7/23/2019 Lapkas Anak Mutia Aprilia Ningsih 2 http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-anak-mutia-aprilia-ningsih-2 1/34 BAB I PENDAHULUAN Sepsis neonatorum merupakan kejadian yang masih sering terjadi pada masa neonatal dan merupakan salah satu penyebab utama pada neonatus untuk dirawat di rumah sakit, dan salah satu penyebab kematian tertinggi pada neonatus baik di negara berkembang maupun negara maju. (1) (2) Insidens sepsis semakin meningkat dalam 30 !0 tahun terakhir ini baik di negara berkembang maupun negara maju. (3) Insiden sepsis neonatorum di dunia berkisar antara 1" per 1000 kelahiran hidup. #ada negara maju seperti $merika, kejadian sepsis sejak 1%"0 ber&ariasi diantara 2! per 1000 kelahiran hidup, sedangkan di negara berkembang seperti di India, angka kejadiannya 3!3' per 1000 kelahiran hidup. iperkirakan lebih dari 20 neonatus menderita sepsis yang menyokong 30*0 dari total kematian di negara berkembang. $ngka kematian neonatus di $sia +enggara dilaporkan 3% per 1000 kelahiran hidup. i Indonesia sendiri, penelitian di umah Sakit -ipto angunkusumo (S-) tahun 200%, insiden sepsis neonatorum adalah %" per 1000 kelahiran hidup. (2) (!) Sepsis merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan gejala respon in/lamasi sistemik yang disebabkan oleh kuman baik bakteri maupun &irus yang masuk ke dalam tubuh neonatus. (2) Sepsis neonatorum dapat terjadi pada neonatus yang ukup bulan walaupun sepsis neonatorum ini sering terjadi pada neonatus kurang bulan (prematur) dan neonatus dengan berat bayi lahir rendah dan sangat rendah. (*) al ini dapat disebabkan karena neonatus masih mempunyai pertahanan /isik yang lemah dan /ungsi imunitas yang belum berkembang sehingga masih rentan terhadap in/eksi bakteri maupun &irus. (1) eonatus ukup bulan adalah bayi dengan massa kehamilan dari 3' minggu sampai dengan !2 minggu (2*%2%3 hari). eonatus dengan massa kehamilan kurang dari 3' minggu adalah neonatus kurang bulan, dan neonatus dengan massa kehamilan lebih dari !2 minggu adalah neonatus lebih bulan. ntuk mengetahui apakah neonatus termasuk kurang bulan, ukup bulan, atau lebih bulan, dapat digunakan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Sepsis neonatorum merupakan kejadian yang masih sering terjadi pada masa
neonatal dan merupakan salah satu penyebab utama pada neonatus untuk dirawat di
rumah sakit, dan salah satu penyebab kematian tertinggi pada neonatus baik di negara
berkembang maupun negara maju. (1) (2) Insidens sepsis semakin meningkat dalam 30
!0 tahun terakhir ini baik di negara berkembang maupun negara maju. (3)
Insiden sepsis neonatorum di dunia berkisar antara 1" per 1000 kelahiran
hidup. #ada negara maju seperti $merika, kejadian sepsis sejak 1%"0 ber&ariasi
diantara 2! per 1000 kelahiran hidup, sedangkan di negara berkembang seperti diIndia, angka kejadiannya 3!3' per 1000 kelahiran hidup. iperkirakan lebih dari
20 neonatus menderita sepsis yang menyokong 30*0 dari total kematian di
negara berkembang. $ngka kematian neonatus di $sia +enggara dilaporkan 3% per
1000 kelahiran hidup. i Indonesia sendiri, penelitian di umah Sakit -ipto
angunkusumo (S-) tahun 200%, insiden sepsis neonatorum adalah %" per 1000
kelahiran hidup. (2) (!)
Sepsis merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan gejala respon
in/lamasi sistemik yang disebabkan oleh kuman baik bakteri maupun &irus yang
masuk ke dalam tubuh neonatus. (2) Sepsis neonatorum dapat terjadi pada neonatus
yang ukup bulan walaupun sepsis neonatorum ini sering terjadi pada neonatus
kurang bulan (prematur) dan neonatus dengan berat bayi lahir rendah dan sangat
rendah. (*) al ini dapat disebabkan karena neonatus masih mempunyai pertahanan
/isik yang lemah dan /ungsi imunitas yang belum berkembang sehingga masih rentan
terhadap in/eksi bakteri maupun &irus. (1)
eonatus ukup bulan adalah bayi dengan massa kehamilan dari 3' minggu
sampai dengan !2 minggu (2*%2%3 hari). eonatus dengan massa kehamilan kurang
dari 3' minggu adalah neonatus kurang bulan, dan neonatus dengan massa kehamilan
lebih dari !2 minggu adalah neonatus lebih bulan. ntuk mengetahui apakah
neonatus termasuk kurang bulan, ukup bulan, atau lebih bulan, dapat digunakan
#4: *1 m, 76: 39 m, 7: 33 m, 7#: 31 m, 7ila: 11 m. #erkiraan usia gestasi !0
minggu. 4ayi dibawa I8 S@$ dengan keluhan demam yang timbul pada saat
usia bayi 1" hari. 4ayi dirawat di rumah sakit lebih kurang 1 minggu, kemudian
empat hari setelah pulang dari rumah sakit, timbul luka di tangan kanan seperti digigit
hewan, yang terlihat bengkak, merah, terasa panas, dan tidak berisi nanah. 6eluhan
kejang, sesak na/as, batuk, pilek, menret, tidak dikeluhkan. e/leks hisap bayi masih
kuat. 4ayi merupakan rujukan dari S 4ireun dengan diagnosa sepsis
neonatorum.
Sepsis neonatorum adalah sindrom klinis penyakit sistemik yang disertai
bakterimia yang terjadi pada bayi dalam 1 bulan pertama kehidupan. (') 4erdasarkan
waktu kejadiannya, sepsis diklasi/ikasikan menjadi sepsis awitan dini (early onset sepsis) dan sepsis awitan lambat (late onset sepsis). Sepsis awitan dini terjadi pada
kurang dari '2 jam pertama sejak kelahiran bayi, namun ada pula yang mengatakan
terjadi pada K2! jam sampai 9 hari setelah kelahiran. Sedangkan sepsis awitan lambat
terjadi di atas '2 jam setelah kelahiran bayi, dan ada pula yang mengatakan terjadi K
9 hari. Selain itu, ada pula istilah sepsis awitan sangat lambat (very late onset sepsis)
yang terjadi dengan onset K30 hari. (1) (*)
Seara epidemiologi sepsis neonatorum sering terjadi pada bayi preterm
(neonatus kurang bulan) dan bayi berat lahir rendah. Sepsis neonatorum juga dapat
terjadi pada bayi ukup bulan dan berat bayi lahir normal dengan sistem imun yang
lemah. Sistem pertahanan tubuh terdiri atas sistem imunitas seluler dan humoral. #ada
neonatus, komponen komplemen sel polimor/onuklear pada sistem imunitas seluler
kurang, terutama pada bayi kurang bulan, disertai kurangnya produksi 5at kemotaktik
opsonin. Sel lim/osit 4 membelah menjadi sel plasma atau sel memori yang berperan
sebagai antibodi. Sedangkan sel lim/osit + sudah ber/ungsi dengan normal pada usia
gestasi muda namun belum dapat memberikan respon terhadap antigen spesi/ik,
dimana hal ini menyebabkan bayi rentan terhadap in/eksi bakteri, &irus, jamur, dan
parasit. Sementara itu meningkatnya jumlah sel + supresor juga dapat menyebabkan
pengurangan produksi antibodi sewaktu antenatal. (')
#ada sistem imunitas humoral, antibodi ibu yang dapat menembus plasenta
adalah hanya Ig8, sementara Ig$, Ig, IgA dan Ig tidak dapat menembus plasenta
sehingga antibodi janin sangat kurang. $ntibodi Ig8 ini nantinya akan menjadi
perlindungan terhadap in/eksi spesi/ik yang pernah diderita ibu sebelumnya untuk
neonatus. Sebagian besar Ig8 ini melewati plasenta setelah usia kehamilan 32
minggu dan jumlahnya akan berkurang pada beberapa bulan setelah kelahiran yang
disebut sebagai hipoimunoglobulinemia /isiologis pasa natal. al inilah yang
merupakan /aktor risiko terjadinya in/eksi pada masa neonatal, terutama untuk bayi
kurang bulan dan berat bayi lahir rendah. (')
Sepsis neonatorum awitan dini dapat terjadi karena organisme penyebab yang
didapat dari intrapartum, atau melalui saluran genital ibu. +ransmisi terjadi seara&ertikal. #ada keadaan ini kolonisasi patogen terjadi pada periode perinatal. 4eberapa
mikroorganisme penyebab, seperti treponema, &irus, listeria dan kandida, transmisi ke
janin melalui plasenta seara hematogenik. -ara lain masuknya mikroorganisme,
dapat melalui proses persalinan. engan peahnya selaput ketuban, mikroorganisme
dalam /lora &agina atau bakteri patogen lainnya seara asenden dapat menapai airan
amnion dan janin. al ini memungkinkan terjadinya khorioamnionitis atau airan
amnion yang telah terin/eksi teraspirasi oleh janin atau neonatus, yang kemudian
berperan sebagai penyebab kelainan pernapasan. $danya &erniD atau mekonium
merusak peran alami bakteriostatik airan amnion. $khirnya bayi dapat terpapar /lora
&agina waktu melalui jalan lahir. 6olonisasi terutama terjadi pada kulit, naso/aring,
oro/aring, konjungti&a, dan tali pusat. +rauma pada permukaan ini memperepat
proses in/eksi. #enyakit dini ditandai dengan kejadian yang mendadak dan berat,
yang berkembang dengan epat menjadi syok sepsis dengan angka kematian tinggi.
#ada sepsis awitan lambat seringnya organisme penyebab berasal dari saluran genital
ibu, kontak antar manusia atau dari alatalat terkontaminasi. Sepsis awitan lambat
berkembang seara perlahan dan dapat menjadi berat. #ada sepsis awitan lambat ini
terjadi transmisi seara hori5ontal. 4iasanya /okus penyebab in/eksi dapat ditemukan
2. Sesuai asa 6ehamilan (S6), jika berat bayi lahir menurut usia kehamilan
berada pada persentil ke10 sampai persentil ke%0.
3. 4esar asa 6ehamilan (46), jika berat bayi lahir menurut usia kehamilan
berada di atas persentil ke%0.
Setiap bayi baru lahir baik itu prematur, matur, maupun postmatur bisa saja
mempunyai berat lahir yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. ismaturitas
adalah bayi dengan berat bayi lahir kurang dari berat badan seharusnya sesuai dengan
masa gestasi tersebut. 6eadaan ini dinamakan dengan keil masa kehamilan atau
istilah lain adalah Intrauterine Growth Restriction (I8). (9)
#ada pasien ini berat bayi lahir adalah 3100 gram dengan perkiraan usia
kehamilan !0 minggu. 4erdasarkan penilaian pada kur&a 7ubheno, berat bayi lahir menurut usia gestasinya berada diantara persentil ke10 sampai persentil ke%0, oleh
karena itu ke bayi ini dikatergorikan menjadi neonatus ukup bulan sesuai masa
kehamilan (-4S6).
/am"ar 3. Kur>a Lu"?en?+
asil dari pemeriksaan /isik pada bayi ini juga didapatkan adanya makula
eritema di kepala, badan, kedua ekstremitas atas dan bawah. +erdapat pula ulkus dan
pustula yang berisi pus berwarna kekuningan dengan konsistensi kental pada lengan
kanan dan tungkai kanan. lkus ini menjadi kehitaman pada hari rawatan ke" di
ruang perawatan intensi/ neonatus (I-).
ari gejala klinis yang ditemukan bayi ini kemungkinan mengalami in/eksi
pada kulit. In/eksi kulit pada bayi ukup sering terjadi dikarenakan struktur kulit pada
bayi dan dewasa agak berbeda dan /ungsi lapisan dan jaringan kulit pada bayi masih
belum berkembang seara maksimal. 6ulit terdiri dari 3 lapisan utama, yaitu lapisan
epidermis (lapisan bagian luar yang tipis), lapisan dermis (lapisan tengah), dan
lapisan subkutan (bagian paling dalam). #ada bayi ukup bulan lapisin epidermis
masih tampak sebagai lapisan sel adheren, jaringan ikat elastin pada lapisan dermis
lebih sedikit daripada dewasa dan lapisan dermisnya lebih tipis, distribusi kelenjar
ekrin lebih tersebar sedangkan kelenjar apokrin masih belum ber/ungsi, kelenjar sebasea besar dan akti/ namun menurun dengan epat ukuran dan akti&itasnya pada
beberapa minggu sesudah lahir. 6ulit merupakan barier /isik yang dapat
mempertahankan tubuh dari patogen karena mempunyai sistem nonspesi/ik atau
innate protective system yang membatasi masuknya organisme in&asi/. $sam lemak
yang dihasilkan oleh kulit juga bersi/at toksik terhadap banyak organisme. (1*)
#atogenesis in/eksi kulit dapat dibagi dalam 3 kategori: (1*)
1. ikroorganisme patogen dari aliran darah menyebabkan in/eksi sekunder pada
kulit. 6elainan kulit pada keadaan ini dapat langsung akibat mikroorganisme
patogen itu pada epidermis, dermis, atau endotel kapiler dermis, atau dapat
disebabkan respon imun antara organisme dan antibodi atau /aktor seluler pada
kulit. ;arisela, in/eksi entero&irus, dan meningococcemia merupakan ontoh
mikroorganisme sampai ke kulit melalui aliran darah dan menyebabkan
kelainan pada kulit tanpa kontribusi dari pejamu.
2. #enyebaran toksin spesi/ik yang berasal dari mikroorganisme patogen
menyebabkan kelainan pada kulit. al ini terjadi apabila ada in/eksi
mikroorganisme pada daerah lokal, namun toksin yang dibebaskan menapai
kulit melalui aliran darah. isalnya, eksotoksin pada bakteri gram positi/ dapat
menyebabkan penyakit eksantema dan toic shock syndrome dan efoliative
toin yang dihasilkan oleh Stafilokokus aureus dapat menyebabkan nekrolisis
epidermis.
3. #enyakit sistemik menimbulkan kelainan kulit karena proses imunologik. #ada
keadaan ini umumnya tidak dapat diidenti/ikasi baik lokasi antigen ataupuntoksin yang dibebaskan. 6elainan kulit yang terpenting pada kategori ini adalah
eritema nodosum dan eritema multi/ormis.#ada pasien ini kelainan kulit yang dialami kemungkinan dapat timbul dari
penyebaran toksin spesi/ik yang berasal dari bakteri Stafilokokus aureus dimana dari
hasil pemeriksaan kultur pus didapatkan pertumbuhan bakteri Stafilokokus aureus.
3.3 Pemeri%saan *enun0ang
#emeriksaan laboratorium darah didapatkan terjadinya penurunan hemoglobin
dengan nilai -# K10 mgC7 sudah ukup untuk menegakkan diagnosis suatu sepsis
neonatorum. ntuk menentukan kriteria standar yang seragam pada sepsis, beberapa
peneliti menggabungkan nilai -# K10 mgC7 dan rasio neutro/il imatur terhadap
neutro/il total (I+ atio) F0,2* sebagai kriteria untuk pemberian antibiotik meskipun
belum ditemukan gejala sepsis. #hilip dan ills merekomendasikan bahwa semua
bayi dengan nilai -# K10 mgC7 yang disertai F1 gejala klinis atau F1 /aktor risiko
in/eksi harus diberlakukan pedoman rawat inap neonatus di I- dan dimulai terapi
antibiotik. Brans et. al juga menggunakan kriteria nilai -# K10 mgC7 disertai F1
gejala klinis ke arah in/eksi untuk mendiagnosis sepsis neonatorum di I-. (2)
4erikut ini merupakan suatu tes kombinasi dalam skrining sepsis: (1)
!a"el 2 !es S%rining Se*sis
!es P+int >alue
$bsolute neutro/il ount M1.'*0 Cmm3 1 poin
<umlah leukosit M'.*00 atau K!0.000 Cmm3 1 poin
I:+ neutro/il ratio K0,2 1 poin
I:+ neutro/il ratio K0,! 2 poin
-# H (K1,0 mgCdl) 1 poin
-# H (K*,0 mgCdl) 2 poin
asil menunjukkan positi/ apabila diperoleh 2 atau lebih angka. #ada pasien ini
hitung neutro/il absolut nya adalah 2.'%*Cmm3, jumlah leukosit !300Cmm3, rasio
neutro/il imatur : total adalah 0, -# tidak diperiksa. ilai skrining sepsis untuk
pasien ini adalah 1 poin. #enting untuk diketahui bahwa tidak ada satupun teknik
skrining yang sempurna. (1)
#emeriksaan kultur darah merupakan metode pemeriksaan untuk
mengidenti/ikasi adanya bakteri patogen dalam darah. #emeriksaan kultur darah
merupakan pemeriksaan baku emas dalam mendiagnosa sepsis neonatorum. Sepsis
neonatorum dapat ditegakkan apabila positi/ adanya bakterimia yang disebabkan oleh berbagai penyakit in/eksi. asil biakan darah dikatakan positi/ apabila dalam botol
biakan menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri. (1) (*) (') (11)
#ada pasien ini hasil pemeriksaan kultur darah tidak ditemukan adanya
pertumbuhan bakteri selama * hari. asil kultur darah yang negati/ dapat disebabkan
karena kesulitan pengambilan darah pada neonatus dapat menyebabkan &olume bahan
pemeriksaan yang kurang (&olume ideal untuk biakan darah 13 ). asil negati/
palsu ini juga dapat disebabkan oleh supresi bakteri setelah pemberian terapi
antibiotik. (11)
4erdasarkan penelitian oleh $nita dkk pada tahun 200' dan 200" didapatkan
bahwa mikroorganisme penyebab sepsis neonatorum di S- <akarta umumnya
adalah bakteri gram negati/ seperti $cineto%acter calcoaceticus, &ntero%acter
aerogenes' #seudomonas sp dan &schericia coli' dan bakteri gram positi/ seperti
Staphylococcus sp' (la%siella' dan Streptococcus. (1') #ada penelitian lain oleh #ertin
dkk pada tahun 200" hingga 2010 di S# . $dam alik edan didapatkan
mikroorganisme penyebab sepsis neonatorum yang paling sering ditemukan adalahStaphylococcus sp' #seudomonas sp' dan &ntero%acter sp. (1") #enelitian lainnya oleh
Aty dkk pada tahun 2011 di unit perinatologi umah Sakit $bdul uluk 4andar
7ampung didapatkan bahwa bakteri penyebab sepsis neonatorum berturutturut dari
yang paling banyak adalah #seudomonas sp' (la%siella sp' Staphylococcus sp'
&ntero%acter sp' dan &scherichia coli. (1%)
4erdasarkan etiologi bakteri yang mengin/eksi, terdapat juga perbedaan antara
sepsis awitan dini dan awitan lambat. #ada sepsis awitan dini, etiologi umumnya
adalah bakteri Group B Streptococcus )GBS*, &. coli' !oagulase"negative
Staphylococcus' H. influenzae' dan +. monocytogenes. #ada sepsis awitan lambat
umumnya etiologi disebabkan oleh bakteri !oagulase"negative Staphylococcus'
3. 6ehilangan darah atau anemia hemoragik. apat disebabkan oleh keadaan
iatrogenik, komplikasi obstetrik, mal/ormasi plasenta, perdarahan saat lahir,
perdarahan internal, dan koagulasi intra&askular diseminata.
iagnosis anemia neonatus dapat ditegakkan dari anamnesis yang kuat, dari pemeriksaan /isik dapat ditemukannya tandatanda &ital takikardi, hipotensi, tanda
perdarahan, bahkan tanda syok. 6ulit terlihat puat, dan apabila bersamaan dengan
timbulnya ikterus, dapat menunjukkan adanya proses hemolisis. alam hal ini dapat
ditemukan adanya hepatosplenomegali karena sistem retikuloendotelial dan sistem
hematopoietik ekstramedular bekerja lebih akti/. (22) ematokrit menggambarkan
&olume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit dan pengukuran hematokrit
digunakan untuk menghitung indeks eritrosit, terjadinya penurunan berarti bahwa
terjadinya penurunan persentase darah yang dibentuk oleh eritrosit pada pasien ini. (19)
#ada pasien ini juga terjadi penurunan jumlah trombosit. +rombositopenia
merupakan gangguan yang paling sering dijumpai pada neonatus dengan gangguan
trombosit. Salah satu penyebab trombositopenia adalah sepsis neonatorum. +rombosit
pada awalnya berada di dalam sirkulasi janin pada minggu kelima sampai keenam
setelah konsepsi. #ada akhir trimester pertama kehamilan jumlah trombosit janin
lebih dari 1*0.000Cmm3 dan selama trimester kedua naik menjadi antara 1'* dan
2*0.000Cmm3. engan demikian, jumlah trombosit M1*0.000Cmm3 disebut sebagai
trombositopenia pada setiap neonatus tanpa memperhatikan usia kehamilan. (23)
+rombositopenia dapat terjadi pada sepsis neonatorum dengan gambaran klinis
bayi tampak sakit, puat, kuning, purpura, dan hepatosplenomegali. ekanisme
trombositopenia pada sepsis neonatorum disebabkan akibat hipoplasia megakariosit,
penurunan produksi trombosit, peningkatan penghanuran trombosit akibat
splenomegali dan retikuloendotelial dan koagulasi intra&askular diseminata. (23)
enurut +hompson et. al, perubahan trombosit pada sepsis terjadi karena pelepasan
/aktor pertumbuhan pada sumsum tulang yang memau produksi trombosit dalam
ukuran besar sebagai mekanisme kompensasi. (2!)
#enurunan kadar elektrolit serum pada pasien ini menunjukkan keadaan
imbalans elektrolit pada pasien. Imbalans elektrolit sering terjadi pada penyakit
ilakukan juga trans/usi BB# sebanyak *0 . #asien kembali apneu dan dilakukan
resusitasi jantung paru (<#).
4eberapa /aktor yang berperan terhadap mortalitas sepsis pada anak meliputi
/aktor pejamu, mikroorganisme penyebab, serta tata laksana yang diberikan. Status
imun pejamu merupakan /aktor penting yang menentukan luaran pada sepsis.
espons pejamu terhadap sepsis bergantung pula terhadap kematangan sistem
imunitas. +ahap perkembangan sistem imun menunjukkan bahwa semakin muda usia,semakin sedikit tingkat kematangan sistem imun yang telah diapai, sehingga
semakin rendah pula kemampuan membunuh patogen. Selain usia muda,
imunode/isiensi dapat ditemukan pada kondisi malnutrisi, penyakit kronis, luka
3. Saraswati , #udjiadi $, jer , Supriyatno 4, Syari/ , 6urniati .Baktor isiko yang 4erperan pada ortalitas Sepsis. Sari #ediatri. 201! BebruariN1*(*): p. 2"12"".