LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JANUARI - DESEMBER TAHUN 2019
LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
JANUARI - DESEMBER TAHUN 2019
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SKP 1. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam Medik
Numerator: Jumlah pemberian barcode identitas dalam semua formulir rekam medik yang menunjukkkan identitas pasien secara lengkap meliputi minimal nama
lengkap dan nomor rekam medik
Denumerator : Jumlah seluruh rekam medis yang seharusnya diberi barcode identitas pasien secara lengkap meliputi minimal nama lengkap dan nomor rekam medik
BULAN N D Capaian
JANUARI 1834 1855 98,87%
FEBRUARI 1418 1452 97,66%
MARET 1391 1405 99,00%
APRIL 1350 1363 99,05%
MEI 1458 1469 99,25%
JUNI 1284 1302 98,62%
JULI 1416 1430 99,02%
AGUSTUS 1343 1357 98,97%
SEPTEMBER 1452 1463 99,25%
OKTOBER 1360 1370 99,27%
NOPEMBER 1202 1214 99,01%
DESEMBER 1229 1241 99,03%
98,87%
97,66%
99,00% 99,05%99,25%
98,62%99,02% 98,97%
99,25% 99,27%99,01% 99,03%
100%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam MedikPasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
SKP 1. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam Medik
Bulan
Penyebab Ketidaklengkapan
Total∑ data yang
diamatiBarcode
habis
Petugas
lupa
Petugas
tidak teliti
Januari 18 0 3 21 1855
Februari 31 0 3 34 1452
Maret 10 0 4 14 1405
April 9 0 3 12 1363
Mei 4 1 6 11 1469
Juni 11 1 5 17 1302
Juli 6 0 5 11 1430
Agustus 10 0 4 14 1357
September 10 0 1 11 1463
Oktober 5 0 4 9 1370
Nopember 4 1 6 11 1214
Desember 7 0 7 14 1241
Total 125 2 51 179
% 69,8% 1,7% 28,5%
70%
2%
28%
PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN IDENTITAS (BARCODE) PADA FORM RM
PASIEN RAWAT INAP DI RSUD DR. SOETOMO TAHUN 2019
Barcode habis Petugas lupa Petugas tidak teliti
SKP 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
Numerator
: Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar.
Proses disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic
Denumerator : Jumlah proses pelayanan yang di observasi
BULAN N D Capaian
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL 255 262 97,33%
MEI 162 168 96,43%
JUNI 157 166 94,58%
JULI 172 173 99,42%
AGUSTUS 224 257 87,16%
SEPTEMBER 231 262 88,17%
OKTOBER 203 229 88,65%
NOPEMBER 235 263 89,35%
DESEMBER 222 240 92,50%
Belum dilakukan pengukuran
97,33%
96,43%
94,58%
99,42%
87,16%
88,17%88,65%
89,35%
92,50%
100%
92%
0,8
0,85
0,9
0,95
1
1,05
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan
pengumpulan data
SKP 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
BulanPemberian Obat Pemberian Nutrisi Pengambilan Spesimen
Pemberian darah / produk darah
Sebelum melakukan tindakan diagnostik
PatuhTidak Patuh
Total PatuhTidak Patuh
Total PatuhTidak Patuh
Total PatuhTidak Patuh
Total PatuhTidak Patuh
Total
April 88 1 89 61 3 64 58 1 59 32 0 32 16 2 18
Mei 72 3 75 36 1 37 29 1 30 13 0 13 12 2 14
Juni 75 4 79 29 4 33 25 1 26 22 0 22 6 0 6
Juli 80 0 80 35 1 36 27 0 27 10 0 10 20 0 20
Agustus 97 14 111 48 14 62 39 0 39 19 5 24 21 0 21
September 99 26 125 50 3 53 51 2 53 19 0 19 12 0 12
Oktober 103 15 118 48 1 49 49 10 59 0 0 0 3 0 3
Nopember 125 26 151 50 0 50 42 2 44 7 0 7 11 0 11
Desember 103 16 119 50 2 52 40 0 40 11 0 11 18 0 18
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Pemberian Obat Pemberian Nutrisi PengambilanSpesimen
Pemberian darah /produk darah
Sebelum melakukantindakan diagnostik
April 98,89% 95,31% 98,36% 88,89%
Mei 96,51% 97,30% 96,67% 85,71%
Juni 95,70% 87,88% 96,15% 100,00%
Juli 100,00% 97,22% 96,43% 100,00%
Agustus 88,24% 77,42% 100,00% 0,00% 100,00%
September 79,84% 92,59% 96,23% 100,00%
Oktober 87,29% 97,96% 83,05% 100,00%
Nopember 82,78% 100,00% 95,45% 100,00% 100,00%
Desember 86,55% 96,15% 100,00% 100,00% 100,00%
Grafik Distribusi Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Soetomo Bulan April - Desember Tahun 2019
SKP 2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK yang tercatatdalam RM
Numerator
: Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam
Medis yang telah diisi lengkap meliputi: tanggal, jam,
instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah
diberikan dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
Denumerator
: Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di
Rekam Medis yang telah diisi lengkap maupun tidak lengkap.
Syarat lengkap mengikuti persyaratan numerator
BULAN N D Capaian
JANUARI 230 249 92,37%
FEBRUARI 201 218 92,20%
MARET 168 194 86,60%
APRIL 165 184 89,67%
MEI 180 188 95,74%
JUNI 142 167 85,03%
JULI 165 187 88,24%
AGUSTUS 157 178 88,20%
SEPTEMBER 151 175 86,29%
OKTOBER 122 141 86,52%
NOPEMBER 142 160 88,75%
DESEMBER 124 136 91,18%
92,37%92,20%
86,60%
89,67%
95,74%
85,03%
88,24%88,20%
86,29%86,52%
88,75%
91,18%
100%
99%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Petugas Melakukan Komunikasi Efektif Dengan Menerapkan Prosedur TBAK yang Tercatat Dalam Rekam Medis di Ruang Rawat Inap
RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
SKP 2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK yang tercatatdalam RM
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
∑
data
yang
diam
ati
DPJP
tidak /
belum
visite
DPJP
visite >
24 jam
setelah
kegiatan
TBAK
Hari
libur
Kurang
paham
pengisian
Pasien /
pekerjaan
banyak,
tidak
sempat
Pemberi
perintah
lupa TTD
Tidak
teliti
Stempel
hilangTotal
Januari 1 13 0 0 0 3 1 2 20 249
Februari 0 4 0 0 0 7 3 0 14 218
Maret 0 12 1 3 2 4 4 0 26 194
April 2 5 0 0 0 5 7 0 19 184
Mei 0 4 0 0 0 3 1 0 8 188
Juni 0 12 0 1 1 6 5 0 25 167
Juli 3 9 1 1 0 3 5 0 22 187
Agustus 0 13 2 1 0 6 3 0 25 178
September 0 5 3 3 2 1 10 0 24 175
Oktober 2 9 2 0 0 1 5 0 19 141
Nopember 0 6 0 3 0 1 4 0 14 160
Desember 0 7 1 0 0 0 4 0 12 136
Total 8 99 10 12 5 40 52 2 228
% 4% 43% 4% 5% 2% 18% 23% 1%
4%
43%
4%
0%
5%2%
18%
0%
23%
1%Distribusi Penyebab Ketidakpatuhan
DPJP tidak / belum visiteDPJP visite > 24 jam setelah kegiatan TBAKHari liburKesulitan menghubungi DPJPKurang paham pengisianPasien / pekerjaan banyak, tidak sempatPemberi perintah lupa TTDPenerima perintah lupa TTDTidak telitiStempel hilang
SKP 2.1. Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP/Dokter Jaga Dalam Waktu30 menit
Numerator: Jumlah hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas diagnostik kepada DPJP/Dokter Jaga dalam waktu 30 menit
Denumerator: Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas diagnostik kepada DPJP/Dokter Jaga dalam waktu 30 menit atau lebih
dari 30 menit dan tidak dilaporkan kepada DPJP
BULAN N D Capaian
JANUARI 153 155 98,71%
FEBRUARI 138 138 100,00%
MARET 155 155 100,00%
APRIL 150 150 100,00%
MEI 155 155 100,00%
JUNI 150 150 100,00%
JULI 155 155 100,00%
AGUSTUS 154 155 99,35%
SEPTEMBER 150 150 100,00%
OKTOBER 155 155 100,00%
NOPEMBER 150 150 100,00%
DESEMBER 154 155 99,35%
98,71%
100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%
99,35%
100,00%100,00%100,00%
99,35%
100%
96%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP/Dokter Dalam Waktu 30 menit di RSUD Dr. Soetomo
Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Numerator
: Jumlah komunikasi antar unit dengan metode SBAR, meliputi
satu per satu pasien, ada serah terima.dan terdokumentasi
lengkap
Denumerator
: Jumlah seluruh komunikasi antar unit dengan metode SBAR,
meliputi satu per satu pasien, ada serah terima dan
terdokumentasi yang lengkap dalam rekam medik maupun tidak
lengkap
SKP 2.2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergency ke ruang / unit lain
BULAN N D Capaian
JANUARI 761 855 89,01%
FEBRUARI 588 681 86,34%
MARET 559 658 84,95%
APRIL 577 644 89,60%
MEI 567 665 85,26%
JUNI 580 665 87,22%
JULI 574 649 88,44%
AGUSTUS 567 658 86,17%
SEPTEMBER 591 656 90,09%
OKTOBER 591 664 89,01%
NOPEMBER 572 641 89,24%
DESEMBER 568 642 88,47%
89,01%
86,34%84,95%
89,60%
85,26%87,24%
88,44%
86,17%
90,09%89,01%89,24%88,47%
100%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergency
ke ruang / unit lain di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
SKP 2.2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergency ke ruang / unit lain
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
∑ data
yang
diamati
Petugas
lupa
Petugas
tidak teliti
Petugas
tidak
paham
prosedur
Petugas
terburu-
buru
Petugas
IGD tidak
mengisi
lengkap
Dokter
penerima
lupa TTD
Dokter
tidak
standby
Form
transfer
tidak
ditemukan
Total
Januari 8 61 1 11 6 6 0 1 94 855
Februari 16 51 4 22 0 0 0 0 93 681
Maret 21 63 0 11 0 0 4 0 99 658
April 13 43 1 14 0 0 0 0 71 644
Mei 20 62 5 10 0 0 0 0 97 665
Juni 26 49 0 10 0 0 0 0 85 665
Juli 14 52 0 8 0 0 0 0 74 649
Agustus 25 51 4 9 0 0 0 2 91 658
September 12 49 0 3 0 0 0 1 65 656
Oktober 11 58 0 0 0 3 0 1 73 664
Nopember 10 52 0 3 0 3 0 0 68 641
Desember 14 56 0 4 0 0 0 0 74 642
Total 190 647 15 105 6 12 4 5 984
% 19% 66% 2% 11% 1% 1% 0% 1%
19%
66%
2% 11%
1%
1% 0%
0%
Penyebab Ketidakpatuhan
Petugas lupa
Petugas tidak teliti
Petugas tidak paham prosedur
Petugas terburu - buru
Petugas IGD tidak mengisi lengkap
Dokter penerima lupa TTD
Dokter tidak standby
Form transfer tidak ditemukan
Numerator: Jumlah obat High Alert yang diberi label dan di simpan dengan
benar di ruangan rawat inap sesuai standar yang diamati
Denumerator: Jumlah seluruh obat High Alert di ruangan rawat inap dihitung
secara kumulatif pada waktu yang sama saat pengamatan
SKP 3. Pelabelan dan Penyimpanan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Ruang Perawatan
BULAN N D Capaian
JANUARI 127 127 100,00%
FEBRUARI 126 126 100,00%
MARET 141 142 99,30%
APRIL 144 148 97,30%
MEI 140 140 100,00%
JUNI 137 137 100,00%
JULI 170 170 100,00%
AGUSTUS 139 139 100,00%
SEPTEMBER 138 138 100,00%
OKTOBER 129 130 100,00%
NOPEMBER 126 126 100,00%
DESEMBER 132 132 100,00%
100,00%100,00%
99,30%
97,30%
100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%
99,23%
100,00%100,00%
100%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%
102,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Pelabelan dan Penyimpanan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Ruang Perawatan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Numerator
: Jumlah obat elektrolit pekat yang diberi label dan di simpan
dengan benar di ruangan perawatan khusus sesuai standar yang
diamati
Denumerator
: Jumlah seluruh obat elektrolit pekat di ruangan perawatan khusus
dihitung secara kumulatif pada waktu yang sama saat
pengamatan
SKP 3.1. Angka Pelabelan dan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Unit Pelayanan Farmasi
BULAN N D Capaian
JANUARI 551 551 100,00%
FEBRUARI 388 388 100,00%
MARET 652 652 100,00%
APRIL 613 613 100,00%
MEI 577 577 100,00%
JUNI 607 607 100,00%
JULI 223 239 93,31%
AGUSTUS 545 545 100,00%
SEPTEMBER 419 419 100,00%
OKTOBER 487 487 100,00%
NOPEMBER 681 681 100,00%
DESEMBER 625 625 100,00%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
93,31%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
104,00%
106,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Pelabelan dan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Unit Pelayanan Farmasi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Numerator: Jumlah ceklist verifikasi pra operasi yang dinyatakan
lengkap di berkas rekam medis pasien
Denumerator
: Jumlah seluruh ceklist verifikasi pra operasi yang lengkap
maupun tidak lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di
unit tersebut
SKP 4. Kepatuhan Verifikasi Checklist Pra Operasi
BULAN N D Capaian
JANUARI 190 221 85,97%
FEBRUARI 202 212 95,28%
MARET 207 221 93,67%
APRIL 202 218 92,66%
MEI 202 221 91,40%
JUNI 204 218 93,58%
JULI 212 221 95,93%
AGUSTUS 198 221 89,59%
SEPTEMBER 207 218 94,95%
OKTOBER 209 221 94,57%
NOPEMBER 196 218 89,91%
DESEMBER 203 221 91,86%
85,97%
95,28%
93,67%
92,66%
91,40%
93,58%
95,93%
89,59%
94,95%94,57%
89,91%
91,86%
100%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kelengkapan Verifikasi Checklist Pra Operasi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Bulan
Penyebab Ketidaklengkapan
Lupa TTDPetugas
tidak teliti
Tergesa-
gesaTotal ∑ data sampel
Januari 6 24 1 31 221
Februari 3 20 0 23 212
Maret 2 12 0 14 221
April 1 15 0 16 218
Mei 1 18 0 19 221
Juni 6 8 0 14 218
Juli 2 7 0 9 221
Agustus 5 18 0 23 221
September 4 7 0 11 218
Oktober 2 10 0 12 221
Nopember 2 18 2 22 218
Desember 0 17 0 17 221
Total 34 174 3 211
% 16% 82% 1%
SKP 4. Kepatuhan Verifikasi Checklist Pra Operasi
Lupa TTD16%
Tidak teliti83%
Tergesa-gesa1%
PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN
Numerator: Jumlah check list keselamatan pasien operasi (daftar tilik bedah)
yang dinyatakan lengkap di berkas rekam medis pasien
Denumerator
Jumlah seluruh check list keselamatan operasi (daftar tilik
bedah)baik yang lengkap maupun tidak lengkap, secara kumulatif
dalam satu bulan di unit tersebut
SKP 4.1. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
BULAN N D Capaian
JANUARI 206 221 93,21%
FEBRUARI 201 212 94,81%
MARET 208 221 94,12%
APRIL 209 218 95,87%
MEI 212 221 95,93%
JUNI 212 221 95,93%
JULI 213 221 96,38%
AGUSTUS 210 221 95,02%
SEPTEMBER 206 218 94,50%
OKTOBER 214 221 96,83%
NOPEMBER 211 218 96,79%
DESEMBER 212 221 95,93%
93,21%
94,81%
94,12%
95,87%95,93%95,93%96,38%
95,02%
94,50%
96,83%96,79%
95,93%
100%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Bulan
Penyebab Ketidaklengkapan
Lupa TTDPetugas tidak
telitiTotal
∑ data yang
diamati
Januari 4 11 15 221
Februari 7 4 11 212
Maret 2 11 13 221
April 1 8 9 218
Mei 1 8 9 221
Juni 3 6 9 221
Juli 1 7 8 221
Agustus 3 8 11 221
September 4 8 12 218
Oktober 2 8 10 221
Nopember 3 7 10 218
Desember 2 7 9 221
Total 33 74 126
% 26% 74%
SKP 4.1. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
Lupa TTD26%
Tidak teliti74%
Penyebab Ketidaklengkapan
Numerator
: Jumlah kegiatan cuci tangan (handwash atau handrub) ketika
ada ada indikasi kesempatan pada setiap momen dalam satu kali
observasi
Denumerator: Jumlah indikasi/ momen/ kesempatan cuci tangan dalam satu
kali observasi
SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas
BULAN N D Capaian
JANUARI 783 1327 59,01%
FEBRUARI 993 1659 59,86%
MARET 958 1517 63,15%
APRIL 262 497 56,30%
MEI 830 1481 56,04%
JUNI 797 1336 59,66%
JULI 785 1335 58,80%
AGUSTUS 621 995 62,41%
SEPTEMBER 1182 1802 65,59%
OKTOBER 818 1318 62,06%
NOPEMBER 758 1191 63,64%
DESEMBER 837 1232 67,94%
59,01%59,86%
63,15%
56,30%56,04%
59,66%58,80%
62,41%
65,59%
62,06%
63,64%
67,94%
85%
86%
50,00%
55,00%
60,00%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas RSUD Dr. SoetomoTahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Sebelummenyentuh
pasien
Sebelumtindakanaseptik
Setelahterkena cairantubuh pasien
Setelahkontakdenganpasien
Setelahkontakdengan
lingkunganpasien
Januari 46,70% 50,00% 86,25% 68,08% 62,90%
Februari 48,66% 53,59% 56,80% 69,48% 65,30%
Maret 45,31% 63,59% 71,92% 72,16% 72,43%
April 37,10% 45,00% 80,40% 66,20% 53,80%
Mei 42,15% 48,87% 68,97% 68,50% 63,48%
Juni 43,87% 51,83% 85,07% 73,77% 63,85%
Juli 41,74% 44,74% 85,23% 72,69% 66,67%
Agustus 50,00% 62,41% 82,69% 70,70% 64,60%
September 54,71% 59,42% 71,56% 75,32% 70,36%
Oktober 51,87% 50,00% 79,75% 75,38% 63,64%
Nopember 43,64% 41,84% 87,50% 79,71% 78,21%
Desember 51,99% 61,40% 89,29% 79,52% 73,55%
Distribusi Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Berdasarkan Five Moment di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Sebelum menyentuh
pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan
lingkungan pasien
Kepatuhan petugas untuk
cuci tangan
N D N D N D N D N D N D
% % % % % %
Januari212 454 73 146 69 80 139 221 783 1327 1276 2228
47% 50% 86% 63% 59% 57%
Februari218 448 112 209 71 125 271 415 993 1659 1665 2856
49% 54% 57% 65% 60% 58%
Maret203 448 124 195 105 146 176 243 958 1517 1566 2549
45% 64% 72% 72% 63% 61%
April65 175 36 80 41 51 28 52 262 497 432 855
37% 45% 80% 54% 53% 51%
Mei212 503 108 221 60 87 113 178 830 1481 1323 2470
42% 49% 69% 63% 56% 54%
Juni204 465 85 164 57 67 136 213 797 1336 1279 2245
44% 52% 85% 64% 60% 57%
Juli192 460 68 152 75 88 128 192 785 1336 1248 2228
42% 45% 85% 67% 59% 56%
Agustus171 342 83 133 43 52 73 113 621 995 991 1635
50% 62% 83% 65% 62% 61%
September
273 499 183 308 156 218 216 307 1182 1802 2010 3134
55% 59% 72% 70% 66% 64%
Oktober277 534 90 180 63 79 346 459 42 66 818 1318
52% 50% 80% 75% 64% 62%
Nopember
175 401 59 141 105 120 279 350 140 179 758 1191
44% 42% 88% 80% 78% 64%
Desember209 402 105 171 75 84 334 420 114 155 837 1232
52% 61% 89% 80% 74% 68%
PERAWAT DOKTER MAHASISWA NON MEDISKepatuhan
petugas untuk cuci tangan
N D N D N D N D N D
% % % % %
Januari468 744 162 333 106 165 47 85 783 1327
63% 49% 64% 55% 59%
Februari635 976 119 251 222 384 17 48 993 1659
65% 47% 58% 35% 60%
Maret580 858 152 258 20 79 45 76 797 1271
68% 59% 25% 59% 63%
April192 336 20 79 45 76 5 6 262 497
57% 25% 59% 83% 53%
Mei534 883 173 329 71 160 52 109 830 1481
60% 53% 44% 48% 56%
Juni526 807 149 306 57 114 49 90 781 1317
65% 49% 50% 54% 59%
Juli572 900 140 294 35 66 38 75 785 1335
64% 48% 53% 51% 59%
Agustus384 567 128 252 53 90 56 86 621 995
68% 51% 59% 65% 62%
September609 878 232 380 184 300 157 244 1182 1802
69% 61% 61% 64% 66%
Oktober517 804 107 194 127 192 67 128 818 1318
64% 55% 66% 52% 62%
Nopember527 762 130 242 62 102 39 85 758 1191
69% 54% 61% 46% 64%
Desember627 874 108 197 53 75 49 86 837 1232
72% 55% 71% 57% 68%
Januari
Februari
Maret April Mei Juni JuliAgust
usSeptember
Oktober
Nopember
Desember
Perawat 62,90 65,06 67,60 57,14 60,48 65,18 63,56 67,72 69,36 64,30 69,16 71,74
Dokter 48,65 47,41 58,91 25,32 52,58 48,69 47,62 50,79 61,05 55,15 53,72 54,82
Mahasiswa 64,24 57,81 59,44 59,21 44,38 54,89 53,03 58,89 61,33 66,15 60,78 70,67
Non Medis 55,29 35,42 48,70 83,33 47,71 54,44 50,67 65,12 64,34 52,34 45,88 56,98
Standar 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00 85,00
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Angka Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas Berdasarkan Profesi Tahun 2019
SKP 6. Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
Numerator: Jumlah pasien yang dilakukan reasemen risiko tinggi jatuh
selama satu bulan
Denumerator: Jumlah kumulatif pasien yang seharusnya dilakukan
reasesmen risiko tinggi jatuh dalam bulan yang sama
BULAN N D Capaian
JANUARI 900 1000 90,00%
FEBRUARI 881 948 92,93%
MARET 853 933 91,43%
APRIL 898 988 90,89%
MEI 941 1055 89,19%
JUNI 816 876 93,15%
JULI 968 1063 91,06%
AGUSTUS 980 1037 94,50%
SEPTEMBER 993 1069 92,59%
OKTOBER 969 1023 94,72%
NOPEMBER 920 982 93,69%
DESEMBER 898 973 92,29%
90,00%
92,93%
91,43%90,89%
89,19%
93,15%
91,06%
94,50%
92,89%
94,72%93,69%
92,29%
100%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
SKP 6. Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
Petugas tidak teliti Petugas lupaPetugas
repotTotal
∑ data yang
diamati
Januari 51 50 0101
1000
Februari 35 32 067
948
Maret 33 47 080
933
April 43 37 686
988
Mei 56 48 3107
1055
Juni 36 24 060
876
Juli 43 30 073
1063
Agustus 33 22 055
1037
September 47 32 079
1069
Oktober 43 10 053
1023
Nopember 38 17 055
982
Desember 49 15 064
973
Total 507 364 9880
% 58% 41% 1%
Petugas tidak teliti
58%
Petugas lupa41%
Petugas repot1%
Penyebab Ketidaklengkapan
Numerator
: Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh, yaitu asesmen awal, asesmen ulang/reasesmen, dan edukasi
pasien.
Denumerator : Jumlah kasus yang berisiko jatuh (Semua pasien)
SKP 6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh
BULAN N D Capaian
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL 78 131 59,54%
MEI 66 123 53,66%
JUNI 64 108 59,26%
JULI 80 115 69,57%
AGUSTUS 101 158 63,92%
SEPTEMBER 122 167 73,05%
OKTOBER 134 180 74,44%
NOPEMBER 121 161 75,16%
DESEMBER 131 165 79,39%
Belum dilakukan pengukuran
59,54%
53,66%
59,26%
69,57%
63,92%
73,05%74,44%75,16%
79,39%
100%97%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan
pengumpulan
data
Numerator: Jumlah pasien yang dilakukan asesmen risiko jatuh selama satu
bulan
Denumerator: Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan asesmen risiko jatuh
selama satu bulan dalam bulan yang sama
SKP 6.1. Kepatuhan Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan
BULAN N D Capaian
JANUARI 167 167 100,00%
FEBRUARI 280 280 100,00%
MARET 280 280 100,00%
APRIL 280 280 100,00%
MEI 280 280 100,00%
JUNI 280 280 100,00%
JULI 315 315 100,00%
AGUSTUS 292 292 100,00%
SEPTEMBER 329 329 100,00%
OKTOBER 323 325 99,38%
NOPEMBER 276 276 100,00%
DESEMBER 295 295 100,00%
100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%
99,38%
100,00%100,00%
100%
98,80%
99,00%
99,20%
99,40%
99,60%
99,80%
100,00%
100,20%
100,40%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL
INDIKATOR AREA KLINIK(IAK)
Numerator
: Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam
waktu kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Denumerator : Seluruh rekam medis asesmen awal medis
Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
BULAN N D Capaian
JANUARI 1143 1352 84,54%
FEBRUARI 979 1163 84,18%
MARET 1063 1265 84,03%
APRIL 1050 1246 84,27%
MEI 1087 1264 86,00%
JUNI 1011 1177 85,90%
JULI 1089 1279 85,14%
AGUSTUS 957 1162 82,36%
SEPTEMBER 961 1158 82,99%
OKTOBER 940 1143 82,24%
NOPEMBER 926 1149 80,59%
DESEMBER 906 1126 80,46%
84,54% 84,18% 84,03% 84,27%
86,00% 85,90%85,14%
82,36% 82,99%82,24%
80,59% 80,46%
100%
77%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Grafik Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
1%
3%
12%
27%
1%6%
0%
8%
0%
4%
6%
32%
0%
Distribusi Penyebab Ketidaklengkapan
Dokter masih repot
DPJP lupa mengisi asesmen awal/TTD
DPJP tidak / belum visite
DPJP visite > 24 jam setelah pasienMRS
DPJP visite siang hari
Hari libur
Kesulitan menghubungi DPJP
Kurang paham pengisian
Pasien pindah kamar operasi
Pasien / pekerjaan banyak, tidak sempat
PPDS belum memintakan ttd DPJP
Tidak teliti
Dokter sedang libur/dinas luar
Penyebab KetidaklengkapanBulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agust Sept Okt Nop Des Total %
Dokter masih repot 1 3 0 0 3 0 0 0 3 1 5 0 16 1%
DPJP lupa mengisi asesmen
awal/TTD1 3 12 6 5 3 3 5 7 6 9 15 75 3%
DPJP tidak / belum visite 19 24 6 23 12 23 30 32 32 18 31 40 290 12%
DPJP visite > 24 jam setelah
pasien MRS77 35 46 60 40 53 54 57 49 61 52 40 624 27%
DPJP visite siang hari 1 0 1 2 0 1 1 1 0 2 1 2 12 1%
Hari libur 7 14 15 14 6 4 7 15 17 12 13 12 136 6%
Informasi dari pasien / wali tidak
lengkap / tidak ingat0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0%
Kesulitan menghubungi DPJP 0 2 0 0 0 0 2 1 0 1 2 0 8 0%
Kurang paham pengisian 31 13 7 6 8 9 6 13 18 22 24 37 194 8%
KU pasien jelek, tidak sempat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0%
Pasien pindah ruang perawatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
Pasien / pekerjaan banyak, tidak
sempat3 5 3 10 1 2 10 7 6 16 9 14 86 5%
PPDS belum memintakan ttd DPJP 12 18 21 13 10 1 11 7 14 9 15 5 146 6%
Tidak teliti 56 67 86 62 91 55 67 46 47 52 51 55 735 31%
Dokter sedang libur/dinas luar 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 4 0 6 0%
RM ditahan ARINA (Belum bayar
BPJS)0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0%
Total 209 184 198 197 176 161 192 184 196 200 217 220 2334
∑ data yang diamati 1352 1163 1265 1246 1264 1177 1279 1162 1158 1143 1149 1126
Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
Numerator: Jumlah asesmen awal keperawatan dalam waktu kurang
dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Denumerator: jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang
sama
Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap
BULAN N D Capaian
JANUARI 1303 1352 96,38%
FEBRUARI 1130 1164 97,08%
MARET 1216 1267 95,97%
APRIL 1203 1249 96,32%
MEI 1229 1271 96,70%
JUNI 1129 1180 95,68%
JULI 1225 1285 95,33%
AGUSTUS 1112 1161 95,78%
SEPTEMBER 1111 1157 96,02%
OKTOBER 1104 1146 96,34%
NOPEMBER 1098 1152 95,31%
DESEMBER 1074 1126 95,38%
96,38%
97,08%
95,97%96,32%
96,70%
95,68%95,33%
95,78% 96,02%96,34%
95,31% 95,38%
100%
98,0%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Grafik Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap
6%
0%
14%
21%
4%
1%
1%
2%
0%
15%
4%1%
31%
Penyebab Ketidaklengkapan
DPJP lupa TTD
DPJP libur / dinas luar
DPJP tidak / belum visite
DPJP visite > 24 jam setelahpasien MRS
Hari libur
Kurang paham pengisian
Pasien pindah ruangan
Pasien/pekerjaan banyak, tidaksempat
KU pasien jelek
PPDS belum memintakan ttdDPJP
PPJP lupa mengisi asesmen awal /TTD
PPJP sedang libur / dinas luar
PPJP tidak teliti
Penyebab
Ketidaklengkapan
Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agust Sept Okt Nop Des Total %
DPJP lupa TTD 1 1 4 1 4 9 1 1 1 3 3 4 33 6%
DPJP libur / dinas luar 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
DPJP tidak / belum visite 7 1 5 2 1 2 15 12 8 6 8 12 79 14%
DPJP visite > 24 jam
setelah pasien MRS24 5 9 12 7 7 13 10 4 11 11 8 121 21%
Hari libur 3 2 3 1 2 2 0 1 1 0 3 4 22 4%
Kesulitan menghubungi
DPJP0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 4 1%
Kurang paham pengisian 3 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 1%
Pasien pindah ruangan 1 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 5 1%
Pasien/pekerjaan
banyak, tidak sempat1 3 0 0 0 0 1 2 0 1 4 1 13 2%
KU pasien jelek 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
PPDS belum
memintakan ttd DPJP5 5 10 9 7 8 7 3 10 5 8 6 83 15%
PPJP lupa mengisi
asesmen awal / TTD1 4 0 3 6 2 4 0 2 0 3 0 25 4%
PPJP sedang libur /
dinas luar1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1%
PPJP tidak teliti 2 10 16 15 14 15 17 20 21 16 14 15 175 31%
Total 49 34 49 46 42 48 60 49 47 42 54 50 570
∑ data yang diamati 1352 1164 1267 1249 1271 1180 1285 1161 1157 1146 1152 1126
Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap
Numerator
: Jumlah rekam medik pengkajian kebutuhan informasi,
edukasi, privasi pasien dan keluarga yang tercatat dalam
RM 06
Denumerator: Seluruh rekam medik pengkajian kebutuhan informasi,
edukasi, privasi pasien dan keluarga yang diamat
Kepatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap
BULAN N D Capaian
JANUARI 1650 1678 98,33%
FEBRUARI 1374 1399 98,21%
MARET 1416 1450 97,66%
APRIL 1305 1347 96,88%
MEI 1357 1403 96,72%
JUNI 1216 1255 96,89%
JULI 1354 1381 98,04%
AGUSTUS 1409 1436 98,12%
SEPTEMBER 1300 1326 98,04%
OKTOBER 1232 1261 97,70%
NOPEMBER 1232 1261 97,70%
DESEMBER 1253 1277 98,12%
98,33%98,21%
97,66%
96,88%96,72%
96,89%
98,04%98,12%98,04%
97,70%97,70%
98,12%
100%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
Petugas lupaPetugas tidak
telitiTotal
∑ data yang
diamati
Januari 14 13 27 1678
Februari 14 12 26 1399
Maret 11 22 33 1450
April 21 19 40 1347
Mei 24 22 46 1403
Juni 20 19 39 1255
Juli 13 13 26 1381
Agustus 8 17 25 1436
September 14 12 26 1326
Oktober 7 14 21 1261
Nopember 12 13 25 1261
Desember 8 17 25 1277
Total 166 193 359
Kepatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap
Petugas lupa46%
Tidak Teliti54%
Penyebab Ketidakpatuhan Edukasi Petugas pada Pasien Rawat Inap Tahun
2019
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen nyeri pasca pemberian terapi
Numerator: Jumlah kepatuhan reasesmen nyeri yang tercatat di RM 08
atau RM 7 atau RM 07ak ( intensive care)
Denumerator : Jumlah rekam medik yang diamati dalam bulan yang sama
BULAN N D Capaian
JANUARI 39 60 65,00%
FEBRUARI 524 629 83,31%
MARET 571 637 89,64%
APRIL 533 619 86,11%
MEI 586 675 86,81%
JUNI 516 557 92,64%
JULI 574 627 91,55%
AGUSTUS 566 614 92,18%
SEPTEMBER 552 613 90,05%
OKTOBER 559 609 91,79%
NOPEMBER 539 586 91,98%
DESEMBER 513 574 89,37%
65,00%
83,31%
89,64%
86,11% 86,81%
92,64%91,55% 92,18%
90,05%91,79% 91,98%
89,37%
100%
99,44%
60,00%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Petugas Melakukan Re-asesmen Nyeri Pasca Pemberian Terapidi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
IMPROVEMENT
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen nyeri pasca pemberian terapi
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
Tidak
kroscek
Tidak
paham
tata
cara
/prosed
ur
Petuga
s lupa
Petuga
s tidak
teliti
Petuga
s repot
Petuga
s tidak
patuh
Total
∑ data
yang
diamat
i
Januari 0 9 5 7 0 0 21 60
Februari 1 14 44 35 7 2 103 629
Maret 0 2 23 37 2 0 64 637
April 0 1 42 27 4 13 87 619
Mei 0 0 32 43 2 7 84 675
Juni 0 0 14 26 0 0 40 557
Juli 0 0 25 26 0 0 51 627
Agustus 0 3 19 29 0 0 51 614
September 0 0 20 41 0 0 61 613
Oktober 0 0 15 31 0 0 46 609
Nopember 0 0 15 30 0 0 45 586
Desember 0 0 17 43 0 0 60 574
Total 1 29 271 375 15 22
% 0% 5% 38% 53% 3% 4%
0% 4%
38%
53%
2% 3%
Penyebab Ketidakpatuhan
Tidak Kroscek
Tidak paham tata cara/prosedur
Petugas lupa
Petugas tidak teliti
Petugas repot
Petugas tidak patuh
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen EWS
Numerator : Jumlah rekam medik EWS (05k & 07ak) yang lengkap
Denumerator: Jumlah rekam medik asesmen EWS (05k & 07ak ) yang
diamati dalam bulan yang sama
BULAN N D Capaian
JANUARI Belum dilakukan pengukuran data
FEBRUARI 1002 1080 92,78%
MARET 962 1049 91,71%
APRIL 927 998 92,89%
MEI 1054 1128 93,44%
JUNI 992 1032 96,12%
JULI 1018 1085 93,82%
AGUSTUS 1001 1058 94,61%
SEPTEMBER 935 993 94,16%
OKTOBER 976 1038 94,03%
NOPEMBER 952 1003 94,92%
DESEMBER 901 970 92,89%
92,78%
91,71%
92,89%93,44%
96,12%
93,82%94,61%
94,16%94,03%94,92%
92,89%
100%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Petugas Melakukan Re-asesmen EWS di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan
pengumpulan data
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen EWS
8%
23%
51%
7%
1%
3%
0% 0%
3%
4%
0% 0%
Penyebab Ketidakpatuhan
tidak paham tatacara/prosedurpetugas lupa
petugas tidak teliti
Re-asesmen tidak sesuaijadwal/skorSkor tidak dikaji/ditulis
petugas repot
pasien tidak kooperatif
Re-asesmen tidak sesuaidengan skorpasien tidur
Petugas tidak patuh
Inisial tidak ditulis
salah form
salah hitung skor
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
Tidak
paham
tata cara
/prosed
ur
Petugas
lupa
Petugas
tidak teliti
Reasesme
n tidak
sesuai
jadwal /
skor
Skor
tidak
dikaji/
ditulis
Petugas
repot
Pasien
tidak
kooperat
if
Petugas tidak patuh
Pasien tidur
Inisial tidak ditulis
Salah form
Salah
hitung
skor
Total
∑ data
yang
diamati
Februari 18 20 16 12 4 5 2 0 0 0 0 0 77 1080
Maret 12 23 31 7 0 1 0 0 1 0 0 0 74 1049
April 9 17 31 5 0 5 0 0 0 0 0 0 68 998
Mei 3 23 32 7 0 0 0 0 1 0 0 0 65 1128
Juni 1 7 20 2 0 2 0 2 0 5 0 0 40 1032
Juli 4 15 29 3 0 0 0 12 0 0 1 0 64 1085
Agustus 2 8 43 1 0 0 0 5 0 4 0 0 63 1058
September 1 11 274 0 2 0 3 0 3 0 0
51 993
Oktober 2 9 411 0 0 0 0 0 5 0 0
58 1038
Nopember 1 5 363 0 0 0 0 0 3 0 1
49 1003
Desember 3 17 393 0 3 0 0 0 3 1 0
69 970
Total 56 155 345 48 4 18 2 22 2 23 2 1 678
% 8% 23% 51% 7% 1% 3% 0% 3% 0% 3% 0% 0%
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen EWS
Numerator : Jumlah rekam medik assesmen resiko dekubitus yang lengkap
Denumerator: Jumlah rekam medik asesmen resiko dekubitus (05k) yang
diamati pada bulan yang sama
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus
BULAN N D Capaian
JANUARI 10 34 29,41%
FEBRUARI 218 233 93,56%
MARET 259 294 88,10%
APRIL 269 293 91,81%
MEI 276 281 98,22%
JUNI 252 258 97,67%
JULI 267 272 98,16%
AGUSTUS 275 285 96,49%
SEPTEMBER 269 286 94,06%
OKTOBER 272 285 95,44%
NOPEMBER 273 283 96,47%
DESEMBER 271 276 98,19%
29,41%
93,56%88,10%
91,81%98,22%97,67%98,16%96,49%94,06%95,44%96,47%98,19%
100%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
140,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus Di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Perubahan
pengumpul data
Bulan
Penyebab Ketidakpatuhan
Tidak
paham
tata cara
/prosedu
r
Petugas
lupa
Petugas
tidak teliti
Reasesme
n tidak
dilakukan
Petuga
s sibukTotal
∑ data
yang
diamati
Januari 0 0 0 0 0 0 34
Februari 1 3 10 24 1 39 233
Maret 0 2 8 25 0 35 294
April 0 2 11 11 0 24 293
Mei 0 1 4 0 0 5 281
Juni 0 3 3 0 0 6 258
Juli 0 2 4 0 0 6 272
Agustus 0 4 6 0 0 10 285
September 0 7 10 0 0 17 286
Oktober 0 6 7 0 0 13 285
Nopember 0 6 4 0 0 10 283
Desember 0 5 0 0 0 5 276
Total 1 41 67 60 1 170
% 1% 24% 39% 35% 1%
Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus
1%
17%
39%
42%
1%
Penyebab Ketidakpatuhan
tidak paham tatacara/prosedur
petugas lupa
petugas tidak teliti
Reasesmen tidak dilakukan
Petugas sibuk
Numerator : Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denumerator : Jumlah pasien operasi elektif
Penundaan Operasi Elektif
BULAN N D Capaian
JANUARI 16 731 2,19%
FEBRUARI 20 697 2,87%
MARET 13 755 1,72%
APRIL 13 741 1,75%
MEI 17 762 2,23%
JUNI 7 552 1,27%
JULI 17 883 1,93%
AGUSTUS 35 816 4,29%
SEPTEMBER 21 802 2,62%
OKTOBER 19 635 2,99%
NOPEMBER 21 725 2,90%
DESEMBER 17 749 2,27%
2,19%
2,87%
1,72% 1,75%
2,23%
1,27%
1,93%
4,29%
2,62%
2,99% 2,90%
2,27%
5%
2,37%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Penundaan Operasi Elektif di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
ALASAN PEMBATALAN
PASIEN
ALAT / SARANA
OPERATOR
MANAJEMEN
TOTAL
Penundaan Operasi Elektif
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
PASIEN SARANA -PRASARANA
OPERATOR MANAJEMEN
JAN 9 2 0 5
FEB 11 2 2 5
MAR 11 0 0 2
APR 8 0 1 4
MEI 13 0 2 2
JUN 5 0 1 1
JUL 8 0 2 7
AGT 9 1 18 7
SEP 13 2 1 5
OKT 14 2 0 3
NOP 14 0 0 7
DES 11 0 2 4
GRAFIK PEMBATALAN OPERASI BERDASARKAN ALASAN PEMBATALAN DI OK IBP RSUD Dr. SOETOMO BULAN TAHUN 2019
Kerusakan charger genset
GBPT
392
553
190
542
1.324
481
840
520
1.177
586
711
567
965
12 23 10 12 268 24 4 9
185 37 28
3%
4%
5%
2%
2%
2%
3%
1%
1%
3%
1%
7%
3%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
0
200
400
600
800
1.000
1.200
Grafik Distribusi Perbandingan Jumlah Operasi Elektif dan Jumlah Pembatalan Operasi di IBP RSUD Dr. Soetomo Berdasarkan SMF Periode Januari - Desember 2019
JUMLAH PASIEN OPERASI PEMBATALAN OPERASI %
Numerator: Jumlah item obat yang diresepkan sesuai dengan
formularium nasional
Denumerator : Jumlah total item yang diresepkan
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
BULAN N D Capaian
JANUARI 2867 2935 97,68%
FEBRUARI 2738 2784 98,35%
MARET 2624 2652 98,94%
APRIL 2773 2815 98,51%
MEI 2435 2461 98,94%
JUNI 2544 2577 98,72%
JULI 2766 2802 98,72%
AGUSTUS 2919 3030 96,34%
SEPTEMBER 3152 3284 95,98%
OKTOBER 3327 3442 96,66%
NOPEMBER 3255 3314 98,22%
DESEMBER 3192 3249 98,25%
98,05%98,35%98,27%98,51%98,94%98,72%98,72%
96,34%95,55%
96,66%
98,22%98,25%
80%
99,26%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Numerator : Jumlah form monitoring kemoterapi yang diisi sesuai ketentuan
Denumerator: Jumlah form monitoring kemoterapi yang diamati dalam bulan
yang sama
Kelengkapan monitoring kemoterapi
57,81%
90,81%90,37%93,36%
85,98%
93,29%93,93%94,95%92,78%93,58%95,94%
93,56%
100%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Kelengkapan Monitoring Kemoterapi di Ruang Kemoterapi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
BULAN N D Capaian
JANUARI 37 64 57,81%
FEBRUARI 415 457 90,81%
MARET 413 457 90,37%
APRIL 464 497 93,36%
MEI 460 535 85,98%
JUNI 417 447 93,29%
JULI 449 478 93,93%
AGUSTUS 414 436 94,95%
SEPTEMBER 411 443 92,78%
OKTOBER 408 436 93,58%
NOVEMBER 425 443 95,94%
DESEMBER 392 419 93,56%
Kelengkapan monitoring kemoterapi
0%
3%5%
25%
6%22%2%
4%
0%
30%
2%
0%
0%1%
Distribusi Penyebab Ketidaklengkapan
Tidak kroscek
Tidak paham tata cara / prosedur
Petugas lupa
Petugas tidak teliti
Kurang paham pengisian
DPJP visite > 24 jam setelahdiberikan obat kemoterapi
PPDS lupa TTD
Hari libur
Dokter sedang libur / dinas luar
DPJP lupa mengisi / TTD
DPJP tidak / belum visite
Petugas repot
Dokter tergesa-gesa
DPJP sibuk
Kelengkapan monitoring kemoterapi
Penyebab KetidaklengkapanBULAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des Total %
Tidak kroscek 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1%
Tidak paham tata cara / prosedur 0 2 5 0 0 0 0 4 0 0 0 0 11 3%
Petugas lupa 0 2 0 2 4 4 0 2 0 3 0 3 20 5%
Petugas tidak teliti 0 13 8 8 19 9 13 6 6 3 5 7 97 24%
Kurang paham pengisian 7 0 0 6 9 0 0 0 0 0 0 0 22 6%
DPJP visite > 24 jam setelah diberikan obat kemoterapi 9 10 17 0 8 4 8 6 6 6 5 8 87 22%
PPDS lupa TTD 5 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7 2%
Hari libur 5 5 1 5 0 0 0 0 0 0 0 1 17 4%
Dokter sedang libur / dinas luar 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
DPJP lupa mengisi / TTD 0 5 7 10 34 10 6 3 16 12 8 8 119 30%
DPJP tidak / belum visite 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 2%
Petugas repot 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1%
Dokter tergesa-gesa 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2 1%
DPJP sibuk 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 1%
DPJP hanya paraf, tidak ada nama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 5 1%
Total 27 40 44 33 74 30 27 22 31 27 18 27 400
∑ data yang diamati 64 457 457 497 535 447 478 436 443 436 443 419
Numerator: Jumlah kasus kanker mulut rahim yang penanganannya patuh
dengan 5 kriteria clinical pathway
Denumerator: Jumlah total kasus kanker mulut rahim yang masuk dalam kriteria
clinical pathways yang ditetapkan
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim
BULAN N D Capaian
JANUARI 0 8 0%
FEBRUARI 0 7 0%
MARET 9 14 64%
APRIL 47 62 76%
MEI 104 104 100%
JUNI 45 53 85%
JULI 55 74 74%
AGUSTUS 19 58 33%
SEPTEMBER 45 49 92%
OKTOBER 70 70 100%
NOVEMBER 51 51 100%
DESEMBER 88 99 88,89%
0,00% 0,00%
64,29%
75,81%
100,00%
84,91%
74,32%
32,76%
91,84%
100,00%100,00%
88,89%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
140,00%
160,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahimdi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Perubahan pengumpuldata. Dimana pengumpul
data yang baru (PPDS angkatan baru)
Sosialisasi pengisianclinical pathway yang
benar kepada DPJP/PPDS
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim
13%
29%
71%64%
76%
85%
74%
33%
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
LOS Sesuai Standar Patuh Terapi / Obat Patuh Pemeriksaan Penunjang Pulang Membaik Kelengkapan CP
Distribusi Kepatuhan Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Numerator: Jumlah waktu tunggu (respon time) RPO sitostatika yang
kurang dari 240 menit
Denumerator: Jumlah total waktu tunggu (respon time) setiap RPO
sitostatika
Respon time pelayanan obat kemoterapi
BULAN N D Capaian
JAN 550 961 57,23%
FEB 528 901 58,60%
MAR 559 889 62,88%
APR 545 792 68,81%
MEI 648 797 81,30%
JUNI 516 663 77,83%
JULI 624 778 80,20%
AGUSTUS 662 821 80,63%
SEPTEMBER 628 803 78,21%
OKTOBER 591 792 74,62%
NOVEMBER 504 689 73,15%
DESEMBER 592 864 68,52%
57,23%58,60%
62,88%
68,81%
81,30%
77,83%
80,21%80,63%
78,21%
74,62%73,15%
68,52%
80%
50,00%
55,00%
60,00%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Respon Time Pelayanan Obat Kemoterapi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Numerator: Jumlah pasien primary pci yang berasal dari IGD yang dikirim
ke IDIK ≤ 90 menit selama satu bulan
Denumerator: Jumlah kumulatif pasien primary pci yang berasal dari IGD
yang dikirim ke IDIK dalam bulan yang sama
Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit
BULAN N D Capaian
JAN 5 19 26,32%
FEB 5 11 45,45%
MAR 5 17 29,41%
APR 3 27 11,11%
MEI 5 16 31,25%
JUNI 3 10 30,00%
JULI 6 15 40,00%
AGUSTUS 6 18 33,33%
SEPTEMBER 7 20 35,00%
OKTOBER 9 16 56,25%
NOVEMBER 7 16 43,75%
DESEMBER 7 13 53,85%
26,32%
45,45%
29,41%
11,11%
31,25%30,00%
40,00%
33,33%35,00%
56,25%
43,75%
53,85%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
STANDARD MEAN UCL LCL TREN
ANALISIS :- Tren capaian meningkat- Penyebab 1. Menunggu hasil pemeriksaan (20%)2. Menunggu kamar operasi/tindakan sebelumnya (18%)3. Faktor pasien (11%)
TINDAK LANJUT :- Perlu dilakukan kajian redesign alur pelayanan pasien dengan PCI
Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit
INDIKATOR AREA MANAJERIAL(IAM)
Numerator: Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
pada hari berjalan
Denumerator : Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
BULAN N D Capaian
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI 4739 5195 91,22%
AGUSTUS 1388 1549 89,61%
SEPTEMBER 1466 1577 92,96%
OKTOBER 1093 1115 98,03%
NOPEMBER 1092 1122 97,33%
DESEMBER 800 839 95,35%
Belum dilakukan pengukuran
Total Populasi
Sampling Sampling
91,22%89,61%92,96%
98,03%97,33%95,35%
80%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan pengumpulan data
Numerator : Jumlah kepatuhan visite dokter spesialis pada hari berjalan
Denumerator : Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Kepatuhan Visite Dokter Spesialis
BULAN N D Capaian
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUNI
JULI 5195 9493 54,72%
AGUSTUS 1549 2231 69,43%
SEPTEMBER 1577 2145 73,52%
OKTOBER 1115 1638 68,07%
NOPEMBER 1122 1576 71,19%
DESEMBER 839 1199 69,97%
Belum dilakukan pengukuran
Sampling
Sampling
Total Populasi
54,72%
69,43%
73,52%
68,07%
71,19%69,97%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan pengumpulan data
54,72%
69,43%
73,52%
68,07%
71,19%69,97%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan pengumpulan data
Numerator
: Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
dalam waktu ≤ 5 menit.
Denumerator
: Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut
Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit)
BULAN N D Capaian
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL 110 130 84,62%
MEI 106 130 81,54%
JUNI 113 130 86,92%
JULI 126 130 96,92%
AGUSTUS 127 130 97,69%
SEPTEMBER 117 130 90,00%
OKTOBER 124 128 96,88%
NOPEMBER 125 130 96,15%
DESEMBER 128 128 100%
Belum dilakukan pengukuran
84,62%81,54%
86,92%
96,92%97,69%
90,00%
96,88%96,15%100,00%100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit) di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Belum dilakukan
pengumpulan data
Survey Kepuasan Masyarakat
75,80
81,6680
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bag
ian K
eua
ng
an (
Ka
sir)
Bid
an
g L
itba
ng (
Ekste
rna
l)
IGD
IRJ
Inst.
Gig
i d
an M
ulu
t
Inst.
Re
ha
b M
ed
ik
Inst.
Palia
tif
& B
eba
s N
yeri
IRN
A B
ed
ah
IRN
A O
bg
in
IRN
A M
edik
IRN
A A
na
k
IRN
A J
iwa
IRIR
IDIK IIU
Inst.
He
mo
dia
lisis
Inst.
Ra
dio
log
i
Inst.
Ra
dio
tera
pi
Unit P
ato
log
i A
na
tom
i
Unit P
ato
log
i K
linik
Inst.
Mik
rob
iolo
gi K
linik
Inst.
Tra
nsfu
si D
ara
h
Inst.
Ban
k J
ari
ng
an
IKF
M
IBP
Inst.
Fa
rma
si
Inst.
Giz
i
Inst.
Ca
sem
ix
Inst.
Perp
usta
ka
an
Inst.
Gra
ha
Am
ert
a
MC
U
UP
IPI
PP
JT
RS
UD
Dr.
So
eto
mo
Grafik Survey Kepuasan Masyakarat di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Nilai IKM Benchmarking Standar
76,24
76,34
74,88
73,39
76,39
77,39
77,22
72,4
75,14
78,66
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Persyaratan
Prosedur
Waktu Pelayanan
Biaya/Tarif
Produk spesifikasi jenis pelayanan
Kompetensi pelaksana
Perilaku pelaksana
Penanganan pengaduan, saran, danmasukan
Sarana prasarana
Jaminan mutu dan keselamatan pasien
Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap Pelayanan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
SDM kurang ramah,
sopan, cepat
tanggap, & responsif46%
Informasi petunjuk
dan alur pelayanan
kurang jelas13%
Pelayanan lama dan
tidak tepat waktu
12%
Antrian
pelayanan
dan obat lama serta
kurang teratur
9%
Sarana dan
prasarana rusak
atau kurang memadai
7%
Informasi dari
petugas kurang
jelas4%
Pemberian
tindakan, obat,
dan pelayanan kurang tepat
4%
Obat tidak
lengkap atau
sering kosong1%
Proses
pelayanan
administrasi lama
1%
Keamanan dan
kenyamanan
kurang1%
Penanganan dan
pengaduan atau
komplain kurang1%
Berkas
hilang oleh
petugas1%
Pengalaman Tidak Menyenangkan yang Dialami Responden
Numerator
: Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan 3
kriteria clinical pathway / komponen standar
kepatuhan, yaiitu komponen standar LOS, patuh
obat/terapi, dan patuh pemeriksaan penunjang
Denumerator: Jumlah total kasus yang masuk dalam 3 kriteria
clinical pathways yang ditetapkan
BULAN N D Capaian
JANUARI 257 389 66,07%
FEBRUARI 284 398 71,36%
MARET 341 451 75,61%
APRIL 315 440 71,59%
MEI 315 364 86,54%
JUNI 218 282 77,30%
JULI 428 559 76,57%
AGUSTUS 411 530 77,55%
SEPTEMBER 423 563 75,13%
OKTOBER 516 673 76,67%
NOPEMBER 539 670 80,45%
DESEMBER 422 548 77,01%
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
66,07%
71,36%
75,61%
71,59%
86,54%
77,30%76,57%
77,55%
75,13%76,67%
80,45%
77,01%
80%
50,00%
55,00%
60,00%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway berdasarkan 3 Komponen Standar di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Numerator : Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan 5 kriteria clinical pathway
Denumerator : Jumlah total kasus yang masuk dalam 5 kriteria clinical pathways yang ditetapkan
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
BULAN N D Capaian
JANUARI 160 389 41,13%
FEBRUARI 250 398 62,81%
MARET 305 451 67,63%
APRIL 287 440 65,23%
MEI 299 364 82,14%
JUNI 184 282 65,25%
JULI 330 559 59,03%
AGUSTUS 300 530 56,60%
SEPTEMBER 335 563 59,50%
OKTOBER 416 673 61,81%
NOPEMBER 474 670 70,75%
DESEMBER 358 548 65,33%
41,13%
62,81%
67,63%65,23%
82,14%
65,25%
59,03%56,60%
59,50%61,81%
70,75%
65,33%
80%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Berdasarkan 5 Komponen Standar di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
LOS SesuaiStandar
Patuh Terapi /Obat
PatuhPemeriksaanPenunjang
PulangMembaik
KelengkapanCP
77,01%
98,79% 99,01%88,01% 93,11%
Grafik Distribusi 5 Kriteria Kepatuhan Clinical Pathway di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Numerator
: Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (terhitung mulai pasien terdaftar di loket poli sampai
diperiksa oleh dokter / PPDS)
Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Waktu tunggu pelayanan rawat jalan
BULAN N DCapaian(menit)
JANUARI 3079828 35030 88
FEBRUARI 2699096 31908 85
MARET 2668374 32051 83
APRIL 2657292 32141 83
MEI 2448788 33430 73
JUNI 1983793 33527 59
JULI 3573883 39276 91
AGUSTUS 2610836 35442 74
SEPTEMBER 2701214 35285 77
OKTOBER 2962929 39180 76
NOPEMBER 2770979 34587 80
DESEMBER 2838648 35599 80
8885 83 83
73
59
91
7477 76
80 80
60
47,40
0
20
40
60
80
100
120
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Rata-Rata Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (menit) di Inst. Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Numerator
: Jumlah pasien rawat jalan yang waktu tunggu (terhitung mulai
pasien terdaftar di loket poli sampai diperiksa oleh dokter /
PPDS) < 60 menit
Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
BULAN N DCapaian(menit)
JANUARI 18203 35030 51,96%
FEBRUARI 17130 31908 53,69%
MARET 17955 32051 56,02%
APRIL 17462 32141 54,33%
MEI 19772 33430 59,14%
JUNI 13936 25809 54,00%
JULI 21798 39162 55,66%
AGUSTUS 20532 35442 57,93%
SEPTEMBER 19984 35925 55,63%
OKTOBER 21984 39180 56,11%
NOPEMBER 18769 34587 54,27%
DESEMBER 18988 35599 53,34%
Waktu tunggu pelayanan rawat jalan
51,96%53,69%
56,02%54,33%
59,14%
54,00%55,66%
57,93%55,63%56,11%
54,27%53,34%
80%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan < 60 Menit di Inst. Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Numerator: Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denumerator : Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Kecepatan respon terhadap komplain
BULAN N D Capaian
JANUARI 6 7 85,71%
FEBRUARI 5 5 100,00%
MARET 13 14 92,86%
APRIL 10 10 100,00%
MEI 5 5 100,00%
JUNI 3 3 100,00%
JULI 9 9 100,00%
AGUSTUS 6 6 100,00%
SEPTEMBER 7 7 100,00%
OKTOBER 8 8 100,00%
NOPEMBER 10 10 100,00%
DESEMBER 6 6 100,00%
KKM (Komplain Kategori Merah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jamKKK (Komplain Kategori Kuning) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hariKKH (Komplain Kategori Hijau) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
85,71%
100,00%
92,86%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Kecepatan Respon terhadap Komplain di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
STANDARD MEAN UCL LCL TREN
INDIKATOR PENDIDIKAN & PENELITIAN
Numerator: Jumlah rekam medik yang telah ditandatangi DPJP tiap hari
sebelum jam 12.00
Denumerator : Jumlah seluruh rekam medik yang diamati tiap hari
Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik
Data belum
masuk ke KMKP
BULAN N D Capaian
JANUARI 209 215 97,21%
FEBRUARI 235 237 99,16%
MARET 167 167 100,00%
APRIL 62 63 98,41%
MEI 50 50 100,00%
JUNI 42 42 100,00%
JULI 140 140 100,00%
AGUSTUS 85 86 98,84%
SEPTEMBER 100 100 100,00%
OKTOBER 42 42 100,00%
NOVEMBER 46 46 100,00%
97,21%
99,16%
100,00%
98,41%
100,00%100,00%100,00%
98,84%
100,00%100,00%100,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP
Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN
TINDAK LANJUT :Pertahankan hasil yang sudah baik
ANALISIS :- Capaian sudah baik
Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik
100,00%95,24%
0,00%0,00%0,00%0,00%
100,00%100,00%
0,00%0,00%
0,00%0,00%
98,77%100,00%
99,56%
0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Grafik Distribusi Rata-Rata Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam
Medik per SMF di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
3 3
6
3
2
3
4
3 3 3
2
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Grafik Jumlah SMF Yang Tercatat dalam Pengumpulan Data Supervisi Tahun 2019
Data SMF yang terkumpul Jumlah SMF
Numerator
: Jumlah kegiatan cuci tangan (handwash atau handrub)
ketika ada ada indikasi kesempatan pada setiap momen dalam
satu kali observasi yang dilakukan oleh peserta didik (PPDS)
Denumerator
: Jumlah indikasi/ momen/ kesempatan cuci tangan dalam
satu kali observasi yang dilakukan oleh peserta didik (PPDS)
yang diamati
Kepatuhan Cuci Tangan Pada Peserta Didik (PPDS)
BULAN N D Capaian
JANUARI 162 333 48,65%
FEBRUARI 119 251 47,41%
MARET 152 258 58,91%
APRIL 20 79 25,32%
MEI 173 329 52,58%
JUNI 149 306 48,69%
JULI 140 294 47,62%
AGUSTUS 128 252 50,79%
SEPTEMBER 232 380 61,05%
OKTOBER 107 194 55,15%
NOVEMBER 130 242 53,72%
DESEMBER 108 197 54,82%
48,65%47,41%
58,91%
25,32%
52,58%48,69%47,62%
50,79%
61,05%
55,15%53,72%54,82%
85%
79%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Cuci Tangan Pada Peserta Didik (PPDS) RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
TINDAK LANJUT :
ANALISIS :- Tren capaian meningkat- Momen kepatuhan paling rendah saat sebelum menyentuh pasien
(34,11%) dan sebelum tindakan aseptik (43,75%)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Sebelum menyentuh pasien Sebelum tindakan aseptik Setelah terkena cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan pasien Setelah kontak dengan lingkunganpasien
Januari 30,43% 27,78% 83,33% 63,56% 63,79%
Februari 26,67% 57,14% 46,67% 59,26% 53,85%
Maret 34,04% 64,29% 78,57% 70,97% 86,21%
April 3,33% 8,33% 100,00% 60,71% 0,00%
Mei 35,65% 51,28% 42,86% 69,91% 58,54%
Juni 29,57% 39,39% 85,71% 69,16% 50,00%
Juli 23,71% 29,41% 86,67% 70,19% 47,73%
Agustus 43,48% 37,04% 50,00% 62,63% 46,67%
September 50,00% 55,07% 71,43% 69,07% 64,18%
Oktober 42,50% 42,31% 45,45% 74,65% 66,67%
Nopember 31,82% 27,59% 72,22% 72,73% 83,33%
Desember 39,44% 56,52% 100,00% 66,67% 30,77%
Distribusi Kepatuhan Cuci Tangan Peserta Didik (PPDS) Berdasarkan Five Moment di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Kepatuhan Mengikuti Monev Penelitian Sesuai Jadwal Yang Telah Ditetapkan
Numerator: Jumlah monev yang terlaksana sesuai jadwal pada bulan
tersebut
Denumerator : Jumlah monev yang dijadwalkan pada bulan yang sama
BULAN N D Capaian
JANUARI 27 32 84,38%
FEBRUARI 15 26 54,69%
MARET 12 25 48,00%
APRIL 14 15 93,33%
MEI 18 26 69,23%
JUNI 14 18 77,78%
JULI 32 33 96,97%
AGUSTUS 31 31 100,00%
SEPTEMBER 19 20 95,00%
OKTOBER 20 26 76,92%
NOVEMBER 17 27 62,96%
DESEMBER 31 38 81,58%
TINDAK LANJUT : Sosialisasi mengenai monev dan dokumen penelitian Memfasilitasi peneliti untuk cek dokumen jauh hari sebelum monev Konfirmasi jadwal monev lebih awal
ANALISIS :- Tren capaian meningkat- Sempat menurun karena beberapa peneliti yang belum siap untuk
melengkapi dokumen penelitian, dan ada satu peneliti yang masih belum jelas mengenai perubahan protocol penelitian dan harus menyelesaikan permasalahan ini dengan pembimbing di departemen sehingga tidak dapat melaksanakan monev sesuai jadwal
84,38%
57,69%
48,00%
93,33%
69,23%
77,78%
96,97%100,00%
95,00%
76,92%
62,96%
81,58%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Mengikuti Monev Penelitian Sesuai Jadwal Yang Telah Ditetapkan di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Kepatuhan Pengisian Informed Consent Dengan Lengkap Dan Benar Pada Pasien Yang Menjadi Subyek Penelitian
Numerator: Jumlah informed consent yang telah diisi dengan lengkap dan
benar pada saat monev aktif dan pasif
Denumerator : Jumlah informed consent pada saat monev aktif dan pasif
BULAN N D Capaian
JANUARI 22 30 73,33%
FEBRUARI 13 15 86,67%
MARET 10 12 83,33%
APRIL 12 14 85,71%
MEI 13 18 72,22%
JUNI 10 14 71,43%
JULI 22 32 68,75%
AGUSTUS 23 30 76,67%
SEPTEMBER 15 19 78,95%
OKTOBER 13 23 56,52%
NOVEMBER 16 26 61,54%
DESEMBER 26 36 72,2%
73,33%
86,67%83,33%
85,71%
72,22%71,43%68,75%
76,67%78,95%
56,52%61,54%
72,22%
100%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Grafik Kepatuhan Pengisian Informed Consent Dengan Lengkap Dan Benar Pada Pasien Yang Menjadi Subyek Penelitian di RSUD
Dr. Soetomo Tahun 2019
CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN
TINDAK LANJUT :Tim CRU telah melaksanakan kegiatan sosialisasi, kursus GCP singkat
dan monitoring dan evaluasi kepada peneliti secara berkelanjutan serta mengarahkan calon peneliti untuk aktif bertanya terkait pengisian consent yang benar
ANALISIS :- Tren capaian menurun- Penyebab kurangnya pemahaman secara kontinyu mengenai pengisian
consent
INDIKATOR PROGRAM PMKP
Numerator : Jumlah kasus VAP dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah hari pemakaian ventilator pada bulan yang sama
Ventilator Associated Pneumoniae (VAP)
BULAN N D Capaian
JANUARI 3 713 4,208
FEBRUARI 0 612 0,000
MARET 5 791 6,321
APRIL 3 430 6,977
MEI 5 555 9,009
JUNI 0 559 0,000
JULI 3 640 4,688
AGUSTUS 1 794 1,259
SEPTEMBER 1 774 1,292
OKTOBER 1 592 1,689
NOPEMBER 0 184 0,000
DESEMBER 0 753 1,328
4,208
0,000
6,321
6,977
9,009
0,000
4,688
1,259 1,292
1,689
0,000
1,328
5,80
3,38
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Ventilator Associated Pneumoniae di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Numerator : Jumlah kasus ILO bersih dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah kasus operasi bersih pada bulan yang sama
Infeksi Luka Operasi (ILO)
BULAN N D Capaian
JANUARI 0 343 0,00%
FEBRUARI 0 209 0,00%
MARET 0 62 0,00%
APRIL 0 155 0,00%
MEI 0 123 0,00%
JUNI 0 80 0,00%
JULI 0 85 0,00%
AGUSTUS 0 41 0,00%
SEPTEMBER 2 60 3,33%
OKTOBER 0 72 0,00%
NOPEMBER 0 96 0,00%
DESEMBER 0 78 0,00%
1,5%
0,16%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Infeksi Luka Operasi di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Numerator : Jumlah kasus IADP dalam satu bulan
Denumerator: Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral (CVC) pada bulan
yang sama
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
BULAN N D Capaian
JANUARI 0 1103 0,000
FEBRUARI 1 344 2,907
MARET 0 1011 0,000
APRIL 2 1722 1,161
MEI 0 1099 0,000
JUNI 0 1039 0,000
JULI 0 1387 0,000
AGUSTUS 0 918 0,000
SEPTEMBER 0 1131 0,000
OKTOBER 1 1439 0,695
NOPEMBER 0 866 0,000
DESEMBER 0 1444 0,000
0,000
2,907
0,000
1,161
0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
0,695
0,000 0,000
3,50
1,23
0,000
0,500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Infeksi Aliran Darah Primer di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
Numerator : Jumlah kasus ISK dalam satu bulan
Denumerator: Jumlah hari pemakaian kateter urin menetp pada bulan yang
sama
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
BULAN N D Capaian
JANUARI 1 2799 0,357
FEBRUARI 0 5681 0,000
MARET 0 4553 0,000
APRIL 2 5041 0,397
MEI 1 5041 0,198
JUNI 0 4895 0,000
JULI 0 6024 0,000
AGUSTUS 1 1456 0,687
SEPTEMBER 0 2014 0,000
OKTOBER 3 5583 0,537
NOPEMBER 0 5104 0,000
DESEMBER 0 5593 0,000
0,357
0,000 0,000
0,397
0,000 0,000 0,000
0,687
0,000
0,537
0,000 0,000
6,50
0,240,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Angka Infeksi Saluran Kemih di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL
Prevalensi Bakteri Penghasil ESBL dengan Indikator Bakteri E. coli dan K. pneumoniae
Numerator: Jumlah bakteri E. coli ESBL dan bakteri K. pneumoniae ESBL
dalam satu bulan
Denumerator: Jumlah seluruh bakteri E. coli dan K. pneumoniae dalam bulan
yang sama
BULAN N D Capaian
JANUARI 147 437 33,64%
FEBRUARI 152 462 32,90%
MARET 154 461 33,41%
APRIL 140 305 45,90%
MEI 147 417 35,25%
JUNI 134 346 38,73%
JULI 136 357 38,10%
AGUSTUS 174 449 38,75%
SEPTEMBER 135 339 39,82%
OKTOBER 137 376 36,44%
NOPEMBER 141 373 37,80%
DESEMBER 156 470 33,19%
33,64%32,90%33,41%
45,90%
35,25%
38,73%38,10%38,75%39,82%
36,44%37,80%
33,19%
40%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Prevalensi Bakteri Penghasil ESBL dengan Indikator Bakteri E. coli dan K. pneumonia di
RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
Kepatuhan melakukan supervisi ke unit kerja
Numerator : Jumlah inspeksi / supervisi K3 ke unit kerja dalam 1 bulan
Denumerator : inspeksi / supervisi K3 ke unit kerja dilakukan 2x dalam 1 bulan
BULAN N D Capaian
JANUARI 2 2 100%
FEBRUARI 4 4 100%
MARET 10 10 100%
APRIL 9 9 100%
MEI 2 2 100%
JUNI 4 4 100%
JULI 4 4 100%
AGUSTUS 4 4 100%
SEPTEMBER 4 4 100%
OKTOBER 4 4 100%
NOPEMBER 4 4 100%
DESEMBER 4 4 100%
100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Kepatuhan Melakukan Supervisi K3 Ke Unit Kerja di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Capaian STANDARD
TERIMA KASIH