Hari/ Tangga l Waktu KEGIATAN Hasil SELF ASSESMENT Paraf B C K Mahasis wa Pendampi ng Rabu, 6 Novembe r 2013 07.00 07.30 08.00 08.15 08.30 09.10 Bed Making Merupakan kegiatan penggantian linen tempat tidur pasien. Briefing dengan CI Melakukan orientasi ruangan dan orientasi kegiatan ruangan, serta perkenalan dengan perawat ruangan. Observasi pemberian terapi obat- obatan melalui infus ( IV Line). Obat-obatan ini diberikan kepada Pasien Tn. U (1.2). Komunikasi terapeutik dengan pasien Ny. I (2.2) Komunikasi teurapetik merupakan hubungan interpersonal antara perawat dengan klien, dalam hubungan ini, keduanya memperoleh pengalaman belajar dalam memperbaiki emosional. ( Stuart G.W. : 1998) Membina Trust dengan pasien Ny. I (2.2). Melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien. Data Klien : Nama Ny I. Usia 58 tahun B B B B B B Sudah bisa melakukan Respon klien baik Sudah bisa melakukan Respon klien baik Sudah bisa melakukan Respon klien baik
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Hari/ Tanggal
Waktu KEGIATANHasil
SELF ASSESMENTParaf
B C K Mahasiswa PendampingRabu,6 November 2013
07.00
07.30
08.00
08.15
08.3009.10
Bed MakingMerupakan kegiatan penggantian linen tempat tidur pasien.Briefing dengan CIMelakukan orientasi ruangan dan orientasi kegiatan ruangan, serta perkenalan dengan perawat ruangan.Observasi pemberian terapi obat-obatan melalui infus ( IV Line).Obat-obatan ini diberikan kepada Pasien Tn. U (1.2).Komunikasi terapeutik dengan pasien Ny. I (2.2)Komunikasi teurapetik merupakan hubungan interpersonal antara perawat dengan klien, dalam hubungan ini, keduanya memperoleh pengalaman belajar dalam memperbaiki emosional. ( Stuart G.W. : 1998)Membina Trust dengan pasien Ny. I (2.2).Melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien.Data Klien :Nama Ny I.Usia 58 tahunAlamat CimahiDx Medis SOL – Radikulopati tungkai kaki kiriHasil pengkajian
a. Skala nyeri 8-9b. Riwayat nyeri
Onset : FluktuatifProvokatif : Setiap bergerak ( gerakan kaki , aktivitas, nyeri bertambah ketika malam dan pagi, serta dingin.Paliatif : Berkurang jika dihangatkan, dan didiamkan.Quality : Seperti kramRegion : Tungkai kaki kiri
B
B
B
B
BB
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
11.00
11.45
Scale : 8-9Time : kurang lebih 1 tahun lalu, hilang timbul.
Radikulopati :
Managemen NyeriTindakan :
1. Relaksasi dengan tarik nafas panjang2. Distraksi : mengalihkan dengan komunikasi
Hasil1. Pasien bisa berkoordinasi dengan baik2. Nyeri pasien tidak berkurang, skala masih 8-9
dengan cara relaksasi3. Nyeri berkurangn dengan distraksi.
Komunikasi dilakukan sekaligus mengkaji psikososial klien.
4. Respon pasien baik dan positif.
Teori :Managemen nyeri merupakan metoda yang digunakan untuk menurunkan nyeri.
a. PHARMACOLOGICAL THERAPYb. Non- PHARMACOLOGICAL THERAPY
Melakukan ROM terhadap Ny. ANy. A mengeluh kaku pada ekstremitasnya dikarenakan hospitalisasi yang sudah lama.
Observasi perawatan luka terhadap Ny. R di kamar ( O.1). Dilakukan dengan menggunakan NaCl , kasa betadine.Luka : Dekubitus.Grade : 2Dekubitus atau pressure ulcer merupakan luka yang diakibatkan oleh penekanan terhadap jaringan dikarenakan tirah baring yang lama bisa terjadi karena pasien imobilitas.
Komunikasi teurapetik dengan Pasien Ny. I (2.2)
Bed Making
Pemeriksaan system musculoskeletal pada pasien Ny. IHasil:Ditemukan kelemahan pada tungkai kaki kiri pasienKekuatan tonus otot : 4Nyeri (+) pada tungkai kaki kiri.
Pengkajian nyeri pasien Ny. I (2.2)Hasil pengkajian
a. Skala nyeri 7-8
B
B
B
B
B
B
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
07.40
08.30
08.55
b. Riwayat nyeriOnset : FluktuatifProvokatif : Setiap bergerak ( gerakan kaki , aktivitas, nyeri bertambah ketika malam dan pagi, serta dingin.Paliatif : Berkurang jika dihangatkan, dan didiamkan.Quality : Seperti kramRegion : Tungkai kaki kiriScale : 8-9Time : kurang lebih 1 tahun lalu, hilang timbul.Nyeri berkurang karena sudah mendapatkan terapi obat.
Pengkajian Psikososial Ny. I (2.2)Membina trust dengan Ny. I (2.2)
Melakukan Latihan ROM aktif dan pasif terhadap Ny. I.Latihan ROM ini diloakukan untuk melihat rentang gerak Ny. I
Hasil :Klien dapat berkoordinasi dengan baikRespon klien baikMasih ditemukan kelemahan dan nyeripada tungkai kaki kiri.
Melakukan pemeriksaan TTV
Hasil Normal keteranganTD 110/90 NormalS 36,6 NormalRR 19 NormalHR 89 Normal
B
B
B
B
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
09.00
09.15
09.20
10.00
11.00
11.15
11.30
Bed Making , mengganti linen pasien 2.3 Ny S
Observasi pemberian obat via infuse yang diberikan kepada pasien Ny. S 2.3Obat yang diberikan :Citicholin
Pemenuhan nutrisi / makan melalui oral kepada pasien Ny. S.Makanan yang diberikan berupa nasi tim.
Pemberian obat kepada Ny. S 2.3 via oralObat yang diberikan : Aspilet
Pemeriksaan TTV Ny S. 2.3
Hasil Normal keteranganTD 120/80 NormalS 37 NormalRR 20 NormalHR 78 Normal
Observasi suctioning terhadap Ny RSuctioning : Tindakan penyedotan secret yang dilakukan kepada pasien dikarenakan secret yang sudah menumpuk tetapi pasien tidak bisa mengeluarkannya sendiri.Indikasi : Terpasang OFA pada Ny. R
Observasi pemasangan NGT pada Ny. RPemasangan NGT dikakukan dikarenakan Ny. R dipasang OFA, dan reflex menelan yang (-). NGT dipasang sebagai alat bantu pemenuhan nutrisi,
B
B
B
B
B
B
B
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Jumat8 November 2013
11. 50
13.00
07.00
07.30
07.45
08.00
09.15
09.20
disebut juga pemberian nutrisi enteral.
Observasi perhitungan kebutuhan cairan terhadap Ny R
Bed side teaching dan asistensi pemasangan EKG kepada Ny. S.
Personal hygeneMemandikan Ny. SIndikasi : Keadaan fisik Ny S lemah, kesadaran Ny S Composmentis.Tidak ditemukannya hipotermis pada Ny S
Bed Making
Pemberian nutrisi Ny. SPemberian nutrisi dilakukan via Oral.Indikasi : Keadaan umum lemah, pasien mengalami vertigo, kesadaran Composmentis.Pengkajian psikososial Ny S
Pemeriksaan GCS Ny S
Pemberian obat oral pasien Ny. SObat : Merislon
Observasi pengkajian fungsi pernapasanHasil :PCH –Otot tambahan –Anemis –Ronchi +
B
B
B
B
B
B
B
B
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
9.30
09.45
10.00
10.10
10.20
10.30
Chest fisiotherapy pada Ny S .Chest fisiotherapy dilakukan untuk mengeluarkan secret yang tertumpuk pada saluran pernafasan bawah.Indikasi : Tidak ditemukan jejas paru pada Ny., kesadaran CM , keadaan umum lemah
Latihan Batuk efektif.Hasil : pasien kurang bisa koordinasi dikarenakan mengalami penurunan kesadaran.
Pemeriksaan TTV Ny. S
Pemeriksaan TTV Ny.ABladder training Ny. A.Bladder training dilakukan karena Ny. A sudah lama dipasang kateter, dan direncanakan pulang, sehinggal untuk melatih sfingter urinarius agar normal kembali, dilakukan bladder training.
Pemeriksaan TTV Ny. IHasil Normal keteranganTD 110/80 NormalS 36,3 NormalRR 20 NormalHR 90 Normal
Pain management pada Ny ITeknik : Guided imageriIndikasi :Skala nyeri 7Pasien bisa berkoordinasi dengan baik
B
B
B
BB
B
B
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Senin,11 November2013
11.00
13.50
07.00
07.15
07.30
08.00
08.30
08.45
09.00
09.10
Telah terbina trust antara klien dengan perawat.
Transportasi Pasien Ny IKe bidang fisioterapi.
Penghitungan kebutuhan oksigen Ny. EOksigen yang diberikan sebanyak 3 liter/ M,Indikasi : Klien mengeluh sesakOksigen diberikan melalui binasal canule.Rumus perhitungan kebutuhan oksigen := RR X VT X Tek atmosfer 21 %
Bed Making
Komunikasi terapetik dengan Ny. I
Komunikasi terapetik dengan Ny S
Observasi pemasangan infuse pada Ny. SPemasangan infuse ulang pada Ny. S dilakukan karena terjadi flebitis dan pembengkakan pada area insersi jarum infus sebelumnya, sehingga perlu infus ulang pada area vena yang berbeda.
Pemberian obat via infus pada Tn. I
Melakukan pengkajian nyeri pada Ny.IBerdasarkan hasil pengkajianScale : 7
Melakukan managemen nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan dengan teknik guided
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Sudah bisa melakukanRespon klien baik
Selasa,12 November 2013
09.45
10.00
10.15
12.30
13.00
13.15
13.30
13.50
07.00
07.39
08.00
imageri.Berdasarkan managemen nyeri, respon klien baik, dapat berkoordinasi.
Observasi pengambilan specimen darah.
Melakukan bladder training kembali terhadap Ny. A
Transportasi pasien Ny I ke bagian Fisioterapi
Pemberian makana melalui NGT kepada Ny. F
Pemasangan nebulizer kepada Ny. F
Pengkajian pernafasan, perhitungan oksigen serta pemasangan terapi oksigen.
Postural drainage terhadap Ny S
Suctioning terhada Ny. S
Orientasi ruanganOrientasi kegiatan ruanganOrientasi perawat ruangan
Penggantian infuse Tn A, dengan menggunakan obat cefotaxime.Dx : Post Op Apendektomi , Apendisitis KronisJenis obat : Antibiotik
Persiapan obat,Injeksi obat via infuse, Ny Ei 6.3
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
08.15
08.20
8.30
9.00
9.50
10.10
10.20
10.30
10.39
11.30
13.00
Injeksi obat Ny. E via infuse
Pemberian pemenuhan nutrisi via NGT pada pasien Ny En 2.3Makanan yang diberikan : Susu Ensure 250 cc
Kegiatan persiapan obat. Kegiatan ini rutin dilakukan di ruang persiapan tindakan, tidak di depan pasien.
Komunikasi terapeutik dengan Tn A 4.1Pengkajian Psikososial dengan Tn A 4.1
Penggantian infus obat pasien Tn A. 4.1 dengan cairan fisiologis Ringer Laktat ( RL)
Pemberian pemenuhan nutrisi Ny En 2.3 melalui NGTMakanan yang diberikan berupa susu dengan volume 250 ccKomunikasi terapeutik dengan Pasien Ny A 1.1
Melakukan observasi tindakan skintest pasien Ny. A 1.1Indikasi : pasien baru pre OP
Mempelajari status pasien di Nurse station
Personal hyginePotong Kuku Ny Ei 6.3Indikasi : pasien mengalami penurunan kesadaran, kuku yang panjang sehingga membahayakan pasien
Komunikasi teurapetik dengan Ny E dan keluarganya 2.3
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
Rabu, 13 November 2013
13.30
07.00
07.10
09.15
10.15
pasien Ny E, dengan post dindakan operasi debridemen akibat spondylitis TB, dan tracheostomy .Suctioning Ny En 2.3
Bed Making
Personal hygeneMemandikan Pasien Ny. Ei 6.3Indikasi :Pasien immobilisasi, dengan penurunan kesadaran, keadaan umum lemah, dengan luka gangren pada pedis kanan.Riwayat penyakit:Stroke berulang 2 x, mengalami kesulitan berkomunikasi, dan memiliki riwayat depresi berat akibat kondisi fisiknya.
Personal hygineMemandikan pasien Ny En 2.3Potong KukuKeramasIndikasi :Pasien imobilisasi , kesadaran composmentis, post op cervicalJenis tindakan :
1. Debridemen servical2. Tracheostomi
Dx Medis pre op : Spondilitis TB
Pemberian obat via infus Ny En 2.3Cefazolin dan Ranitidine
B
B
B
B
B
Kamis, 14 November 2013
11.00
13.00
13.30
13.30
14.00
14.11
14.30
14.16
14.30
16.00
Pemeriksaan TTVHasilTD 140/100RR 28 x/mN 100 X/MS 35,5 C
Pengkajian psikosisosial pasien Ny. En
Suctioning Ny En 2.3
Conference dengan CIEvaluasi kegiatan ruangan
Operan
Personal hygene dengan pasien Ny Ei 6.3
Observasi pengambilan darah vena Ny O dan Ny T
Pengkajian TTV pasien baru Ny MHasilTD 150/90RR 20 x/mN 96 X/MS 35 C
Mempelajari Status pasien di nurse station
Asistensi perawatan luka Tn YPasien Tn YPost Op bedah gastrointestinal , pemasangan