Laparoskopi Komplikasyonları ve Yönetimi

Laparoskopi Komplikasyonları ve

Yönetimi

Dr. İnan İlker ArıkanBülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Giriş• %0,34-0,57• 3,3/100.000 – Mortalite

• Hasta pozisyonu • Anestezi • Batına giriş (%50)• Batın insuflasyonu• Doku diseksiyonu• Hemostaz

• Vasküler hasar ve bağırsak hasarı (Morbidite ve mortalitenin asıl sebebi)

Magrina JF, Clin Obstet Gynecol, 2002Trottier DC et al., Minerva Chir, 2009Chapron C et al., Hum Reprod., 1998

Jansen FW et al., Br J Obstet Gynecol, 1997

Hasta Pozisyonuyla İlgili Komplikasyonlar

• Femoral• Siyatik• Perineal• Brakiyel pleksus• Ulnar

• Aşırı kalça fleksiyonu, abdüksiyonu ve dış rotasyonu

• Dizlerde ekstansiyon• Fibula başına aşırı baskı• Omuzda hiperekstansiyon• Dirseğe bası

• Fizik tdv.

Makai G, Isaacson K, Clin Obstet Gynecol, 2009

Batına Giriş - Epidemiyoloji

Chandler ve ark.• 1980-1999• Batına giriş• 5-30 / 10.000• %76 – Bağırsak ve

retroperitonel vasküler hasar

• Bağırsak hasarı - %50 en az 24 saat sonra tanı alıyor

• 506 vaka – 65 ölüm

• İnce bağırsak (%25)• İliak arter (%19)• Kolon (%12)• İliak veya diğer retroperitonel venler

(%9)• Mesenter damarların dalları (%7)• Aort (%6)• İnferior vena kava (%4)• Batın duvarı damarları (%4)• Mesane (%3)• Karaciğer (%2)• Diğer (%2)

Chandler JG et al., J Am Coll Surg, 2001

Batına Giriş - Epidemiyoloji

Jansen ve ark.• 1975 – 2002 • Batına giriş• Bağırsak hasarı – 4,4/10.000• Vasküler hasar – 3,1/10.000• Açık ve kapalı giriş tekniği –

Fark yok

Bhoyrul ve ark.629 - trokar hasarı

• 408 - major vasküler hasar• 182 – diğer ( genellikle bağırsak

hasarı)• 30 – batın duvarında hematom32 – ölüm• 26 – vasküler hasar ( Aort ve IVC)• 6 – bağırsak hasarı• GIS perforasyonu - %10 gecikmeli

tanı ( %21 mortalite)

Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004Bhoyrul S et al., J Am Coll Surg, 2001

Batına Giriş - Risk Faktörleri

• Geçirilmiş batın içi cerrahi

• Aşırı bağırsak distansiyonu

• Çok büyük batın içi kitle• Diyafragma hernisi• Azalmış

kardiyopulmoner rezerv

Cerrahi tecrübe• 125. vaka - sonuçlar

iyileşmeye devam eder

Wright JD et al., Ann Surg Oncol, 2012Twijnstra AR et al., Obstet Gynecol, 2012

Batına Giriş – Komplikasyonlar

• Vasküler hasar • GIS perforasyonu• Solid organ hasarı• Sinir hasarı• Port yerinde herni• Yara yeri enfeksiyonu

• %50• En uygun giriş tekniği??• Açık vs Kapalı• Toplam komplikasyon

oranları benzer

Magrina JF, Clin Obstet Gynecol, 2002Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004

Fuller J et al., J Minim Invasive Gynecol, 2005Nuzzo G et al., J Am Coll Surg, 1997

Ahmed G et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008Abu- Amara M et al., Int Surg, 2009

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar

• 0,1-6,4 / 1000• Küçük damarlar• Underreporting – fazla• Mortalitenin 2. en sık nedeni• Vasküler hasar - %15 mortalite• Genellikle Veress veya primer trokar giriş

sırasında

Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995Peterson HB et al., J Reprod Med, 1990

Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar

Minör damarlar• Batın duvarı• Omental• Mesenter• Diğer organlar

Majör damarlar• Aort• IVC• İliak damarlar

Pryor A et al., UptoDate, 2014

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Minör Damarlar

• İnferior epigastrik arter – en sık

• Kesici trokarlarda daha sık• İkinci trokar girişinde -

transilimunasyon• Port yeri vasküler hasarı Trokar kanülleriBatın insuflasyonu• Farkına varılmayabilir

• Geçikmiş kanama – post op 1. saat

• Gecikmiş batın duvarı hematomu – post-op 2-3 gün

• İnternal kanama - Hemodinami bozulur

• Koter, klips,sütür, foley…

Quilici et al., Am Surg, 1996Tews G et al., Surg Gynecol Obstet, 1991

Fernandez EM et al., Adv Surg Tech A, 2005

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Major Damarlar

• Retroperitonel damarlar• 0,4/1000• Batın ön duvarı – aorta

– 2 cm (zayıf hasta)• Retroperitonel kanama

– farkına varılmayabilir

• Genel durum hızla bozulur

• Damar cerrahisi• Hızla laparotomi

Ahmed G et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008Chapron C et al., Hum Reprod., 1998

Sandadi S et al., J Minim Invasive Gynecol, 2010

Vasküler Hasar – Yönetim

• Yanlış cerrahi teknik• Anestezi uyar• Hafif kanama –

kompresyon • Topikal hemostatik

ajanlar ( surgicel, gelfoam, fibrin glue…)

LAPAROTOMİ• Kan kaybı miktarı• Hemodinami• Odak bulunmazsa• Cerrahın yeteneği• Hastanın performansı• Yetersiz görüntü• Doğru zamanda

Pryor A et al., UptoDate, 2014

Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı

• 3. en sık ölüm nedeni• % 0,03-0,18• % 3,6 - Mortalite• %30-50 Giriş sırasında• İnce bağırsak – en sık• Subkostal girişlerde – mide, KC, kolon• %50 post-op tanı (%28 mortalite)• Morbidite – mortalitenin asıl sebebi

Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995Peterson HB et al., J Reprod Med, 1990

Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990Jansen FW et al., Br J Obstet Gynecol, 1997

Brosens I et al., Gynaecol Endosc., 2001Van der Voort M et al., Br J Surg, 2004

Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı

• Açık teknik vs kapalı teknik ( 0,2 vs 0,1)• Bias??• Veress – konservatif• Trokar – primer onarım, kolostomi• Genel cerrahi

Molly D et al., Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2002

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Mesane Hasarı

• Genellikle trokar giriş sırasında (suprapubik)• Geçirilmiş pelvik cerrahi – risk artar• Foley • Veress – konservatif• 3-5 mm (kubbe) – 10 gün dekompresyon• Büyük defektler – Onarım, 10 gün

dekompresyon• Üroloji

Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990Pryor A et al., UptoDate, 2014

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı

• Nadir• İliohipogastrik, ilioinguinal, • Midline > 6 cm• Ant. Sup. İliak Sipine üstünde

Lam A et al., Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009Rahn DD et al., Am J Obstet Gynecol, 2010

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Port Yerinde Herni

• %0,21• Trokar çapı ( ≥ 12 mm)• Tek port cerrahi• Yaş• BMI• Operasyon süresi• Herni tamiri

Montz FJ et al., Obstet Gynecol, 1994Boike GM et al., Am J Obstet Gynecol, 1995

Marks JM et al., J Am Coll Surg, 2013

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Yara Yeri Enfeksiyonu

• Umblikus• Spesimen çıkarmak için kullanılır• Drenaj• Uygun antibiyotik

Voitk AJ et al., Surg Endosc, 2001

Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar

• Subkutan amfizem• Mediastinal amfizem• Pnömotoraks• Kardiyak aritmi• CO₂ retansiyonu• Post-op ağrı (intraabdominal gaz retansiyonu)• Hava embolisi ( ven hasarı)

Pryor A et al., UptoDate, 2014

Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar

• Batın içi basınç ↑• Kalp hızı ↑• Arter basıncı ↑• Sistemik rezistans ↑• Pulmoner rezistans ↑• Vital kapasite ↓• Venöz dönüş ↓• Preload ↓• Kardiyal output ↓

• Hiperkapni• Respiratuvar asidoz• Akciğerlerde elimine• Hiperkarbia – aritmi• Renal kan akımı ↓• Oliguri• ASA 1-2 / 15 mmHg• İyi tolere eder

Neudecker J et al., Surg Endosc, 2002

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı

• Elektrocerrahi• Manupilasyon veya diseksiyon sırasında

travma• GIS hasarının 2/3’ü• 12-36 saat sonra semptom• 5-7 güne uzayabilir• Ateş, taşikardi, geçmeyen karın ağrısı

Chapron C et al., Hum Reprod, 1999

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı

• Post-op 24 saat - %40 – 2 cm hava• 1 hafta görülebilir – zamanla azalır• Elektrocerrahi hasarı – 1-2 cm sağlam doku

Pryor A et al., UptoDate, 2014

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Üriner Sistem Hasarı

Mesane Hasarı• %0,02-8,3• %50 – post-op tanı• Post-op tanı - %97 fistul• Kataterizasyon - Laparotomi

Üreter Hasarı• %0,5-3• %70 – post-op tanı• İv. İndigo carmine • Ureter tespiti, diseksiyonu• Kesi – 6 hf. Stent• Mesaneye < 5cm – re-

implantasyon• > 5 cm – uç uca anastomoz

Ostrsenski A et al., Obstet Gynecol Surv, 1998Cholkeri-Singh A et al., J Minim Invasive Gynecol, 2007

Gilmour d et al., Obstet Gynecol, 1999Utrie J, Clin Obtstet Gynecol, 1998

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı

• % 1,9• Kompleks prosedürlerde sık• Radikal histerektomi - %5,5• En sık - obturator• Sinir koruyucu cerrahi

Cardosi Rjet al., Obstet Gynecol, 2002

Diğer Komplikasyonlar

Port Yerinde Metastaz• %1-2• Laparotomi ile benzer• Önleme ?• Spesimen çıkarma torbası• Port yeri eksizyonu

Vulvar Ödem• Vaka sunumu• Mekanizma?• Konservatif tdv.• Buz, analjezi, sonda

Abu-Rustum et al., Obstet Gynecol, 2004Ramirez PT et al.,Gynecol Oncol, 2003

Pados G et al., Fertil Steril, 2005

Diğer Komplikasyonlar - Morsellasyon

• 1992 – 2002 – Review – Yayın yok

• FDA database – 17 hasar

• 14 – Major hasar ( 11 bağırsak hasarı)

• 3 – Mortalite• Disemine lyomyom - %

1,2

• 1/400 – 1/1000 Sarkom• Anormal kanama – PAP

smear + Bx.• Bıçak - Her zaman göz

önünde• Spesimeni morsellatöre

doğru it• Cerrahiyi bitirmeden

batını kontrol et

Wang et al., J Minim Invasive Gynecol, 2006Milad et al., J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003

FDA, 2014

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ

İDEAL BATINA GİRİŞ

TEKNİĞİ?

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER