M!? Kesadaran : C0m+0s Mentis Tanda ?ital :

T @$# mmA(

Nadi $#@min

%% *#@min

Tem+ !. 5ailla6 Mata : +)+il ,)lat is0k0r- )k)ran *. mm@*.

mm- %C5@6. Th0rak : Par) : 8esik)ler- %56-W56

Jant)n(: BJ 2@22 %e()ler- M56-156


11/22

Stat)s Ne)r0l0(is

Nn Craniales : dalam ,atas n0rmal

Sensi,ilitas : dalam ,atas n0rmal

?e(etati; : dalam ,atas n0rmal

$o!ori" Su'#rior In#rior1erakan +@+ +@+

Kek)atan @ @

T0n)s N@N N@N

Tr0 >@> '@'

%= @ @

%P @ @

Kl0n)s @


12/22

ST'TUS /OK'/2S

Regio Mandibula Sinistra

- Tampak massa ukuran10x5x5 cm, warna sesuai

warna kulit,padat, nyeri

tekan (-, ter!iksasi- "embesaran #$% le&er ('


13/22

/a,0rat0ri)m $@$@*#&La-ora!oriu) Nilai Nilai nor)al

- 9.$9 &&!! #.#D 4#4

+ri!rosi! .* j)ta@mmk 4-4-9 j)ta

$/ *$.&+( *"*

$/ $.& E "!9!

$// .# (@dl *9!L#u"osi! *!.4##@mmk !###

Tro)-osi! 4#4.###@mmk ##ri,)

RD &.# &&.!&4.$

$P !.&! 4&&

Ur 41 mg/dl 15-39

Cr 1.1 mg/dl 0,6-1,3

GDS 13 )&4dl $#&!#

Na!riu) &! mm0l@/ &&4

Kaliu) 4. mm0l@/ --&

/hlorida mm0l@/ 9$"


14/22

$S

/TK+PALA6

KONTR

AS

75A

&us!u

s2015

8


15/22

$S

/TK+PALA6

KONTR

AS

75A

&us!u

s2015

8


16/22


17/22

+/G 114;42015

Kesan : Normo Sinus Rhythm


18/22

Thora< 70= A&us!us20158

S)s+ (am,aran massas0lid dd@+ne)m0niaden(an +enin(katan70ra7an ,r0nk08ask)lerC0r : Kardi0me(ali rin(a


19/22

DIAGNOSIS

I. Dia&nosa Klinis

/#'hal&ia Kroni"

Dia&nosa To'is

lo-us ron!alis dan 'ari#!oo99i'i!alsinis!ra

Dia&nosa +!iolo&is

Sus' SOL In!ra"ranial dd4&lio-las!o)a

22. Massa %e(i0 Mani,)la kiri222. 'nemia

2?. /e)k0sit0sis

?. Massa Par) +eri7ardial kiri


20/22

T+RAPI

&. K0ns)l : K0ns)l %eha,ilitasi Medik- 2nterna-Mata-TATK/

*. Plannin( : Cek )rin r)tin-

.

Thera+y :O2 3l/I nasal canulIVFD RL 20 ttm

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam IV

Inj Deksametason 10 mg/ 6 jamIV

Inj Ce!ia"one 2 g!/2# jam$%O

Vitamin &1&6&12 1 ta'/ ( jam$%O

$a!asetamol 100 mg/ 2# jam$%O


21/22

MON2TO%2N1 :

1CS- 8ital si(ns- esit Ne)r0l0(is-E)id ,alan7e

>UK'S2

dia(n0sis- mana(ement-70m+li7ati0ns- +r0(n0sis


22/22

TA'NK FOU

Laporan Jaga 12 Agustus 2015

Documents