FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA LAPORAN JAGA
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
LAPORAN JAGA
2
Identitas PasienNama : Tn.R Jenis Kelamin : laki-lakiUsia : 58 tahunAlamat : Jakarta pusatStatus : Menikah
Tgl Masuk RS : 09-09-2015
ANAMNESIS(Autoanamnesis)
Terdapat benjolan pada anus sejak 4 minggu SMRSKU
RPS
Os merasa terdapat benjolan pada anus yang tidak dapat dimasukan lagi,benjolan terasa nyeri dan panas sekitar anus ketika BAB.kadang keluar darah merah segar menetes diakhir BAB dan tidak berlendir,keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.Pasien merasakan adanya benjolan pada anus sekitar 1 tahun yang lalu,mula-mula kecil dan semakin lama semakin bertambah besar,namun masih bisa keluar masuk dengan sendirinya.Pasien seringkali dalam seminggu BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama jongkok dan harus mengejan karena BAB nya keras
ANAMNESIS(Autoanamnesis)
RPD
Penyakit sama sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama
ANAMNESIS(Autoanamnesis)
RPO
(-)
Riwayat Alergi : -Riwayat Psikososial : Makan teratur, olahraga teratur, tidur teratur, alkohol/kopi/teh disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
36,2°C
84 x/menit
20 x/menit
120/80 mmHg
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
8
STATUS GENERALIS
Normocephal, distribusi rambut rata
Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)refleks pupil (+/+)
isokor
Normotia, serumen -/-
Normonasi, epistaksis -/-,
deviasi septum -/-
Mukosa Bibir kering,
stomatitis (-) lidah kotor dan tremor
(-)
JVP tidak meningkat, Tiroid tidak
teraba membesar
Tidak ada pembesaran
KGB
13
Pemeriksaan Fisik Paru
14
Inspeksi Normochest
Palpasi DBN (tidak ada pergerakan dada yang tertinggal)
Perkusi DBN (sonor diseluruh lapang paru)
Auskultasi DBN(Bunyi vesikuler (+/+))
11
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Tanda inflamasi (-)
Palpasi Iktus cordis teraba (+)
Perkusi Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop(-)
Status Generalisata
• Inspeksi : datar, distensi (-),benjolan(-)
• Auskultasi : Bising Usus (+)
• Palpasi : supel, massa(-), nyeri tekan(-)
• Perkusi : Timpani seluruh kuadran
Abdomen
• Superior: Akral hangat, udem (-/-), CRT< 2 detik
• Inferior: Akral hangat, udem (-/+), CRT< 2 detik, terdapat selulitis pedis sinistra dan ulkus ukuran 2 cm di digiti 1 sinistraEkstremitas
Status lokalis Anus Inspeksi : tampak benjolan diameter 3
cm warna kemerahan,hematom perianal(-)abses(-)
Palpasi : konsistensi kenyal,batas tegas,nyeri tekan(+),benjolan tidak dapat dimasukan
RESUME Os merasa terdapat benjolan pada anus yang tidak dapat dimasukan
lagi,benjolan terasa nyeri dan panas sekitar anus ketika BAB.kadang keluar darah merah segar menetes diakhir BAB dan tidak berlendir,keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien merasakan adanya benjolan pada anus sekitar 1 tahun yang lalu,mula-mula kecil dan semakin lama semakin bertambah besar,namun masih bisa keluar masuk dengan sendirinya.Pasien seringkali dalam seminggu BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama jongkok dan harus mengejan karena BAB nya keras
Dari pemerikasaan fisik pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. TTV TD 120/80 mmHg, S 36,2 C RR 20x/m, N 84 x/m.
Anus Inspeksi : tampak benjolan diameter 3 cm warna kemerahan palpasi : konsistensi kenyal,batas tegas,nyeri tekan(+),benjolan tidak dapat
dimasukan
Diagnosis Hemorroid grade IV
Terapi : HemoriodektomiPemberian analgetika
Related Documents
