Lapjag Bangsal 26-02-15

DOKTER JAGA : DR HARY PAPILAYADOKTER RESIDEN JAGA : DR EVAN

KOASS JAGA : ARIS DAN ZIKRIL

Laporan Jaga IGD

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Kamis, 27 februari 2015

REKAPITULASI PASIEN MASUK BANGSAL PU

Lantai 6 PU :

1.Tn.M, 65 tahun, AKI ec Nefrolitiasis bilateral

Lantai 5 PU :

1. Ny.S, 84 tahun, DM Tipe 2 dengan hipoglikemia

Lantai 4 PU :

-

Lantai 3 PU :

1. Tn.S, 47 tahun, ALU pada AKI dd/CKD,DM,Hipertensi

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. S

• Jenis kelamin : perempuan

• No RM : 240548

• Tanggal Lahir : 13 Mei 1931

• Umur : 84 tahun

• Status Perkawinan : Sudah menikah

• Agama : islam

• Alamat : Utan Panjang JakPus

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada pukul 18.15 WIB

Keluhan utama

pasien sulit berbicara sejak pukul 5 pagi SMRS

Keluhan Tambahan pasien mengeluhkan tangan dan kaki

sebelah kiri lemas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien datang dengan keluhan sulit berbicara sejak

pukul 5 pagi. Pasen juga mengeluhkan lemas sejak 11 jam SMRS. Anak pasien mengatakan saat dirumah tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan kaku. Anak pasien juga mengatakan pasien berbicara pelo. Setelah itu di rumah diberikan teh manis oleh anak pasien kemudian lemas berkurang. Berkeringat saat di rumah disangkal.

• Malam hari sebelumnya pasien minum obat metformin dan pasien hanya makan 2 sendok makan.

• Pasien mempunyai kebiasaan makan hanya sekitar 2 – 3 sendok makan saja tiap makan.

• BAK dan BAB tidak ada keluhan.

• Pasien mengatakan mata sebelah kanan kabur.

• Pasien juga mengeluhkan nyeri dikedua lipatan pahanya, anak pasien mengatakan ada bisul di selangkangan pasien dan sudah berobat ke dokter kulit, diberikan clindamycin 2x150mg sudah diminum selama 2 hari.

• Pasien mempunyai riwayata diabetes melitus sejak 20 tahun terakhir dan minum obat metformin 2x1 tab yang 3 tahun terakhir ini tidak rutin dikonsumsi karena pasien merasa bosan minum obat.

• Pasien dan anak pasien menyangkal ada penyakit jantung dan ginjal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Sebelumnya pernah mengalami keluhan terkait keluhannya sekarang pada tahun 2009.

• Pasien menyangkal adanya Hipertensi• Penyakit ginjal, jantung, paru (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Anak pasien DM

• Sepupu pasien DM

RIWAYAT KEBIASAAN

• Minum alkohol (-)

• Minum jamu (-)

• Merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Nadi : 116 kali/menit• Frek. Napas : 20 kali/menit• Suhu : 38 °C• BB : 57 kg• TB : 160 cm• BMI : 22,26 (Normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormocepalRambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-), konjungtiva anemis -/- , reflek cahaya langsung (+/+), sklera ikterik (-/-), lensa keruh +/-THT : sekret (-)Mulut : Mukosa mulut & lidah basah, coated tounge (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :Paru Inspeksi :Pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : Fremitus taktil hemithoraks kanan dan kiri

simetrisPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-),

wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIKJantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi :

pekakAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomenInspeksi : cembung, sikatrik (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik.

Urogenital : terdapat lesi di kedua inguinalis , bagian tengah berwarna putih dengan tepi hiperemis, bula.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26/02/15 PUKUL : 07.54)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi rutin:

Hb 12,4 13 - 18 g/dl

Ht 35* 40 – 52 %

Erythrocyte 4,1* 4.3 - 6.0 mil /ul

Leukocyte 11600* 4800 - 10800/ul

Thrombocyte 235.000 150000 - 400000/ul

MCV 85 80 – 96 fL

MCH 30 27 - 32 pg

MCHC 36 32 – 36 g/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26/02/15 PUKUL : 07.54)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Kimia Klinik:

Natrium 133* 135 – 147 mmol/L

Kalium 3,8 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida 97 95 – 105 mmol/L

Ureum 17 20-50 mg/dl

Kreatinin 1.2 0,5-1,5 mg/dl

Glukosa Darah Sewaktu 49 < 140 mg/dl

RONTGEN THORAX

Kesan : Cor dan pulmo normal

EKG

Sinus rhythm HR 75x/minute, PR interval 0,12 detik, QRS interval 0,04 detik, ST depresi (-), T inversi (-)

RESUMEPasen mengeluhkan lemas sejak 11 jam SMRS. Anak pasien mengatakan saat dirumah tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan kaku. Malam hari sebelumnya pasien minum obat metformin dan pasien hanya makan 2 sendok makan. Pasien mempunyai kebiasaan makan hanya sekitar 2 – 3 sendok makan saja tiap makan. Pasien mempunyai riwayata diabetes melitus sejak 20 tahun terakhir dan minum obat metformin 2x1 tab. Sebelumnya pernah mengalami keluhan terkait keluhannya sekarang pada tahun 2009. Pasien juga mengeluhkan nyeri dikedua lipatan pahanya, anak pasien mengatakan ada bisul di selangkangan pasien dan sudah berobat ke dokter kulit, diberikan clindamycin 2x150mg selama 2 hari. Pemeriksaan fisik didapatkan takikardi 116 kali/menit), suhu 38°C, Urogenital : terdapat lesi di kedua inguinalis , bagian tengah berwarna putih dengan tepi hiperemis, bula. Hasil laboratorium didapatkan hipoglikemia (GDS : 49 mg/dL). Leukositosis (11600/ul).

DAFTAR MASALAH

1. Hioglikemi pada DM tipe 2, normoweight

2. Furunkelosis

3. Low intake

1. HIPOGLIKEMI Anamnesis :

Tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan kaku. Malam hari sebelumnya pasien minum obat metformin dan pasien hanya makan 2 sendok makan. Pasien mempunyai kebiasaan makan hanya sekitar 2 – 3 sendok makan saja tiap makan. Pasien mempunyai riwayata diabetes melitus sejak 20 tahun terakhir dan minum obat metformin 2x1 tab. Sebelumnya pernah mengalami keluhan terkait keluhannya sekarang pada tahun 2009.

PF : takikardi 116 kali/menit). Lab : hipoglikemia (GDS : 49 mg/dL).

Rdx/: Cek GDS

Rth/:

•Hentikan obat OHO

•Pantau GDS tiap 1-2 jam

•Pertahankan GD 200 mg/dl

•Berikan dextrose 40% sebanyak 2 flacon (bolus IV)

•Berikan cairan dextrose 10%, 1 kolf/6jam

•Periksa GD sewaktu, dengan glukometer:

• Bila GD< 50 mg/dl : bolus dextrose 40% 2 flacon IV

• Bila GD< 100 mg/dl : bolus dextrose 40% 1 flacon IV

•Periksa GDS tiap 1 jam setelah pemberian D40%:

• Bila GDS 100-200 mg/dl : tanpa bolus D40%

• Bila GDS >200 mg/dl : pertimbangkan pengurangan kecepatan drip D10%

2. Furunkelosi

Anamnesis : Pasien juga mengeluhkan nyeri dikedua lipatan pahanya,

anak pasien mengatakan ada bisul di selangkangan pasien dan sudah berobat ke dokter kulit, diberikan clindamycin 2x1 tab selama 2 hari.

PF : suhu 38°C, Urogenital : terdapat lesi di kedua inguinalis , bagian tengah berwarna putih dengan tepi hiperemis, bula.

Lab : Leukositosis (11600/ul).Rth/: paracetamol 3x500mg, clindamycin 2x150mg

3. Low intake

Anamnesis : Pasien mempunyai kebiasaan makan hanya

sekitar 2 – 3 sendok makan saja tiap makan.

PF : lemah

Rth/: Diet DM 1500kkal

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad malam

Quo ad Functionam : dubia ad malam

Quo ad Sanationam : dubia ad malam

TERIMAKASIH