BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 50 tahun Alamat : jln. Wayong Pekerjaan : PNS Pendidikan : S1 Suku : Bugis Agama : Islam Tanggal masuk: 17 Agustus 2014 B. Anamnesis a. Keluhan utama : kelemahan pada pada sisi sebelah kanan b. Riwayat penyakit sekarang PBM masuk dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kanan nya serta tidak dapat berbicara sejak 4 hari di rumah sakit dalam masa perawatan CHF. Keluhan yang dialami secara tiba-tiba, awalnya pasien dalam keadaan sedang beristrirahat kemudian kesadaran pasien menurun dan mulut pasien berbusa kemudian pasien menjadi sulit berbicara 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Alamat : jln. Wayong
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Suku : Bugis
Agama : Islam
Tanggal masuk : 17 Agustus 2014
B. Anamnesis
a. Keluhan utama : kelemahan pada pada sisi sebelah kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
PBM masuk dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kanan
nya serta tidak dapat berbicara sejak 4 hari di rumah sakit dalam masa
perawatan CHF. Keluhan yang dialami secara tiba-tiba, awalnya pasien
dalam keadaan sedang beristrirahat kemudian kesadaran pasien menurun
dan mulut pasien berbusa kemudian pasien menjadi sulit berbicara dan
mulut mencong ke kiri serta tidak dapat menggerakan lengan dan tungkai
kanan nya.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama, Riwayat HT (+) yang tidak
terkontrol, Dispepsia (-), Chlolesterol (-) dan DM (-).
d. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dikelurga pasien.
1
C. Pemeriksaan Fisik pada tanggal 23 Agustus 2014
1. Status generalisata
a. KU : Sakit berat
b. Tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 86 kali per menit
Pernapasan : 21 kali per menit
Suhu : 36,8 ˚C
2. Status neurologis
a. Kesadaran
GCS : E4M6Vx (Afasia Global)
b. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Laseque sign (-)
Kernig sign (-)
c. Pupil : bulat isokor
RCL +/+
RCTL +/+
d. Nervus cranial
1) N.I : Normosmia
2) N.II : Visus baik, lapngan pandang baik
3) N.III,IV,VI : Pergerakan bola mata baik
4) N.V : Sensibilitas wajah sulit dinilai
5) N.VII : Wajah tidak simetris, sulkus nasolabialis kanan
dangkal, dapat menutup mata denga rapat (parese N.VII tipe
sentral)
6) N.VIII : Tidak ada gangguan
7) N.IX,X : Tidak ada gangguan
8) N.XI : Tidak ada gangguan
9) N.XII : Lidah miring ke sebalah kiri
2
e. Motorik
P N K 0000 4444 T N
N 0000 5555 N
Refleks Fisiologis
BPR N
TPR N
KPR N
APR N
Refleks Patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Babinsky + -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaefer - -
Gonda - -
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Otonom : BAK (dalam batas normal)
BAB (dalam batas normal)
Keringat (dalam batas normal)
Skor stroke siriraj :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma ) – 12
3
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12
= 5 – 12
= -5
D. Diagnosis Kerja : Infark Cerebri
Diagnosis Topis : Hemispher Dextra
Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragic
E. Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan laboratorium, EKG, Foto Thorax dan
CT Scan kepala
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NEUT
LYMPH
MONO
EO
15,4 x 103 ul
4.89 x 106 ul
15,6 g/dl
44,3 %
90,6 fL
31,9 pg
35,2 g/dl
301 x 103 ul
45,2
13,2 %
9,3 fL
8,8 fL
16,1 %
0,26 %
11,56 x 103ul
2,16 x 103 ul
1,64 x 103 ul
0,12 x 103 ul
4,0 – 10,0
4,0-6,0
12,0-16,0
37,0-48,0
80,0-97,0
26,5-33,5
31,5-35,0
150-400
37,0-54,0
10,0-15,0
10,0-18,0
6,50-11,0
13,0-43,0
0,15-0,50
52,0-75,0
20,0-40,0
2,0-4,0
1,0-3,0
4
BASO 0,0 x 103 ul 0,0-0,10
Hasil pemeriksaan :
1. Gula darah sewaktu : 122 mg/dl
2. SGOT : 139 U/L
3. SGPT : 63 u/L
b. Hasil pemeriksaan EKG
c. Hasil pemeriksaan foto thorax
5
Kesan : Cardiomegaly
d. Hasil pemeriksaan USG
Kesan : Hepatomegaly dan pembesarab prostat vol 31,4 ml
e. Hasil pemeriksaan CT scan kepala
Kesan : Suspek massa pada regio ganglia basalis sinistra disertai infark
yang luas pada occipitotemporoparietal sinistra dan edema cerebri.
6
F. Tatalaksana
Intervensi : Posisi tidur 30º, ubah posisi setiap 2 jam
Rehidrasi : IVFD Nacl 0,9 %/12 jam
Anti platelet : Clopidogrel 1 x 75 mg/hari
Neuroprotector : Citicolin 3 x 500 iv
Neurobortansia : vitamin B complex
Antihipertensi : Amlodipin 10 mg 1 x 1
Rehabilitasi : Fisoterapi
G. Prognosis
Ad. Vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
H. Resume Kasus
Pasien laki-laki 50 tahun, dengan hemiparese dextra dan afasia global sejak 4
hari dalam masa perawatan CHF di rumah sakit. Keluhan tersebut dialami pasien
secara tiba-tiba, saat pasien sedang beristirahat awalnya kemudian kesadaran
pasien yang menurun disertai mulut yang berbusa. Kemudian pasien menjadi sulit
menggerakan kaki dan tangan nya serta sulit berbicara dan mulut mencong ke kiri.
Riwayat serangan berulang (-), riwayat hipertensi (+), riwayat cholesterol (-),
riwayat DM (-), serta riwayat keluarga (-).
Tekanan darah tanggal 22 Agustus 2014 TD : 150/100 mmHg, Nadi 86 kali per
menit, pernapasan 21 kali per menit, suhu 36,8ºC, compos mentis. Pemeriksaan
neurologis parese N.VII dan parese N.XII tipe sentral. Motorik hemiparese dextra.
Diagnosis kerja CVD stroke iskemik, dengan pengobatan intervensi, rehidrasi,
anti platelet, neuroprotektor, neurobaransia dan fisoterapi. Prognosis ad vitam
dubia bonam. Ad fungsionam dubia bonam, ad sanasionam dubia ad bonam.
I. Analisis Kasus
Pasien dengan kelemahan pada sisi kanan sejak 4 hari berada dalam masa
perawatan CHF di rumah sakit. Dari keluhan tersebut diduga stroke sehingga
7
pasien dapat mengalami completed stroke akibat serangannya. Pasien tidak
merasa sakit kepala, mual, muntah, tetapi ada kesadaran menurun maka lebih
dicurigai stroke iskemik karena dapat terjadi tiba-toba saat pasien istirahat dan
walaupun pada umumnya kesadaran bagus.
Defisit neurologis pada pasien ini, terjadi parese N.VII dan parese N.XII dextra
tipe sentral. Dari gejala difisit neurologis yang terdapat pada pasien, kemungkinan
dari hasil pemeriksaan neurologi misalnya hemiparese dextra, maka lesi pada
arteri cerebri media.
Rencana pemeriksaan yang dilakukan adalah CT scan untuk memastikan
diagnosis CVD stroke iskemik dan menyingkirkan diagnosis banding.
Rencana tatalaksana yang diberikan yaitu IVFD Nacl untuk menyediakan atau
memelihara kecukupan air dan elektrolit, antiplatelet : clopidogrel untuk
menghabat pembentukan thrombus, neuroprotektor misalnya citicolin untuk
mengurangi kerusakan sel dan neuroboransia berupa vitamin B1,B6, B12 serta
fisioterapi untuk meningkatkan kekuatan lengan dan tungkai.
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Stroke Iskemik
1. Definisi
Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler. Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.1
2. Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika
Serikat dan meskipun rata-rata kejadian stroke menurun, tetapi jumlah penderita
stroke tetap meningkat yang diakibatkan oleh meningkatnya jumlah populasi
tua/meningkatnya harapan hidup. Terdapat beberapa variasi terhadap insidensi
dan outcome stroke di berbagai negara. Sampai dengan tahun 2005 dijumpai
prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan dengan usia ≥18
tahun. Diantara orang kulit hitam, prevalensi stroke adalah 3,7% dan 2,2% pada
orang kulit putih serta 2,6% pada orang Asia. Diantara warga Amerika Indian
yang berusia 65074 tahun, insiden rata-rata/100 populasi dengan kejadian stroke
yang baru dan berulang pertahunnya adalah 6,1% pada laki-laki dan 6,6% pada
perempuan. Rata-rata mortalitas stroke mengalami perubahan dari tahun 1980
hingga 2005. Penurunan mortalitas stroke pada laki-laki lebih besar daripada
perempuan dengan rasio laki-laki dibandingkan dengan perempuan menurun dari
1,11 menjadi 1,03. Juga dijumpai penurunan mortalitas stroke pada usia ≥65 tahun
pada laki-laki dibandingkan perempuan.2
9
3. Klasifikasi Stroke3,4
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi
anatomi (lesi), stadium dan lokasi (system pembuluh darah) (Misbach, 1999).
a. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
1) Stroke iskemik
a) Trombosis Serebri
b) Emboli Serebri
2) Stroke hemoragik
a) Perdarahan Intraserebral
b) Perdarahan Subarakhnoid
b. Berdasarkan waktu terjadinya
1) Transient iscemik attack (TIA) : deficit neurologis akan menghilang