LAPKAS DISPEPSIA

KKS IL. PENY. DALAMRS. Putri Hijau Ting. II Kes ii/bb

BAB IPENDAHULUAN

Dispepsia merupakan salah satu gangguan pada saluran penceranaan, khususnya lambung. Dispepsia dapat berupa rasa nyeri atau tidak enak di perut bagian tengah keatas.Rasa nyeri tidak menentu, kadang menetap atau kambuh. Dispepsia umumnya dideritaoleh kaum produktif dan kebanyakan penyebabnya adalah pola atau gaya hiudup tidak sehat. Gejalanya pun bervariasi mulai dari nyeri ulu hati, mual-muntah, rasa penuh di uluhati, sebah, sendawa yang berlebihan bahkan bisa menyebabkan diare dengan segala komplikasinya.

Ada beberapa hal yang menjadi penyebab timbulnya dispepsia, yaitu pengleuaran asamlambung berlebih, pertahanan dindins lambung yang lemah, infeksi Helicobacter pylori (sejenis bakteri yang hidup di dalam lambung dalam jumlah kecil, gangguan gerakansaluran pencernaan, dan stress psikologis (Ariyanto, 2007).

Terkadang dispepsia dapat menjadi tanda dari masalah serius, contohnya penyakit ulkuslambung yang parah. Tak jarang, dispepsia disebabkan karena kanker lambung, sehinggaharus diatasi dengan serius. Ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan bilaterdapat salah satu dari tanda ini, yaitu :

1 . U s i a 5 0 t a h u n k e a t a s2 . K e h i l a n g a n b e r a t b a d a n t a n p a d i s e n g a j a3 . K e s u l i t a n m e n e l a n4 . T e r k a d a n g m u a l - m u n t a h5 . B u a n g a i r b e s a r t i d a k l a n c a r 6 . M e r a s a p e n u h d i d a e r a h p e r u t (Bazaldua,et al, 1999)

Secara umum dispepsia terbagi menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik dan dispepsianonorganik atau dispesia fungsional. Dispepsia organik jarang ditemukan pada usiamuda, tetapi banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun (Richter cit Hadi, 2002). Dispepsia dapat disebut dispepsia organik apabila penyebabnya telah diketahui secara jelas. Dispepsia fungsional atau dispepsia non-organik, merupakan dispepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan.

1


BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DISPEPSIA

1. DefenisiDispepsia berasal dari bahasa Yunani "δυς-" (Dys-), berarti sulit , dan

"πέψη" ( Pepse), berarti pencernaan N.Talley, (et al 2005). Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap ataumengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia.Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan

organik sebagai penyebabnya. Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyataterhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain.

2) Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertaikelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,laboratorium, radiologi, dan endoskopi (teropong saluran pencernaan).

Definisi lain, dispepsia adalah nyeri atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas ataudada, yang sering dirasakan sebagai adanya gas, perasaan penuh atau rasa sakit atau rasaterbakar di perut. Setiap orang dari berbagai usia dapat terkena dispepsia, baik priamaupun wanita. Sekitar satu dari empat orang dapat terkena dispepsia dalam beberapawaktu (Bazaldua,et al, 1999).

2. EtiologiSeringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit

acid reflux. Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam lambung terdorong ke atas menuju esofagus(saluran muskulo membranosa yang membentang dari faring ke dalam lambung). Hal inimenyebabkan nyeri di dada. Beberapa obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia. Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan.Penyebab dispepsia secara rinci adalah:

a . M e n e l a n u d a r a ( aerofagi).b. Regurgitasi(alir balik, refluks) asam dari lambung.c . I r i t a s i l a m b u n g gastritis).

2


d. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis.e . K a n k e r l a m b u n gf . P e r a d a n g a n k a n d u n g e m p e d u ( kolesistitis)g. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu

dan produknya)h . K e l a i n a n g e r a k a n u s u si . S t r e s s p s iko l og i s , kece mas an , a t au dep re s ij . I n f eks i Helicobacter pylory.

3. Manifestasi klinisKlasifikasi klinis praktis, di dasarkan atas keluhan/gejala yang dominan,

membagi dispepsia menjadi tiga tipe :a . Di spe ps i a dengan ke luhan s epe r t i u lkus ( ulkus-like

dyspepsia), dengan gejala : Nyeri epigastrium terlokalisasi Nyeri hilang setelah pemberian antacid ataupun setelah makan. Nyeri saat lapat Nyeri episodic

b . Di spe ps i a de ngan ge j a l a s epe r t i d i s mo t i l i t a s ( dysmotility-like dyspesia), dengan gejala :

Mudah kenyang Perut cepat terasa penuh saat makan Mual Muntah Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas) Rasa tak nyaman bertambah saat makan

c. Dispepsia non spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas).

Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak memberi responterhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksaan.

4. PatofisiologiPerubahan pola makan yang tidak teratur, obat – obatan yang tidak

jelas, z a t - z a t s e p e r t i n i k o t i n d a n a l k o h o l s e r t a a d a n y a k o n d i s i k e j i w a a n s t r e s , p e m a s u k a n m a k a n a n m e n j a d i k u r a n g s e h i n g g a l a m b u n g a k a n k o s o n g , kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan an t a r a d i nd ing – d ind i ng l ambung ,kond i s i demi k ian da pa t me ngak iba tkan peningkatan produksi HCL

3


yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.

5. KomplikasiP ende r i t a s ind rom a d i s peps i a se l ama be r t ahun - t a hun

dapa t me mic u a danya komplikasi yang tidak ringan. Salah satunya komplikasi dispepsia yaitu l uka d i d ind ing l am bung ya ng da l am a t a u me l eba r t e rgan tung be ra pa l a ma lambung terpapar oleh asam lambung. Bila keadaan dispepsia ini terus terjadi l uka akan s em ak in da l am da n dapa t m en im bu lkan kom pl ikas i penda ra han s a l u r a n c e r n a y a n g d i t a n d a i d e n g a n t e r j a d i n y a m u n t a h d a r a h , d i m a n a merupakan pertanda yang timbul belakangan. Awalnya penderita pasti akan mengalami buang air besar berwarna hitam terlebih dulu yang artinya sudaha d a p e r d a r a h a n a w a l . T a p i k o m p l i k a s i y a n g p a l i n g d i k u a t i r k a n a d a l a h t e r j ad inya kanke r l am bung yang me ngha ruska n pende r i t anya m e la kukan operasi.

6. Pemeriksaan PenunjangP em er ik sa an pen un jang ha r us b i a s men y ingk i rka n

ke l a in an se r i u s , t e ru t am a ka n ke r l am bun g , s ek a l i gus men ega kka n d i a gno s i s b i l a m un gk in . Sebagian pasien memiliki resiko kanker yang rendah dan dianjurkan untuk terapi empiris tanpa endoskopi.

a. Tes DarahHitung darah lengkap dan LED normal membantu menyingkirkan k e l a i n a n s e r i u s . H a s i l t e s s e r o l o g i p o s i t i f u n t u k Helicobacter pylori menun j ukkan u l kus pep t i kum namun be lum me ny ingk i rka n kegana san saluran pencernaan.

b. EndoskopiE n d o s k o p i a d a l a h p e m e r i k s a a n

t e r b a i k m a s a k i n i u n t u k menyingkirkan kausa organic pada pasien dispepsia. Namun, pemeriksaan H . py lo r i merupa kan pe ndeka t a n be rma nfaa t pa da penanga nan kas us dispepsia baru. Pemeriksaan endoskopi diindikasikan terutama pada pasien dengan keluhan yang muncul pertama kali pada usia tua atau pasien dengan t a n d a a l a r m s e p e r t i p e n u r u n a n b e r a t b a d a n , m u n t a h , d i s f a g i a , a t a u perdarahan yang diduga sangat mungkin terdapat penyakit structural.

4


P e m e r i k s a a n e n d o s k o p i a d a l a h a m a n p a d a u s i a l a n j u t d e n g a n kemungkinan komplikasi serupa dengan pasien muda. Menurut Tytgat GNJ,endoskopi direkomendasikan sebagai investigasi pertama pada evaluasi pende r i t a d i s peps i a da n sanga t pen t ing un tuk da pa t mengk l a s i f i ka s i kan k e a d a a n p a s i e n a p a k a h d i s p e p s i a o r g a n i k a t a u f u n g s i o n a l . D e n g a n endos kop i dapa t d i l akukan b iops y mukos a un tuk menge tahu i keadaa n patologis mukosa lambung (Wibawa, I Dewa Nyoman, 2006).

c. DPL : Anemia mengarahkan keganasand . Di a n ju rka n un t uk m e l aku kan pemer i k sa a n

l abo ra to r ium t e rm as u k h i tung d a r a h l e n g k a p , l a j u e n d a p d a r a h , a m y l a s e , l i p a s e , p r o f i l k i m i a , d a n p e m e r i k s a a n o v u m d a n p a r a s i t p a d a t i n j a . J i k a t e r d a p a t e m e s i s a t a u pengeluaran darah lewat saluran cerna maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan barium pada saluran cerna bgian atas (Schwartz, M William,2004)

7. PenatalaksanaanPengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:

A . A n t a s i d 2 0 - 1 5 0 m l / h a r iB . A n t i k o l i n e r g i kC. Antagonis reseptor H2D. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)E. SitoprotektifF . G o l o n g a n p r o k i n e t i kG. Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat

anti-depresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperticemas dan depresi (Sawaludin, 2005).

8. PencegahanModifikasi gaya hidup sangat berperan dalam mencegah terjadinya

dispepsia bahkanmemperbaiki kondisi lambung secara tidak langsung (Ariyanto, 2007).

Berikut ini adalah modifikasi gaya hidup yang dianjurkan untuk mengelola danmencegah timbulnya gangguan akibat dispepsia :

1) Atur pola makan seteratur mungkin2) Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan

isi lambung (coklat, keju, dan lain – lain).

5


3) Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol, kubis, kentang, melon, semangka, dll).

4) Hindari makanan yang terlalu pedas5) Hindari minuman denga kadar caffeine dan alcohol6) Bhindari faktor – faktor yang membuat penceernaan terganggu,

seoerti makan terlalu banyak, terutama makanan berat dan berminyak, makan terlalu cepat, atau makan sesaat sebelum olahraga.

7) Ikuti rekomendasi dokter mengenaipengobatan dyspepsia. Baik itu antacid, PPI, penghambat histamine-2-reseptor, dan obat motilitas.

.,

BAB III

6


PENUTUPA.Kesimpulan

Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiridari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung,rasa penuh atau cepat kenyang, dan sering bersendawa.

E t i o l o g i d a r i d i s p e p s i a k a r e n a k e l a i n a n o r g a n i k , y a i t u g a n g g u a n a t a u p e n y a k i t d a l a m l u m e n s a l u r a n c e r n a , o b a t -o b a t a n , P e n y a k i t p a d a h a t i , p a n k r e a s , m a u p u n p a d a s i s t e m b i l i e r s e p e r t i h e p a t i t i s , p a n k r e a t i t i s , kolesistitis kronik, serta penyakit sistemik

Manifestasi klinis dari dispepsia, yaitu:a. Nyeri perut (abdominal discomfort)b. Rasa perih di ulu hatic. Mual, kadang-kadang sampai muntahd. Nafsu makan berkurange. Rasa lekas kenyangf. Perut kembungg. Rasa panas di dada dan peruth. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).i.

Patofisiologi dari dispepsia yaitu adanya perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol sertaa d a n y a k o n d i s i k e j i w a a n s t r e s , p e m a s u k a n m a k a n a n m e n j a d i k u r a n g sehingga lambung akan kosong, dan mengakibatkan erosi pada lambung a k i b a t g e s e k a n a n t a r a d i n d i n g - d i n d i n g l a m b u n g , s e h i n g g a p e n i n g k a t a n produksi HCL akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, danrangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intaketidak adekuat baik makanan maupun cairan.

Komplikasi dari dispepsia yaitu luka di dinding lambung yang dalam ataumelebar tergantung berapa lama lambung terpapar oleh asam lambung, dankanker lambung.

Pemeriksaan penunjang dari dispepsia yaitu dengan tes darah, endoskopi(esofago-gastro-duodenoskopi), D P L , E G D , s e r t a d i a n j u r k a n u n t u k melakukan pemeriksaan laboratorium termasuk hitung darah lengkap, laju e n d a p d a r a h , a m y l a s e , l i p a s e , p r o f i l k i m i a , d a n p e m e r i k s a a n o v u m d a n parasit pada tinja.

P e m e r i k s a a n p e n u n j a n g d a r i d i s p e p s i a y a i t u d i t u j u k a n u n t u k m e n c a r i kemungkinan adanya kelainan organik sebagai kausa dyspepsia.

7


Diagnosa dari dispepsia, yaitu : Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

N u t r i s i k u r a n g d a r i k e b u t u h a n b e r h u b u n g a n d e n g a n r a s a t i d a k e n a k setelah makan, anoreksia.

P e r u b a h a n k e s e i m b a n g a n c a i r a n d a n e l e k t r o l i t b e r h u b u n g a n d e n g a n adanya mual, muntah.

Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya.

B . S a r a n1 . U n t u k I n s t i t u s i S e b a g a i s e k o l a h y a n g b e r g e r a k d i b i d a n g

k e s e h a t a n , h e n d a k n y a d a p a t m e m b e r i p e n d i d i k a n y a n g l e b i h b a i k l a g i k e p a d a s i s w a n y a d a l a m p r a k t i k p e l a y a n a n k e s e h a t a n d a n m e n y e d i a k a n b u k u - b u k u p e n u n j a n g sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan.

2 . U n t u k K e l u a r g a D a l a m p r o s e s a s u h a n k e p e r a w a t a n , s a n g a t d i p e r l u k a n k e r j a s a m a keluarga dan pasien itu sendiri guna memperoleh data yang bermutu untuk menentukan tindakan sehingga memperoleh hasil yang diharapkan.

8


DAFTAR PUSTAKA1. Mansjoer, Arif et al. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi Ketiga.

Jakarta : 488-491.

2. Bazaldua, O. V. et al. 2006. Dsypepsia. What it is and what to do about it. http://www.familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/dyspepsia.html, Desember 2006.

3. Ariyanto, W. L. 2007. Mencegah Gangguan Lambung. www.kiatsehat.com. 2007.

4. Bazaldua, OV et al.1999. Evaluation and Management of Dyspepsia. http://www.aafp.org/afp/991015ap/1773.html 15 oktober 1999

5. Anonim. 2004. Dyspepsia. http://medicastore.com/med/subkategori_pyk,php?idktg=7&UID=20071107122240202. 162. 33. 202. 2004

6. Anonim. 2007. Dyspepsia. http://en.wikipedia.org/wiki/dyspepsia, 7 oktober 2007.

7. Sawaludin, Diding. 2005. Nyeri Ulu Hati yang Berulang. http://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2005/1005/09/hikmah/kesehatan.htm, 9 oktober 2005.

9

http://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2005/1005/09/hikmah/kesehatan.htm

http://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2005/1005/09/hikmah/kesehatan.htm

http://en.wikipedia.org/wiki/dyspepsia

http://medicastore.com/med/subkategori_pyk,php?idktg=7&UID=20071107122240202

http://medicastore.com/med/subkategori_pyk,php?idktg=7&UID=20071107122240202

http://www.aafp.org/afp/991015ap/1773.html%2015%20oktober%201999

http://www.kiatsehat.com/

http://www.familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/dyspepsia.html

http://www.familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/dyspepsia.html


LAPORAN KASUSI. ANAMNESE PRIBADI

Nama :Susi Elyati

No R.M : 248880

Umur :38 Tahun

Jenis Klemain : Perempuan

Status Kawin : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Asrama Brigif

Suku : Jawa

Tanggal Masuk : 27 – 03 – 2012

II. ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

Anamnese : Os datang ke Rumkit Putri Hijau dengan keluhan nyeri ulu hati. Hal ini dialami Os semenjak ± 1bulan belakangan. Nyeri ulu hati biasanya timbul saat Os telat makan. Os juga mengaku megalami mual dan muntah apabila nyeri ulu hati nya timbul. Os juga mengaku Buang Air Besa (BAK) dan Buang Air Kecil (BAK) normal seperti biasa.

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Pemakaian Obat : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

III. ANAMNESE UMUM

10


Badan kurang enak : (+) Tidur terganggu : (+)

Merasa capek dan lemas : (+) BB turun : (+)

Merasa kurang sehat : (+) Malas : (-)

Mengigil : (-) Demam : (-)

Nafsu makan : (+) N Pusing : (-)

IV. ANAMNESE ORGAN

A. COR

Dyspnoe d’effort : (-)

Dyspnoe d’repos : (-)

Oedema : (-)

Nocturia : (-)

Cyanosis : (-)

Angina pectoris : (-)

Palpitasi cordis : (-)

Asma bronchial : (-)

B. SIRKULASI PERIFER

Claudicatio intermitten : (-)

Sakit waktu istirahat : (-)

Rasa mati ujung jari : (-)

Gangguan tropis : (-)

Kebas – kebas : (-)

C. TRAKTUS RESPIRATORIUS

11


Batuk : (-)

Berdahak : (-)

Haemaptoe : (-)

Nyeri pada waktu bernafas : (-)

Stridor : (-)

Sesak nafas : (-)

Suara parau : (-)

Pernafasan cuping hidung : (-)

D. TRAKTUS DIGESTIVUS

1. Lambung

Sakit di epigastrium sebelum/sesudah makan : (+)

Anoreksia : (+)

Rasa panas di eigastrium : (+)

Mual – mual : (+)

Muntah : (+)

Dysphagi : (-)

Hematemesis : (-)

Foeter ex ore : (-)

Ructus : (+)

Pyrosis : (+)

Sendawa : (+)

2. Usus

12


Sakit di abdomen : (+)

Melena : (-)

Barborygmi : (-)

Tenesmi : (-)

Defekasi : (-)

Flatulensi : (-)

Obstipasi : (-)

Hemorrhoid : (-)

Diare : (-)

3. Hati dan Saluran Empedu

Sakit perut kanan memancar ke : (-)

Asites : (-)

Kolik : (-)

Oedema : (-)

Ikterus : (-)

Berak dempul : (-)

Gatal – gatal di kulit : (-)

4. Ginjal dan Saluran Kencing

Muka sembab : (-)

Polyuria : (-)

Sakit pinggang : (-)

Oliguria : (-)

Kolik : (-)

13


Anuria : (-)

Miksi : (-)

Polakisiura : (-)

5. Sendi

Sakit : (-)

Bengkak : (-)

Sendi kaku : (-)

Stand abnormal : (-)

Merah : (-)

Sakit digerakkan : (-)

6. Tulang

Sakit : (-)

Fraktur spotan : (-)

Bengkak : (-)

Deformasi : (-)

7. Otot

Sakit : (-)

Kejang – kejang : (-)

Kebas – kebas : (-)

Atrofi : (-)

8. Darah

14


Sakit dimulut dan dilidah : (-)

Muka pucat : (-)

Mata berkunang – kunang : (-)

Bengkak : (-)

Pembengkakan kelenjar : (-)

Penyakit darah : (-)

Merah di kulit : (-)

Perdarahan subkutan : (-)

9. Endokrin

A. Pancreas

Polidipsi : (-)

Pruritus : (-)

Polifagi : (-)

Pyorrhea : (-)

Poliuri : (-)

B. Tiroid

Nervositas : (-)

Struma: (-)

Exofthalmus : (-)

Miksoderm : (-)

C. Hipofisis

15


Akromegali : (-)

Distrofi adipos congenital : (-)

10. Fungsi Genital

Menarche : (+)

Siklus haid : (+)

Menopause : (-)

Libido : (+)

11. Susunan Saraf

Hipoastesia : (-)

Sakit kepala : (-)

Parastesia : (-)

Gerakan tics : (-)

12. Panca Indera

Penglihatan : (+)

Pengecapan : (+)

Pendengaran : (+)

Perasaan : (+)

Penciuman : (+)

13. Psikis

Mudah tersinggung : (-)

Pelupa : (-)

Takut : (-)

Lekas marah : (-)

16


Gelisah : (-)

14. Keadaan Sosial

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hygiene : Baik

V. ANAMNESE PENYAKIT VENERIS

Bengkak kelenjar regional : (-)

Luka – luka di kemaluan : (-)

Pyuria : (-)

Bisul – bisul : (-)

VI. ANAMNESE INTOKSIKASI : (-)

VII. STATUS PRESENT

a. Keadaan umum Kesadaran : Compos Mentis RR : 20x/i Deskripsi : Komunikasi Baik HR : 80x/i TD :110/70 mmHg Temp : 35,6ºC

b. Keadaan penyakit Anemia : (-) Edema : (-) Ikterus : (-) Eritema : (-) Cyanosis : (-)

17


Turgor : (-) Dyspnoe : (-) Gerakan aktif : (-)

c. Keadaan gizi Berat badan : 55 Kg Tinggi Badan : 160 Cm

d. Pemeriksaan fisik1. KEPALA

Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal Sakit bila disentuh : (-) Perubahan lokal : (-)

a. Muka Sembab : (-) Ikterus : (-) Pucat : (-) Gangguan lokal : (-)

b. Mata Stand mata : Dalam batas normal Ikterus : (-) Gerakan mata : Dalam batas normal Anemia : (-) Exoftalmus : (-) Retraksi pupil : Isokor ka = ki Ptosis : (-) Gangguan lokal : (-)

c. Telinga Sekret : (-) Bentuk : Dalam batas normal Radang : (-) Atrofi : (-)

d. Hidung Sekret : (-) Benjolan : (-)

18


Bentuk : Dalam batas normale. Bibir

Cyanose : (-) Kering : (-) Pucat : (-) Radang : (-)

f. Gigi Pertumbuhan : Dalam batas normal Karies : (-) Pyorroe alveolaris : (-)

g. Lidah Kering : (-) Beslag : (-) Tumor : (-)

2. LEHERa. Inspeksi

Struma : (-) Torticolis : (-) Kelenjar bengkak : (-) Venektasi : (-) Pulsasi vena : (-)

b. Palpasi Posisi trachea : Central/Medial Nyeri tekan : (-) TVJ : R ± 2 cm H2O Kosta servikalis : (-)

3. THORAX ANTERIORa. Inspeksi

Bentuk : Simetris fusiformis Pembengkakan : (-) Ketinggian bernafas : (-) Mammae : Dalam batas nomal

b. Palpasi Nyeri tekan : (-) Ada benjolan : (-)

19


Fremitus suara: kanan = kiri Fremissement : (-)

c. Iktus Lokalisasi : ICR V Kuat angkat : (-) Melebar : (-) Iktus negative : (-)

d. Perkusi : Sonore. Auskultasi

PARU – PARU Suara pernafasan : Bronkhiale Suara tambahan : (-)

COR Heart Rate : suara

4. THORAX POSTERIORa. Inspeksi

Bentuk : Simetris Fusiformis Benjolan : (-) Ketinggalan bernapas : (-)

b. Palpasi Nyeri tekan : (-) Fremitus suara: kanan = kiri

c. Perkusi Suara perkusi paru : sonor Gerakan bebas: (-)

d. Auskultasi Suara pernafasan : vesikuler Suara tambahan : tidak dijumpai

5. ABDOMENa. Inspeksi

Bengkak : (-) Venektasi vena : tidak dijumpai Gembung : (-)

20


Sirkulasi collateral : (-) Perkusi : (-)

b. Palpasi Defens muscular : (-) Nyeri tekan : (-) L/R/H : tidak teraba

c. Perkusi Pekak hati : (-) Pekak beralih : (-)

d. Auskultasi Peristaltik usus : peristaltik (+) normal

6. GENITALIA

Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Cicatrix : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. EKSTREMITASa. Atas

Bengkak : (-) Refleks Merah : (-) Biceps : (+) Stand abnormal : (-) Triceps : (+) Gangguan fungsi : (-) Radioperiost : (+) Tes rumpelit : (-)

b. Bawah Merah : (-) Refleks Bengkak/oedema : (-) KPR : (+) Pucat : (-) APR : (+) Gangguan fungsi : (-) Strumple : (+) Varises : (-)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Maret 2012

21


PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

- Hb : 13,1 gr% (12-16 gr%)

- Ht : 38,6 % (40-50%)

- Leukosit : 7.200/mm3 (4800-10.800/mm3)

- LED : 8 mm/jam (0-10 mm/jam)

- Trombosit : 211.000/mm3 (>150.000/mm3)

FAAL HATI

- Bilirubin total : 0,8mg/dl (0,3-1 mg/dl)

- Bilirubin direct : 0,2 mg/dl (<0,25 mg/dl)

- SGOT : 18 U/L (<40 U/L)

- SGPT : 14 U/L (<40 U/L)

LIPID PROFIL

- Cholestrol : 160 mg/dl ( <220 mg/dl)

- HDL Cholestrol : 35 mg/dl ( > 55 mg/dl)

- LDL Cholestrol : 117 mg/dl ( < 190 mg/dl)

- Triglyserid : 130 mg/dl ( 50 – 170 mg/dl)

FAAL GINJAL

- Ureum : 45 mg/dl ( 20 – 40 mg/dl)

- Creatinin : 0,7 mg/dl ( 0.6 – 1.1 mg/dl)

- Asam urat : 3,2mg/dl ( 3.4 – 7.0 mg/dl)

KARBOHIDRAT

- Glukosa Puasa : 83

22


Tanggal 01 April 2012

WIDAL TEST

- O :1/40 1/80 1/320 1/80

- H : 1/80 1/80 1/80 1/80


USG ABDDOMEN : saat ini tidak tampak kelainan

IX. RESUME

ANAMNESE

Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

Anamnese : Os datang ke Rumkit Putri Hijau dengan keluhan nyeri ulu hati. Hal ini dialami Os semenjak ± 1bulan belakangan. Nyeri ulu hati biasanya timbul saat Os telat makan. Os juga mengaku megalami mual dan muntah apabila nyeri ulu hati nya timbul. Os juga mengaku Buang Air Besa (BAK) dan Buang Air Kecil (BAK) normal seperti biasa.

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Pemakaian Obat : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

STATUS PRESENSE

Sensorium : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 80x/i

23


RR : 20x/i

Suhu : 35,6ºC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : DBN

Mata : DBN

Leher : DBN

Thorax : DBN

Cor :

- HR : 80x/i

- Suara Katup : M1>M2, P1<P2, A2>A1, T1>T2

Abdomen :

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : L/H/R tidak teraba

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Peristaltik usus dijumpai

- Genitalis : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Ekstremitas : Dalam batas normal

DIAGNOSA SEMENTARA : DYSPEPSIA

TERAPI :

- IVFD RL 20 gtt

- Inj. Ranitidin / 12 jam

24


- Alprazolam 1 x 1

- Antasida 3 x 1

PEMERIKSAAN ANJURAN / USUL

- Darah rutin

- Hitung jenis leukosit

- LFT

- RFT

- KGD

- Lipid profile

- Widal test

- USG Abdomen

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Nyeri ulu hati

2. Mual

3. Muntah

4. Trombositosis

DAFTAR MASALAH

1. DISPEPSIA

2. GASTRITIS

3. DEMAM TYPOID

25


X. PENYELESAIAN MASALAH

1. DISPEPSIA

a. Initial Plan Diagnosis (IPDX)

Pem. laboratorium : jenis sel darah merah dan pemriksaan darah dalam tinja.

Barium enema

Endoskopi

Pem Radiologi : OMD dengan kontras ganda

USG DAN CT - Scan

b. Initial Plan Therapy (IPT)

Antacid

Antikolinergik

Antagonis resptor H2

Penghambat pompa asam (Proton Pomp Inhibitor = PPI)

Sitoprotektif

Golongan prokinetik

c. Initial Plan Monitoring (IPM)

Vital sign

d. Initial Plan Advice (IPA)

Hindari faktor pencetus

26


Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

2. GASTRITIS


Pem. Darah : memeriksa adanya H. Pylori dalam darah

Pem. Pernafasan

Pem. Feses

Endoskopi

Foto rontgen


Antacid

Bismuth, Antibiotik

Penghambat pompa asam (Proton Pomp Inhibitor = PPI)


Vital sign




3. DEMAM TYPOID


Pem. Laboratorium: Darah lengkap

Fungsi hati : SGOT,SGPT,Alkaline Phospate

27


Serologi : Tes Widal, Tes Typhidot

Gall Culture


Antibiotik

Antipiretika

kortikosteroid


Vital sign




Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan

28


Follow Up Pasien

Tanggal 27 maret 2012S Nyeri ulu hati (+), lemas (+), mual (+), muntah (+)0 Sens : CM

TD : 110/70mmHgHR : 80 x/iRR : 20 x/iT : 35,60C

A Dispepsia

P Bedrest IVDF RL 20 gtt/i Alprazolam 1 x 1Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jam

Tanggal 28 Maret 2012

S Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), lemas (+)O Sens : CM

TD : 100/70mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iT : 36 0C

A DispepsiaP IVDF RL 20 gtt/i

Alprazolam 1 x 0,5Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jam

29


Omeprazole 2 x 1

Tanggal 29 Maret 2012S Nyeri ulu hati (+), muntah (+), mual (+), lemas (+), tidak bias

tidur (+)O Sens : CM

TD : 120/80 mmHgHR : 94 x/iRR : 24 x/iT : 36,8 0C

A Dispepsia

P IVDF RL 20 gtt/i Alprazolam 1 x 0,5Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jam Omeprazole 2 x 1

Tanggal 30 Maret 2012S Muntah (+), nyeri ulu hati terasa panas (+)0 Sens : CM

TD : 130/80mmHgHR : 60 x/iRR : 20 x/iT : 37 0C

A Dispepsia


T anggal 31 Maret 2012S Mengigil (+), nyeri ulu hati (+)O Sens : CM

TD : 100/70 mmHg

30


HR : 88 x/mRR : 24 x/mT : 36 °C

A DispepsiaP IVDF RL 20 gtt/i

Alprazolam 1 x 0,5Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jam Omeprazole 2 x 1


S Nyeri ulu hati (+), perut sakit (+)O Sens : CM

TD : 110/70 mmHgHR : 88 x/mRR : 24 x/mT : 36 0C

A Dispepsia



S Nyeri ulu hati (+), perut sakit (+)

O Sens : CM TD : 110/70 mmHgHR : 88 x/mRR : 24 x/mT : 36 °C

A Dispepsia

P IVDF RL 20 gtt/i Alprazolam 1 x 0,5

31


Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jam Omeprazole 2 x 1


S Pusing (+), mual (+), nyeri ulu hati (+)O Sens : CM

TD : 100/70 mmHgHR : 72 x/mRR : 24 x/mT : 36,4 °C

A Dispepsia



S Perut sakit (+), mual (+), nyeri ulu hati (+)

O Sens : CM TD : 110/80 mmHgHR : 80 x/mRR : 24 x/mT : 36°C

A Dispepsia

P IVDF RL 20 gtt/i Alprazolam 1 x 0,5Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jamCholaramphenicol 4 x 500 mgNeurodex 1 x 1 Omeprazole 2 x 1


32


S Nyeri ulu hati (+), mual (+)

O Sens : CM TD : 110/80 mmHgHR : 80 x/mRR : 24 x/mT : 37°C

A Dispepsia

P IVDF RL 20 gtt/i Alprazolam 1 x 0,5Antasida 3 x 1Inj. Ranitidin / 12 jamCholaramphenicol 4 x 500 mgNeurodex 1 x 1 Omeprazole 2 x 1

33

LAPKAS DISPEPSIA

Documents