LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek Memiş Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD Yoğun Bakım BD
Jan 14, 2016
LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ
NOKTALAR
Dilek MemişDilek MemişTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım BDYoğun Bakım BD
LAPAROSKOPİK CERRAHİ
“Anahtar Deliği Cerrahisi”
MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ
MİNİMAL ERİŞİM CERRAHİ
BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!!
Tarihçe• 1806 Bozzini, genitoüriner traktus • 1901 Kelling, sistoskop köpek• 1911 Jacobaeus, insan• 1924 Zolikoffer, C02 ile şişirme• 1929 Kalk, girişimsel laparoskopi • 1944, ilk jinekolojik girişimler• 1960, gaz pompa cihazı• 1970, jinekolojik girişimler• 1983, lap apendektomi• 1985, ilk lap kolesistektomi• ...
Lichtleiter’s endoskop
Laparoskopi Sistemi
Pnömoperitonyum• Karın içine Veress veya
torakar giriş• Batın içinin gazla
şişirilmesi• Amaç karın duvarını
kaldırmak• 5-15 mmHg basınç (12-
14 mmHg)
‘elektronik göz karın içinde’
Cerrah Ürolog Jinekolog
TanısalİntestinalHerniyotomiKCDalakKolesistektomiÖsefagusAksiller lenf noduGastrik bandajAdrenalektomiParatiroidektomi
TanısalNefrektomiBöbrek KistiProstatektomiVarikoselLenfadenektomi
TanısalTüp ligasyonuAdnekstomiOverektomiLenfadenektomiEndometriazisMyomektomi
Kesin
Hipovolemik şokKoagülopatiHastanın açık ameliyat isteği
Rölatif
Önce geçirilmiş karın ameliyatıPeritonitHamilelikİleri devre sirozKOAHMorbid obeziteVentrikuloperitoneal şantlar
KONTRENDİKASYONLARI
Sharma KC, et al. Heart Lung 1997;26:52-67
Yararları
Küçük kesi ↓ ağrı ↓ pulmoner komp riski ↓ enf riski ↓ stress yanıt Erken taburculuk Erken işe geri dönme Kozmetik görünümMorbiditede azalmaDoku iyileşmesi daha hızlı
İstenmeyen Etkileri
Dokunma hissi yokDerinlik hissi yokPahalıEğitimDaha uzun ameliyat süresiYan etkiler
Laparoskopik cerrahi komplikasyonları• %0.06-%7 arası küçük cerrahide• %0.6-%18 arası büyük cerrahide
PROTOKOLLER
Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar
Hasta pozisyonu
Baş yukarıVenöz staz
Tromboembolizm↓ Venöz dönüşüm
↓Kardiak dolum↓→Kan basıncı
Daha az solunum problemleri
Baş aşağı↑ SVB
↑Kardiak dolum↑Serebral dolaşım
↑KİB↑İOB
Litotomi Jinekolojik cerrahidePeroneal sinir hasarı
15 mmHg basınca kadar etki çok az. Ancak ASA III ve IV dikkat!!!!
Kolun fazla gerilmesi ile Brakial Pleksus Hasarı
Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar
Pnömoperitonyuma bağlıCO2 emilimiKardiovasküler etkilerSolunum sistemine etkiRejyonel etkiler
Gaz Tipi Fayda ZararCO2 Gaz emboli riski az
Yanıcı değil
Hiperkarbi-asidoz
Ağrı
N20 Gaz emboli riski az
Ağrı az
Yanıcı olabilir
Helyum Asit-baz dengesi doğal
Yanıcı değil
Subkütan amfizem
Gaz emboli riski
Argon Asit-baz dengesi doğal
Yanıcı değil
Kardiyak yan etki
GAZLARIN KARŞILAŞTIRILMASI
Periton boşluğuna CO2
emilimi ile PaC02 ↑
HiperkarbiSolunumsal asidozAsit-baz değişiklikleri
Safran B, et al. Am J Surg 1994;167:281-6.
Bellantone R. Arch Surg. 2001;136:822-7.
İntraabdominal Basınç
Bacak venlerinde göllenmeKaval bası Venöz direnç Venöz dönüş
İntratorasik basınç Periton reseptörleri uyarılırİntraabdominal vasküler direnç
Hirvonen EA, et al. Surg Endoc 2000; 14:272-7.
Hemodinamik Değişiklikler
• Kalp Debisi ↓
• Kan Basıncı ↑
• Sistemik Vasküler Direnç ↑
• Pulmoner Vasküler Direnç ↑
• Santral Venöz Basınç ↑
• Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı ↑
40
60
80
100
120
OAB KAH SVR
40
60
80
100
120
40
60
80
100
120Bazal Pnömoperitonyum
mmHgAtım/dak
Dyne/s/cm-5/20
Biro P. Anesthesia for Laparoscopic Interventions
Hasta pozisyonu, hastayı değerlendirerek sıvı tedavisi
yapılmalı hipovolemiden kaçınılmali!!!!
İAB 12-15 mmHg etki çok az
Kardiak aritmilerBradiaritmi• Peritonyumun ani gerilmesine bağlı vagal uyarı
• CO2 embolisi
• Fallop tüp ani gerilmesi
Taşiaritmi
• CO2 ve katekolamin artışı, hipoksi
Pnönoperitonyumun Solunum Sistemi Üzerine Etkileri
• Fonksiyonel Rezidüel Kapasite ↓
• Tepe Havayolu Basıncı ↑
• Alveoler Ölü Boşluk ↑
• 1. Saniye Zorlu Ekspiratuar Hacim ↓
• Akciğer Kompliyansı ↓
• Tepe Ekspiratuar Akım ↓
• Zorlu Vital Kapasite ↓
PEEP 5 cmH20 ile arteryel oksijenizasyon düzenlenir, daha yüksek PEEP, İAB ile zararlı
Hasta monitörizasyonuKesin• EKG• NIAB• Oksijen saturasyonu• Havayolu basınç ölçümü• Soluk sonu C02 ölçümü• Vücut ısısıASA III –IV hasta• KVS monitörizasyonu• Arteriyel kanülasyon
•CO2 pnömoperitonyumu hiperkapni nedenidir ve mutlaka
soluk sonu C02 monitörize edilmeli (A)
•ASA I–II hastada 12-14 mmHg basınç klinik bulgu vermez (A)
•ASA III-IV hastalarda hemodinamik değişiklikler olur, invaziv
monitörizasyon düşünülmeli (A), yeterli preop volüm verilmeli
(A) ve daha düşük basınçlar düşünülmeli (B)
•Yüksek İAB ve baş aşağı pozisyon pulmoner kompliyansı
azaltır, V/P bozukluğuna neden olur (A)
•Normal AC fonksiyonlu hastada değişiklik kliniğe
yansımaz (A)
•AC sorunlu hastalarda CO2 birikimi risktir ve daha düşük
İAB düşünülmeli (A)
BeyinBKA ↑
KİB↑
BPB→
Karaciğer
KC arter kan akımı →
Portal ven kan akımı ↓
KC ven kan akımı ↓
Total KC kan akımı ↓
KC mikrosirkülasyon ↓
BarsakMide pHi ↓
Mide, duedonal, jejunal, kolon mikrosirkülasyonu ↓
Alt ösefagus sfinkter basıncı ↓, regurjitasyon riski
BöbrekSüperior mezenter arter akımı ↓
Böbrek arter ve ven kan akımı ↓
Böbrek kortikal ve medüller perfüzyon ↓
Rejyonel Dolaşım Üzerine Etkileri
O’Malley C, Cunningham AJ. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:1-19.
İAB 12-14 mmHg önemli klinik bulgu yok!!!!
Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar
Cerrahi Komplikasyonlar (%1)Kanama
Büyük damar yaralanmaları
Torakar yaralaması
Viseral organ yaralanması
Torakar yeri herni
Laparoskopik teknik Açık Kapalı Fark
Damar yaralanmaları,% 0 0.08 Anlamlıİntestinal yaralanma,% 0.05 0.08 YokÖlüm,% 0 0.003 Yok
Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar
Gaz akımına bağlı komplikasyonlar Hipotermi
Gaz embolisi Subkutan amfizem
Peritonit Tümör yayılması
AC komplikasyonları; Pnömotoraks Pnömomediastenyum
Pnömokardiyum
Hipotermi• Periton içine basınç altında
kuru gaz akımı vücut ısısını düşürür
Joule Thompson etkisi
• 50 Lt C02 akımı ısıyı 0.30C düşürür
Gaz embolisi
• Direkt gaz akımının ven veya
parenkimal organ içine
verilmesi ile C02 dolaşıma girer
• İnsidans???
• Mortalite oranı %28
Scoletta P, et al. Minerva Chir 2003 ;58:313-20.
1-Şüphe• Veress iğneden kan aspirasyonu•Akım ölçer iğnede pulsasyon•Yeterli gaz akımına rağmen karın gerilmesinin görülmemesi
2-BulgularSoluk sonu CO2 de ani artışı takibenTaşikardi, hipotansiyon, kardiak aritmiSVB ↑Murmur sesiSiyanoz
Doppler ve TEE çok hassasPark YE, et al.Yonsei Med J 2012; 53:459-66.Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002, 1121-43.
Çok seyrek görüldüğü için rutin Doppler, TEE önerilmez
Tedavi•Hemen gaz akımına son verilir
•Hasta baş aşağı sol yana çevrilir (gaz embolisi pulmoner
arter içine girmesine engel olmak-Durant pozisyon)
•Dakika ventilasyon artırılır
•%100 02 , sıvı verilmesi, inotropik ilaç……
•SVK den gazın aspirasyonu
•Hiperbarik 02 uygulanabilir
Subkütan amfizem• Ciltaltı dokularda gaz
birikmesi• Retroperitoneal ameliyatta• İnsidansı % 0.3-3 • Kendiliğinden geçer
• Ani soluk sonu CO2 artar, havayolu basıncı değişir
Laporoskopi kontrendike olması için yeterli veri yok!!!!
Hemodinamik stabilite sağlanırsa pnömoperitonyum
uygulanabilir.
Tümör Yayılımı
• Torakar kullanımında periton duvarında serbest tümör hücrelerinde artış
• Kolon kanser laparoskopisinde CO2 pnömoperitonyumunda helyuma göre intraperitoneal tümör büyümesi artmaktadır.
Hopkins MP, et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1329-33 Jacobi CA, et al. Surg Endosc 2002; 441-5.
Pnömoperitonyum sırasında tümör yayılımı olabilir(D)
İAB artışı etkilemezken gaz tipi etkileyebilir (He??) (D)
Daha fazla çalışma!!!!!!
Pnömotoraks, pnömomediastenyum pnömoperikardiyum
Plevra-peritoneal değişiklikler, Plevral yaralanma Amfizematöz büllerin patlaması C02 intraplevral alana girerse
kapnotoraks
Ani hipoksi,
Pik hava yolu basıncında↑ Soluk sonu CO2↑
Hemodinamik değişiklikler Anormal diyafragma hareketi
N20 kesilir, İAB azaltılır
Hipoksemi kontrol altına alınırCerrahla iletişim sürdürülürGerekirse tüple drenaj
Henney CP, Hofland J. Surg Endosc 2005; 19:1163-71.
Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar
Tromboemboli
•Rutin proflaksi yerine hızlı mobilizasyon (1A), risk faktörü bulunanlarda profilaksi (1C)•Uzayan laparoskopik cerrahide alt ekstremite pnömotik kompresyon (1C)
Çalışma
(Lap. Kolesistektomi)n PE/DVT(%)
Bailey (1991) 375 1 DVT (%0.27)
Soper(1992) 600 1 DVT (%0.17)
Stoker (1992) 252 0 DVT (%0.00)
Fabre (1992) 262 1 PE (%0.38)
Williams(1994) 600 1 DVT (%0.17),1 PE (%0.17)
Mayol (1994) 200 2 PE (%1.00)
Bonatsos (1995) 1788 1 PE (%0.06)
Anestezi; • Genel?
• Rejyonel?
• Operasyon için yeterli analjezi ve kas gevşekliği sağlamalı, kompensatuar mekanizmaları bozmamalı
• Hastanın genel durumu ve anestezistin deneyimi göz önüne alınmalı
• Derlenme hızlı ve minimal yan etki ile olmalı
• Monitörizasyon sağlanmalı
Derlenme
• Solunum sayısı fazladır ve hiperkarbi vardır
• AC problemli hastalarda dikkat!!!!
• Hiperkarbi ve hipoksi takibi!!!!
• Hastanın ısıtılması
• Hemodinaminin yakın takibi
• Komplikasyonlar açısından izlem
Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.
POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
• Uyuşukluk % 36
• Baş dönmesi %24
• İnsizyonel ağrı % 50
• Abdominal ağrı % 71
• Omuz ağrısı % 45
• Baş ağrısı %12
• Bulantı-kusma %10-60
Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.Chung F, et al. Can J Anaesth 1996;43:1121-7.
Ratcliffe F, et al. Health Trends 1994;26:47-9.
Crozier TA.Anaesthesia for MinimallyInasive Surgery; Post-laparoscopy pain and pain relief pp. 93-98,2004
•Özellikle omuz ağrısı!!!
•CO2 ‘in diyafragma irritasyonu
•Frenik sinirin pnömoperitonyum veya baş aşağı
pozisyonda özellikle KC basısı ile uyarılması
•Tedavi; NSAİ, yara yeri lokal enjeksiyonu, intraperitoneal
sıvı ve anestetik kullanımı, opioid, multimodal analjezi
Gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi
Çalışma Tedavi Sonuç
Saad (2000) 37 ile 210C
İAB 15 mmHg
Fark yok
Slim (1999) 37 ile 210C
İAB 14 mmHg
Postop VAS↑
Mouton (1999) 34-37oC ile 21-25oC Ağrı↓
Puttick (1999) 37 ile 210C ↑ sitokin düzeyleri, ağrıda ¢
Ott (1998) 36 ile 230C Lap bağlı hipotermi↓
Korell (1996) 30-32oC ile 23-24oC Ağrı↓
Semm (1994) 37 ile 210C Omuz ağrısi↓
Daha düşük basınç kullanılması
Çalışma n/ASA Basınç Bulgular SonuçWallace
(1997)
40/ASA I-II 7 ile 15 mmHg C02
Kİ↓, OAB↑, KAH ↓,C02 ↑, ağrı skoru ↓
Kardiak değ her iki grupta benzer,
postop ağrı daha az
Pier
(1994)
33/ASA I-II 8 ile 15 ve 19 mmHg C02
Ağrıda, FEV1 ¢ Basınç ağrıyı çok az etkiler
Dexter
(1999)
20/ASAI-II 7 ile 15 mmHg C02
OAB↑,KAH ↑,KD↓ ve SV ↓
KD↓ ve SV ↓
yüksek basıçta daha fazla
Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002; 16:1121-43.
ICG-PDR değerleri
Serum AST (U/L) , ALT (U/L) ve total biluribin (mg/dL) değerleri
•43 hasta, ASA I-II, lap. kolesistektomi•Grup I, 10-mmHg basınç C02
pnömoperitonyum•Grup II, 14-mmHg basınç C02 pnömoperitonyum • ICG-PDR ölçümleri induksiyon (ICG-PDR 1) ve cerrahi bitiminden sonra
• Karın duvar kaldırılması
ile İAB 6-8 mmHg gibi çok
düşük basınçlarda cerrahi
olanağı
• ASA III-IV, gebelik
• Cerrahın işi zorlaşır
• Süre uzaması
Gaz Yok (GASLESS)
Çalışma n Basınç Sonuç
Lubkan 2000 30 Gaz yok ile 15 mmHg Konvensiyel basınç daha iyi
Ogihara 1999 12, ASA I-II Gaz yok ile 13 mmHg Daha az stres yanıt, daha iyi AC fonk
Schulze 1999 17 Gaz yok ile 12 mmHg Fark yok
Vezakis 1999 36, ASA I-II Gaz yok ile 8 mmHg Omuz ağrısı fazla
Godberg 1997 57 Gaz yok ile 15 mmHg Fark yok
Casati 1997 20 Gaz yok ile 12 mmHg Daha iyi AC kompliyansı
Sonuç Olarak
•Laparoskopik cerrahi sırasında hastada hemodinamik ve
vital organlarda değişiklikler olabilir.
•İntraabdominal basınç 12-14 mmHg de klinik bulgu çok az
•Yeterli hemodinamik monitörizasyon özellikle soluk sonu
CO2 ve ASA III-IV hasta grubunda daha invaziv
monitörizasyon yapılmalı
•Postoperatif dönemde ağrı gibi komplikasyonların tedavisi
planlanmalı
‘Samanlıkta İğne Aramak’