Laparoskopi Komplikasyonları Nasıl Önlenir?

Slayt 1

Laparoskopi Komplikasyonlar Nasl nlenir?Prof. Dr. Fazl DemirtrkCerrah ne kadar iyi olursa olsun laparoskopide komplikasyon her zaman mevcuttur.KomplikasyonlarAnestezi zorluklar,

Pozisyona bal sinir yaralanmas

Batna giriteki yaralanmalar (Trokar ve Veress inesine bal yaralanmalar)

ntraoperatif damar, barsak ve riner sistem yaralanmas

Elektrocerrahi komplikasyonlar.Ciddi komplikasyon oran genelde dktr.

Komplikasyonlarn yars port yerletirmesi ya da kamera girii srasnda olur.

Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.

Komplikasyonlar;

abdominal insflasyon, doku diseksiyonu,hemostaz

srasnda da olabilir.Trottier DC, Martel G, Boushey RP. Complications in laparoscopic intestinal surgery: prevention and management. Minerva Chir 2009; 64:339.

ya da ak cerrahiye geilebilir;

bazlar ise ancak postoperatif dnemde fark edilir.

ntraoperatif fark edilirse laparoskopik olarak dzeltilebilir ;Byk damar yaralanmas ve Barsak perforasyonu

Katastrofik!

Morbidite ve mortalitenin esas sebepleridir.Laparoskopik cerrahi komplikasyonlar

bilginin ou

jinekoloji literatrnden

Philips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001; 192:525.

Anestezi

Cerrah, indksiyon, ventilasyon ve entbasyon esnasnda hastay gzlemelidir.

Zor entbasyon ve uzam ventilasyon mideyi havayla doldurarak yaralanmaya yol aabilir.

Anestezistin nazogastrik tp takmasn istemek gerekir.

Uygun Pozisyon

Kompresyonu ve potansiyel sinir hasarn nler.

Uzun sinirlerin trasesi (brachial plexus,ulnar,femoral, ve common peroneal sinirler) risk altndadr.

Femoral hasar nlemek iin uyluklarn ar fleksiyonundan kanmak gerekir.

Mesane Dekompresyonu &Uterin Maniplatr

Foley sonda mesane yaralanmasn azaltr.

Uterin manipulatr taklmas ise hidrotbasyon esnasnda hava embolisini engeller.

Batna giri

Komplikasyon oran %1den azdr.

Port yerlerinde % 6 orannda ge herniler oluabilir.Jiang X, Anderson C, Schnatz PF. The safety of direct trocar versus Veress needle for laparoscopic entry: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22:362.

Ahmad G, O'Flynn H, Duffy JM, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2:CD006583.

1980-1999 FDAya iletilen medikal raporlar

Laparoskopik olarak batna giriteki 10000 ilemde 5-30 yaralanma

%76s barsak ve retroperitoneal blgedeki damar yaralanmalar

nce ve kaln barsak yaralanmalarnn neredeyse %50si en erken 24 saatte fark edilmi. (Barsak Hasar Ge Farkediliyor!)Chandler JG, Corson SL, Way LW. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg 2001; 192:478.

Yaralanma eiti ve oran:

nce barsak (%25)liak arter (%19)Kolon (%12)liak ve dier retroperitoneal venler (%9)Mezenterik bir damarn sekonder dal (%7)Aorta (%6)Abdominal duvarn damarlar (%4)Mesane (%3)Karacier (%2)Dier (%2)1975-2002 deerlendiren bir derlemede (access-related) batna girite:

10000 ilemde 4,4 barsak yaralanmas

10000 ilemde 3,1 vaskler yaralanma

Batna ak giri tekniklerinin (r: Hasson) komplikasyonlar azaltmad bulunmu.Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, et al. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed- versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:634.

2001 ylnda FDAya bildirilen trokar yaralanmas analizi:

629 vakada;

408 byk damar yaralanmas, 182 barsak yaralanmas ve 30 karn n duvar hematomu

32 lm; 26 byk damar yaralanmas (en ok aorta ve vena cava) 6 barsak yaralanmas.

Gastrointestinal yaralanma tans %10 vakada ge konulmu ve bu hastalarn %21i lm. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, et al. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001; 192:677.

1997 yl bir retrospektif almada laparoskopik abdominal giriim yaplan ve 3 ay takip edilen 403 vakada herhangi bir komplikasyon grlme oran %3 bulunmu.

Dier almalara benzer ekilde en ok komplikasyon batna girerken olmu (%75) ve abdominal duvar hematomu, port-site herni ve port-site enfeksiyona yol am. Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, et al. Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg 1997; 21:529.

Batna Girite Risk Faktrleri:

nceden abdominal cerrahi geirmi olmak

Pelvik Hastalk geirmi olmak (Divertiklit, PID)

Barsak distansiyonu

ok byk abdominal ya da pelvik kitleler

Diyafragma hernisiWright ve ark. 2012deki derlemede:

Laparoskopi komplikasyonlar kitlenin bykl ile orantl deil;

ntraoperatif, port-site, medical komplikasyonlar, transfzyon ve reoperasyon asndan byk ve kk kitlenin fark yok (9.8 and 10.4 percent, respectively)Wright JD, Hershman DL, Burke WM, et al. Influence of surgical volume on outcome for laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19:948.

lk batna giri esnasndaki vaskler ve gastrointestinal komplikasyonlar lmlerin esas nedenidir. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:302.

Deneyimli cerrahlar sz konusu olduunda, farkl giri teknikleri (Hasson, ya da kapal teknik), komplikasyon oran asndan farkl deildirler. Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, et al. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed- versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:634.

ou ciddi komplikasyonlarn krlemesine giri sonucu olduunu syleyen yaynlar var. Ahmad, G, Duffy, JM, Phillips, K, Watson, A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD006583.

Abu-Amara M, Akle C, Adiseshiah M. Blind peritoneal access during laparoscopy: why is it still being used? Int Surg 2009; 94:201. 22Retrospektif derlemeler krlemesine tekniklerin ak tekniklere gre fark olmadn sylese de ou cerrah vizel giri trokar kullanmaktadr. Agresta F, Mazzarolo G, Bedin N. Direct trocar insertion for laparoscopy. JSLS 2012; 16:255.

ntraumblikal kk vertical bir insizyon yaplarak subkutan doku diseke edilirse ve sonra da fascia bir klemple tutularak kaldrlrsa; Veress inesi ya da trokarla giri daha emniyetli olur.

ntraoperatif damar yaralanmas1000 laparoskopide 0,1-0,6.

ou minr damarlar

Oran dk; under-reporting var.

Vaskler yaralanma primer trokarla ya da Veress inesi ile olabilir.

Adezyon varsa ilk batna girite en ok omental ve mezenterik damarlar yaralanr .

Normalde en ok yaralanan damarlar inferior epigastrik damarlardr (lateral trokarlarn yerletirilmesi esnasnda).

Damar uzaklatran konik, knt ulu trokarlar, keskin trokarlara gre daha az damar yaralanmasna sebep olurlar.

Veress ya da trokar girerken kontroll iki el yntemi kullanlmaldr.nferior epigastrik arter illuminasyon ile grlebilir ve lateral trokarlar emniyetle yerletirilebilir.

Vaskler planlara dikkat edilmeli,

Diseksiyonda mmkn olduunca avaskler beyaz sahalarda allmal,

Daha ok bipolar koter kullanlmaldr.

Laparoskopik cerrahi yapmay planlayan kiilerde vaskler yaralanmada intrakorporeal suture atabilme becerisi olmaldr.

ntraoperatif barsak yaralanmas:Anestezi ve major vaskler zedelenmeden sonra nc lm nedenidir.

%0,3 ila %0,8 arasnda grlrElektrocerrahiye atfedilen barsak yaralanmalarnn ou detayl aratrlnca bu yaralanmalarn Veress inesi ya da trokarla olutuu anlalmaktadr. %30-%50si batna girerken oluur.En ok ince barsak yaralanmalar grlr.

29966 jinekoloji hastasnn deerlendirildii retrospektif bir derlemede yaralanmalarn:

%33nn Veress inesi girerken, %50sinin umblikar trokar yerletirirken, %17sinin de sekonder trokar girerken

olutuu bildirilmitir. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum Reprod 1998; 13:867.

Molloy Dye ait bir derlemede:

Barsak yaralanmalar orannn ak teknikle dmedii; hatta artt (%0,1ye karn %0,2)bildirilmi;

Hasta seiminde bias olabilir: Daha yapk olduu dnlen hastada Hasson teknii kullanlmas gibi.

Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, Nguyen TV. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42:246.nemli olan barsak yaralanmas riski olan hastalarda operasyondan nce barsak temizliinin uygun yaplmasdr (r: rektovajinal endometriozis).

Barsak yaralanmasnda nemli olan yaralanmay erken fark etmektir immediate recognition. ntraoperatif riner Sistem Yaralanmas:Mesane yaralanmas nadirdir, pelvic cerrahi hikayesi olan hastalarda grlr.

Diseksiyon ile ilikisi daha azdr; trokar girii ile olur. Midline, suprapubik bir trokar, distand bir mesanesi olan hastaya uygulandnda grlr.136997 hastann ve 407 jinekoloun dahil edildii bir almada sadece 8 mesane yaralanmas grlm; drd Veress inesi, ikisi primer,ikisi de sekonder trokar ile yaralanm.

Yuzpe AA. Pneumoperitoneum needle and trocar injuries in laparoscopy. A survey on possible contributing factors and prevention. J Reprod Med 1990; 35:485.

reter yaralanmas en ok LAVH vakalarnda cardinal ligament kesilirken oluur.

Endometriozisli hastalarda risk daha fazladr.

Sinir yaralanmas: Port yerleri seimi abdominal sinir yaralanmasn nlemede nemlidir.

Port-site hernia:Ak cerrahiye oranla laparoskopide daha az grlr.AAGL yeleri arasnda yaplan bir almada %0.21 bulunmu. Bunun %18i fascia kapatlmasna ramen olmu.

Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol 1994; 84:881.

Trokar apnn artmasyla artar.

Port-site hernia (Devam):Obes, yal hasta ve uzun operasyon sresi (fasyay zayflatr) herniyi arttrrKomplike vakalarda artar, nk spesimenin kartlmas iin daha byk trokar gerekir Vida eklinde yaplarak insflasyonun kaybolmasn engellesi istenen trokarlar da fasya zedelenmesini ve insizyonu artrarak herniyi arttrr. Singe port kullanmnda, port daha byk olduu iin, herni oran artar. Port-site hernia (Devam):

12mmden kk apl, radial dilatasyon yapan ya da baksz trokarlarda insizyonel herni riski azdr. Port-site hernia (Devam):Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF, et al. Systematic review of trocar-site hernia. Br J Surg 2012; 99:315.

ou cerrah 12 mmden byk apl trokar insizyonunu dikmektedir bazlar ise trokar tipine ve yerine bakmakszn 10mmden byk apl trokarda fasyann dikilmesi nermektedirler; ancak gerek udur ki fasya dikilse de herni oluabilmektedir.Port-site hernia (Devam):5mmlik trokarda da insizyonel herni grlebilir. Bruyre F, Sun J, Cosson JP, Kouri G. Incarceration of bowel through opening of a 5-mm port. J Endourol 2004; 18:675.

Liu CD, McFadden DW. Laparoscopic port sites do not require fascial closure when nonbladed trocars are used. Am Surg 2000; 66:853.

Elektrocerrahi Komplikasyonlar:Elektrik topraa doru ve en az rezistansn olduu yoldan akar.

Enstrumanlar tanmak

Cerrahi teknie hakim olmak

Ksa sreli ve dk voltaj kullanmakElektrocerrahi Komplikasyonlar (Devam):

Bipolar CircuitMonopolar Circuit

Terimler:

Insulation failure

Elektrocerrahi Komplikasyonlar (Devam):

Insulation Failure Capacitive Coupling

Elektrocerrahi Komplikasyonlar (Devam):Terimler (Devam):

Direct Coupling

This is a break in the instrument insulation, a defect beyond the control of even the most skilled surgeon. Capacitive coupling occurs when electrical current is induced from the active electrode to nearby conductive material through intact insulation.Use electrosurgical accessory safety equipment when possible. Active electrode monitoring (AEM) (ElectroScope, Boulder, CO, USA)Elektrocerrahi Komplikasyonlar (Devam):

AEM offers the ultimate safety in monopolar electrosurgery by combining added electrical insulation, conductive shielding, and an electronic current monitoring system.

AEM eliminates stray currents generated by insulation failure and capacitive coupling.Hibrid trokarlar kullanmazsak risk azalr.

Metal trokarlar capacitive couplingi azaltr.

Dokuyu tutmadan havada koteri altrmaynz, nk ak devre oluturur ve capacitive couplinge yol aar.

ok yksek enerji kullanmaynz! (Dk enerji, ksa sre)Elektrocerrahi Komplikasyonlar (Devam):Yara enfeksiyonu:Ak cerrahiye oranla daha az.

En fazla umblikusta grlr.

Proflaktik antibiyotik kullanm, steril teknik ve spesimenin endobag ile karlmas ile azaltlabilir.Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001; 15:878.

Pnmoperitoneum komplikasyonlar: Subkutanz amfizem, Mediastinal amfizem, Pnmotoraks, Kardiak aritmi, Karbon dioksit retansiyonuTrokar ya da Veress nesi uygun yerletirilmelidir.

Postoperatif ar Hava embolisi. Port-site metastaz:ntraperitoneal kanserlerde %1-2 orannda grlr.

Laparotomideki yara metastaz ile ayn oranda grlr.

Hematojen yaylm ya da direkt kontaminasyon nedeniyle olabilir.

Pnmoperitoneum, immnsupresyon ya da cerrahi teknikle ilgilidir.

Spesimenin endobag ile alnmas gerekir. Ramirez PT, Wolf JK, Levenback C. Laparoscopic port-site metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91:179.

Vulvar dem:Unilateral vulvar dem grlebilir.

Kendini snrlar ve konservatif yntemle tedavi edilir.Iatrogenic Intestinal and Mesenteric Injuries with Small Bowel Volvulus Following Use of Barbed Suture During Laparoscopic Myomectomy.

This is a case report of a patient who developed major intestinal complications after the utilization of barbed sutures for an off-label indication. The report serves as a warning for patients and surgeons of the potential injuries that may be caused by the use of new products in unapproved indications.(Burchett MA, Mattar SG, McKenna DT. Iatrogenic Intestinal and Mesenteric Injuries with Small Bowel Volvulus Following Use of Barbed Suture During Laparoscopic Myomectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 May 2.) Volvulus following barbed suture.

Some use barbed suture to accomplish peritoneal closure at the end of laparoscopic sacral colpopexy. We describe two new cases of bowel obstruction syndrome as adverse events of this technique.

Quibel S1, Roman H, Marpeau L. [Volvulus following barbed suture]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jun;40(6):382-3. doi: 10.1016/j.gyobfe.2012.04.003. Epub 2012 Jun 1.Laparoskopiye uygun hastalar semek

Deneyimli cerrah

Deneyimli ekip

Cerrahi anatomiyi iyi bilmek

Batna giri tekniklerine hakim olmak

Cerrahi ekipman tanmak

nemli:

TEEKKRLER