BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS : Nama : M.R Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Lahir/Umur : 22 january 2014 / 8 bulan Berat badan lahir : 3.100 gram Kebangsaan / suku : Indonesia / sanger Agama : Kristen Protestan Alamat : Banjer lk VII Tanggal Masuk RS : 20 oktober 2014 Jam Masuk RS : 04..45 wita Nama ibu / umur : Maria Rawung / 26 tahun Pendidikan ibu : SMK Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga (IRT) Tahun perkawinan : Pertama Nama ayah : Brando Makawimbang / 28 tahun Pendidikan ayah : SMK Pekerjaan ayah : Tukang bangunan Tahun perkawinan : Pertama 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB II LAPORAN KASUS
IDENTITAS :
Nama : M.R
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 22 january 2014 / 8 bulan
Berat badan lahir : 3.100 gram
Kebangsaan / suku : Indonesia / sanger
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Banjer lk VII
Tanggal Masuk RS : 20 oktober 2014
Jam Masuk RS : 04..45 wita
Nama ibu / umur : Maria Rawung / 26 tahun
Pendidikan ibu : SMK
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Tahun perkawinan : Pertama
Nama ayah : Brando Makawimbang / 28 tahun
Pendidikan ayah : SMK
Pekerjaan ayah : Tukang bangunan
Tahun perkawinan : Pertama
1
Anamnesa
Anak ke 2 dari 2 bersaudara
No. Jenis Kelamin Umur Keterangan
1. Laki-laki 33 tahun Sehat
2. Laki-laki 32 tahun Sehat
Family Tree
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Penderita
Keluhan Utama :
Penderita datang dengan keluhan utama nyeri kepala yang dialami sejak ± 1
minggu sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri menghebat sekitar 15-30 menit
sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri kepala bersifat hilang timbul dengan
pemberian obat anti nyeri, nyeri sudah dirasakan sejak 7 tahun yang lalu sampai
sekarang.
2
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri kepala di alami penderita sejak ± 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
yang bersifat hilang timbul dengan pemberian obat penghilang nyeri. nyeri
dirasakan seperti terikat/tertekan tetapi tidak berdenyut, nyeri menghebat ± 15
menit sejak masuk Rumah Sakit.. Nyeri juga dirasakan penderita bila sedang
upacara bendera disekolah, penderita pernah terjatuh dari pohon ± 7 tahun lalu.
Saat jatuh penderita tidak sadarkan diri beberapa menit hingga akhirnya dipercik
air dan terbangun. setelah kejadian tersebut penderita sering mengeluh nyeri
kepala yang sifatnya hilang timbul. Dua tahun lalu penderita juga merasakan nyeri
kepala yang sama seperti saat ini hanya saja saat ini lebih nyeri. Penderita juga
mengalami demam sejak ± 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, namun saat ini
demam sudah tidak lagi. Penglihatan kabur juga dialami penderita sejak ± 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit, mual dan muntah tidak ada, nafsu makan / minum
biasa, BAB/BAK biasa
Anamnesa Antenatal
Antenatal care secara teratur dipuskesmas sebanyak 9 kali, imunisasi TT tidak
ada, selama hamil kondisi ibu dalam keadaan sehat
Penyakit yang sudah dialami
Morbili : Pernah
Varicella : Pernah
Pertusis : Belum pernah
Diarrhea : Pernah
Cacing : Belum pernah
Batuk / Pilek : Belum pernah
Lain-lain : -
3
Kepandaian / Kemajuan Bayi
Pertama kali membalik : 5 bulan
Pertama kali tengkurap : 5 bulan
Pertama kali duduk : 8 bulan
Pertama kali merangkak : 8 bulan
Pertama kali berdiri : 1 tahun
Pertama kali berjalan : 1 tahun
Pertama kali tertawa : 8 bulan
Pertama kali berceloteh : 7 bulan
Pertama kali memanggil mama : 7 bulan
Pertama kali memanggil papa : 1 tahun
Anamnesis Makanan Terperinci
Asi : 0 – 2 tahun
Pasi : -
Bubur susu : -
Bubur siang : 2 bulan (selama 1 bulan)
Bubur halus : -
Nasi Lembek : -
Imunisasi :
DASAR ULANGAN
I II III I II III
BCG +
POLIO + + +
DPT + + +
CAMPAK +
HEPATITIS + + +
4
Riwayat Keluarga
Hanya penderita yang sakir seperti ini dalam keluarga
Keadaan social, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan
Penderita tinggal di rumah permanen, beratap seng, dinding beton dan lantai tehel,
jumlah kamar tidur 2, dihuni oleh 5 orang, 2 orang dewasa, dan 3 orang anak-
anak, WC/KM diluar rumah, penderita tinggal di daerah tanawangko lingkungan
7, ayah penderita seorang petani sedangkan ibu penderita hanya ibu rumah tangga.
Sumber air minum : Sumur
Sumber penerangan listrik : PLN
Penanganan sampah : Dibakar dan dibuang
Pemeriksaan Fisik
Berat badan : 40 Kg
Panjang badan :165 cm
Keadaan umum : Cukup
Keadaan mental : Compos Mentis
Gizi : baik
Sianosis : -
Anemia Ikterus : -
Kejang : -
Tensi : 120 / 70 mmHg
Nadi : 84 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu tubuh : 36,5 oc
5
Kulit :
Warna : Sawo matang
Efloresensi : -
Pigmentasi : -
Lapisan lemak : -
Jaringan parut : -
Tonus : Normal
Oedema : -
Lain-lain : -
Kepala :
Bentuk : Mesochepal
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Ubun-ubun Besar : datar
Mata :
Exophthalmus/Enophthalmus : -
Tekanan bola mata : Normal
Conjungtiva : Anemis (-)
Sclera : Ikterik (-)
Cornea Reflex : Normal
Pupil : bulat, isokor, RC +/+
Lensa : Jernih
Fundus : tidak dievaluasi
Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : Normal
6
Telinga : secret (-)
Hidung : secret (-)
Mulut :
Bibir : Sianosis (-)
Lidah : Beslag (-)
Gigi : Caries (-)
Selaput Mulut : Mukosa
Gusi : perdarahan (-)
Bau pernafasan : Foetor (-)
Tenggorokan :
Tonsil : T-T Hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher :
Trachea : Letak tengah
Kelenjar : pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : (-)
Lain-lain : (-)
Thorax :
Bentuk : Normal
Rachitic Rosary : (-)
Ruang Intercostal : (-)
Precordial Bulging : (-)
7
Xiphosternum : (-)
Harrisone groove : (-)
Retraksi : (-)
Lain-lain : (-)
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
Detak jantung : 84 x/m
Iktus cordis : cordis tidak tampak
Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : Linea Parasternal Dextra
Batas atas : ICS II-III
Batas jantung Apex : M1 > M2
Batas apex Aorta : A1 > A2
Batas jantung pulmo : P1 > P2
Bising : (-)
Abdomen :
Bentuk : Datar, bising usus (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Lain-lain :
8
Genitalia : Perempuan (Normal)
Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Anggota gerak : Akral hangat, CRT ≤ 2”
Tulang belulang : deformitas (-)
Otot-otot : atrofi (-)
Reflek-reflek : RF +/+, RP -/-,spastic (-),Klonus (-)
Pemeriksaan Nervur Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi
b. Nervus Optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus
Abducens (N.VI)
Selama pemeriksaan berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki
gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke
kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-
kanan dan atas-bawah
d. Nervus Trigeminus (N.V)
Selama pemeriksaan berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)
Selama pemeriksaan berlangsung terlihat wajah pasien simetris
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Selama pemeriksaan berlangsung, pasien mampu untuk menjawab
pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien
normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
Tes Romberg memberi kesan pasien dapat membuka mata dan tidak
terjatuh
9
Tes Heel-to-toe-walking memberi kesan pasien tidak terjatuh ke salah
satu sisi
Tes Jari hidung memberi kesan pasien dapat melakukan dengan baik
dan lancar
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
Tidak dilakukan evaluasi
h. Nervus Vagus (N.X)
Tidak dilakukan evaluasi
i. Nervus Aksesorius (N.XI)
Selama pemeriksaan berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus