Lao nguyen phat baigiang moi

LAO NGUYEÂN PHAÙT

PGS-TS-BS Nguyeãn Thò Thu Ba

MUÏC TIEÂU

1. Neâu ñònh nghóa cuûa lao nguyeân phaùt

2. Phaân tích giaù trò cuûa TST trong chaån ñoaùn

LNP.

3. Moâ taû 3 nhoùm hình aûnh cuûa LNP treân

X.quang phoåi chuaån.

4. Phaân tích caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn LNP.

5. Neâu phöông phaùp ñieàu trò vaø theo doõi LNP.

ÑÒNH NGHÓA

Lao nguyeân phaùt laø bieåu hieän laâm

saøng, sinh hoùa vaø moâ beänh sau khi

phoåi tieáp nhieãm ñaàu tieân vôùi vi

khuaån lao ôû moät cô theå chöa coù taêng

caûm vaø mieãn dòch ñoái vôùi lao

TÖØ KHOÙA

Lao nguyeân phaùt (LNP)= Lao khôûi ñaàu

=Lao tieân phaùt = Lao sô nhieãm = Primary

tuberculosis

Sô nhieãm lao = Primo infection

Vi khuaån lao = VK φ

MT = Mycobacterium tuberculosis.

BK = Bacille de Kock

AFB= Acid Fast Bacillus

CÔ CHEÁ NHIEÃM LAO

Ñöôøng hoâ haáp:

Phoå bieán nhaát, nhöõng haït nöôùc boït nhoû li ti

do ngöôøi beänh ho khaïc bay vaøo khoâng khí,

trong ñoù chöùa BK vaø vaøo phoåi ngöôøi laønh ñeå

ñeán taän cuøng ñöôøng hoâ haáp gaây oå nhieãm lao

ñaàu tieân .

• Vì vaäy, caàn truy tìm nguoàn laây (khaïc ra BK)

trong gia ñình, tröôøng hoïc, xaõ hoäi …

CÔ CHEÁ NHIEÃM LAO (TT)

Ñöôøng tieâu hoùa: ít gaëp, söõa coù theå coù vi khuaån

lao boø (Mycobacterium bovis)

Ñöôøng da nieâm: raát hieám gaëp. Da bình thöôøng

coù theå choáng laïi BK khi vi khuaån tieáp xuùc da.

Nhöng neáu da bò ñöùt hoaëc daäp naùt, BK coù theå

xaâm nhaäp vaø gaây moät nhieãm khuẩn nhö ôû phoåi.

TIEÁN TRIEÅN CUÛA OÅ LNP

• 1)Phöùc hôïp nguyeân thuûy :

• Toån thöông ôû phoåi vaø haïch HTT veä tinh phì ñaïi

ñöôïc goïi laø phöùc hôïp nguyeân thuûy .

• 2)Haïch vuøng trung thaát lieân quan :

• Nhoùm haïch caïnh khí quaûn (P)

• Nhoùm haïch caïnh khí quaûn (T)

• Nhoùm haïch roán phoåi (P)

• Nhoùm haïch roán phoåi (T)

• Nhoùm haïch vuøng carena.

BAÛN ÑOÀ CAÙC NHOÙM HAÏCH TRUNG THAÁT ( Theo ATS 1990 )

TIEÁN TRIEÅN CUÛA OÅ LNP(TT)

• ÔÛ treû raát nhoû, haïch to coù theå vôõ laøm treû bò

ngaït thôû do chaát baõ ñaäu laøm taéc pheá quaûn.

• ÔÛ treû lôùn hay ngöôøi lôùn, haïch coù theå aên

xuyeân vaùch doø vaøo pheá quaûn.

• 3)Vôõ moät oå toån thöông vaøo khoang MP gaây

traøn dòch hoaëc traøn muû maøng phoåi do lao.

• 4) OÅ sô nhieãm vôõ thaønh hang:

• Toån thöông sô nhieãm coù theå thoâng vôùi moät

pheá quaûn vaø chaát baõ ñaäu seõ ñöôïc ñaøo thaûi ra

ngoaøi khi ho, hình thaønh moät hang coù thaønh

moûng .

• 5) Söï lan toûa cuûa vi khuaån lao :

• Töø oå lao phoåi vaø haïch, BK coù theå xaâm nhaäp

vaøo ñöôøng maùu vaø ñöôøng lympho ñi khaép

caùc phuû taïng ñeåø gaây beänh lao cuûa caùc cô

quan ñoù

• Khi ñieàu kieän thuaän lôïi (giaûm mieãn dòch, suy

dinh döôõng) lao caáp tính seõ xuaát hieän : lao keâ

lao heä thoáng TKTU, lao xöông, khôùp, thaän …

LAÂM SAØNG

• Ho keùo daøi, soát veà chieàu, ra moà hoâi troäm, chaùn

aên, suït caân, meät moûi, tính tình thay ñoåi, hoïc haønh

keùm hieäu quaû.

• Vaøi beänh caûnh laâm saøng khaù ñaëc tröng nhöng

raát hieám gaëp ôû Vieät Nam:

Lao ban (typho-bacillose): soát cao 39-40o

C.

LAÂM SAØNG(TT)

Vieâm keát maïc boùng nöôùc: keát maïc ñoû coù

nhieàu noát phoàng.

Hoàng ban nuùt: coù theå laø bieåu hieän ñaàu tieân

cuûa LNP , ôû Chaâu Aâu gaëp 12%. Caùc nuùt

hoàng ban coù ñöôøng kính 1-4 cm, naèm saâu

trong da vaø lôùp döôùi da, ñau, hôi noùng, khu

truù ôû maët tröôùc trong caúng chaân.

Khaùm thöïc theå :

Phoåi : ña soá caùc ca khaùm thaáy bình thöôøng,coù

theå coù ran ngheõn pheá quaûn (gioáng ran rít, ran

ngaùy) do haïch to cheøn eùp pheá quaûn …

Caùc trieäu chöùng cuûa bieán chöùng LNP nhö

lao maøng naõo, lao haïch coå, lao xöông khôùp,

lao thaän, lao da hay lao sinh duïc …

CAÄN LAÂM SAØNG

• 1)Phaûn öùng lao toá: (TST)

Duøng oáng tieâm 1ml (Benedict, chích trong da 1/10 ml

Tuberculine PPD-RT 23 vaøo maët tröôùc caúng tay.

Ñoïc keát quaû 48- 72h: ño ñöôøng kính noát saàn cöùng theo chieàu

ngang caùnh tay, quaàng ñoû xung quanh khoâng quan troïng.

Khi TST (+) 15 mm hoaëc TST chuyeån döông nghó nhieàu

ñeán LNP.

Neáu TST(-) coù nhieàu tình huoáng nhö sau:

Nhöõng cô ñòa suy giaûm mieãn dòch

Suy dinh döôõng

Sau sôûi

Nhieãm HIV

Ñang duøng corticoides …

• Thì khoâng loaïi boû khaû naêng lao.

Tieâm trong da taïo neân moät cuïc saàn troâng gioáng 1 noát da cam

Ño ñöôøng kính cuïc cöùng baèng thöôùc ño trong suoát theo chieàu ngang caùnh tay

CAÄN LAÂM SAØNG(TT)

• 2)X.quang:

• X.quang phoåi thaúng:

Ña soá bình thöôøng,

Ñieån hình: hình aûnh phöùc hôïp nguyeân thuûy hoaëc HTT phì

ñaïi.

• X.quang phoåi chuaån: X.quang phoåi nghieâng keát hôïp vôùi

X.quang phoåi thaúng

Hình aûnh phì ñaïi 5 nhoùm haïch cuûa vuøng trung thaát lieân

quan.

Hình aûnh roái loaïn thoâng khí: xeïp phoåi, thuøy phoåi do haïch

cheøn eùp pheá quaûn, khí pheá thuûng khu truù do haïch cheøn eùp

pheá quaûn chöa hoaøn toaøn.

• CT scan ngöïc: coù theå xaùc ñònh ñöôïc kích thöôùc, noát hoùa voâi

vaø möùc ñoä hoaïi töû cuûa caùc HTT, phaùt hieän ñöôïc caùc noát lao

nhoû ôû nhu moâ phoåi.

Phöùc hôïp nguyeân thuûy ñænh phoåi traùi

Haïch vuøng carina thaáy roõ treân

phimnghieâng traùi

Haïch vuøng carina khoâng thaáy

treân phim thaúng

Trung thaát “ hình oáng khoùi”

HAÏCH ROÁN PHOÅI (P)

Haïch roán phoåi phaûi

Haïch roán phoåi traùi

Haïch roán phoåi 2 beân .

Xeïp phaân thuøy 2,3 phoåiphaûi

vaø haïch caïnh khí quaûn phaûi

.

Xeïp phaân thuøy 2,3 treân

phim nghieâng phaûi .

• 3) Noäi soi pheá quaûn :

• Ñöôïc chæ ñònh trong LNP khi coù roái loaïn

thoâng khí.

• 4) Caùc xeùt nghieäm khaùc :

Tìm AFB: trong caùc loaïi beänh phaåm nhö

ñaøm, dòch daï daøy … thöôøng laø (-).

PCR lao trong ñaøm, keát quaû (+) nhieàu hôn.

Coâng thöùc maùu: VS vaø tæ leä Lympho taêng.

Soi ñaùy maét, choïc doø dòch naõo tuûy, chuïp

X.quang xöông, khôùp… ñeå tìm söï toûa lan.

TIEÂU CHUAÅN VAØNG TRONG

CHAÅN ÑOAÙN LAO

AFB (+) / Ñaøm, Dòch daï daøy, Dòch naõo

tuûy, Dòch maøng phoåi, Muû haïch …

Giaûi phaãu beänh cuûa caùc beänh phaåm

lieân quan (moâ haïch, maãu sinh thieát

maøng phoåi, moâ sinh thieát qua noäi soi

pheá quaûn…): coù nang lao.

NGUYÊN TẮC CHAÅN ÑOAÙN LAO

TRẺ EM

• Chẩn đoán lao trẻ em thông thường gặp

khó khăn và không chính xác bằng chẩn

đoán lao người lớn.

• Chẩn đoán lao trẻ em thường dựa trên

nhiều bằng chứng suy đoán về diễn tiến

lâm sàng, nguồn lây, XQ, TST, sinh hóa,

• Hơn là chẩn đoán bằng những bằng

chứng khẳng định của xét nghiệm AFB và

giải phẫu bệnh.

CHAÅN ÑOAÙN

Phải tránh việc lầm lẫn giữa

Sơ nhiễm lao tiềm ẩn, không cần phải điều trị

vì 90% töï khoûi, chỉ theo dõi.

Lao nguyeân phaùt có biểu hiện lâm sàng, XQ

cần phải điều trị.

CHAÅN ÑOAÙN

• Chaån ñoaùn döông tính khi coù caùc tieâu

chuaån sau :

1. TST chuyeån döông hoaëc döông tính maïnh

≥15 mm

2. Coù hình aûnh baát thöôøng treân X.quang phoåi

chuaån : PHNT-HTT phì ñaïi-RLTK

3. Nguoàn laây (+) vaø coù caùc trieäu chöùng laâm

saøng gôïi yù .

CHAÅN ÑOAÙN PHÂN BIỆT

• 1.Tình traïng sô nhieãm lao:

• Laâm saøng raát ña daïng, phaân bieät vôùi caùc

beänh vieâm tai muõi hoïng, VPQ caáp tinh, Vieâm

phoåi caáp, PQPV do taïp khuẩn…

• 2.Beänh lao nguyeân phaùt:

• Phaân bieät vôùi thöông haøn, soát reùt, nhieãm

khuẩn huyeát .Vieâm phoåi do vi khuẩn thöôøng,

K phoåi, hen pheá quaûn…

CHAÅN ÑOAÙN PHÂN BIỆT(TT)

3.Treân X.quang :

• -Vôùi phöùc hôïp nguyeân thuûy: phaân bieät

vôùi vieâm phoåi thuøy, vieâm phoåi virus, hoäi

chöùng Loeffler…

• -Vôùi haïch khí pheá quaûn: tuyeán öùc phì

ñaïi (treû em), u tuyeán öùc, u haïch trung

thaát, traøn dòch khu truù trung thaát, ung thö

phoåi …

•

TIEÁN TRIEÅN

• 1-Tieán trieån toát :

Trieäu chöùng laâm saøng maát sau 2 tuaàn.

X.quang phoåi: toån thöông maát sau 1ñeán

3 thaùng; ngoaïi tröø nhöõng noát hoùa voâi.

Haïch TT seõ trôû laïi bình thöôøng sau 6

thaùng ñeán 1 naêm.

TST(+) raát laâu tröø khi cô theå suy giaûm

mieãn dòch.

TIEÁN TRIEÅN(TT)

• 2-Tieán trieån xaáu :

Khi xuaát hieän caùc theå lao caáp tính nhö

lao keâ, lao maøng naõo, pheá quaûn pheá

vieâm lao.

Haïch to cheøn eùp PQ seõ gaây xeïp phoåi,

giaõn pheá quaûn.

Hoaëc xuaát hieän caùc theå lao baùn caáp nhö

: Lao haïch, lao maøng phoåi, lao xöông

khôùp …

ÑIEÀU TRÒ

Beänh LNP ñöôïc ñieàu trò theo phaùc ñoà

của CTCLQG đối với trường hợp bệnh lao

mới ở trẻ em:

2RHZE/4RH

Vôùi lieàu löôïng moãi ngaøy nhö sau :

Rifampicine(R): 10mg/kg

Isoniazide(H): 5mg/kg

Pyrazynamide(Z): 25mg/kg

Ethambutol(E): 20mg/kg

ÑIEÀU TRÒ (TT)

Phaùc ñoà hôïp lyù cho LNP treû em < 1 tuổi

khoâng coù bieán chöùng laø 2RHZ/4RH .

Khoâng duøng Ethambutol,Streptomycine cho

treû em, nhaát laø treû em < 1 tuoåi

Corticoid phoái hôïp khi coù roái loaïn thoâng khí :

ngay töø ñaàu, cuøng luùc vôùi thuoác lao, ñeå traùnh

di chöùng xeïp phoåi veà sau. Lieàu löôïng

corticoid phaûi ñöôïc giaûm daàn tröôùc khi ngöng

haún trong thôøi gian 1-2 thaùng.

DÖÏ PHOØNG

Thöïc hieän tieâm chuûng BCG sô sinh

trong toaøn daân , BCG coù khaû naêng baûo

veä tôùi 80% vaø keùo daøi töø 5 tôùi 15 naêm

(tuøy taùc giaû).

Ñieàu trò lao roäng raõi vaø hieäu quaû, nhaát

laø caùc nguoàn laây vôùi AFB(+) trong ñaøm.

Veä sinh moâi tröôøng, naâng cao möùc

dinh döôõng, giaûm huùt thuoác laù, giaûm

uoáng röôïu.

DÖÏ PHOØNG(TT)

Hoùa döï phoøng : Isoniazide ñöôïc duøng döï

phoøng cho caùc ñoái töôïng coù nguy cô cao:

- Trẻ em nhiễm HIV,

- Trẻ em dưới 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây…

- Thời gian điều trị 6 tháng với liều lượng

5mg/kg/ngày.

CAÙM ÔN VÌ SÖÏ CHUÙ YÙ THEO DOÕI