Lao màng não 2016

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

1

LAO MÀNG NÃO

Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

Thang 10/2015

Lao hê thân kinh trung ương (LHTKTU) gây nên bởi nhiễm trùng màng não, nhu mô não hay tủy sống

bởi vi trùng lao M.Tuberculosis. Tỷ lê tử vong thay đổi trước thời đại kháng lao. Green quan sát sau tử

vong và đã xuất bản trên tạp chí Lancet vào năm 1836 là người đâu tiên mô tả hình ảnh bênh học rỏ ràng

của nhiễm trùng và phân biêt nó từ những nguyên nhân khác của não úng thủy cấp tính. Thách thức cho

các thây thuốc là phân biêt bênh và tiên lượng bênh.

Khả năng chẩn đoán lao màng não được đặt ra ưu tiên vào năm 1948 sau khi SM dược tìm thấy đã làm

giảm tỷ lê tử vong xuống 1/3. Năm sau, viêc thêm vào para-aminosalicylic acid cùng với SM làm giảm

tỷ lê tử vong xuống còn 30%, và viêc thêm INH vào làm tỷ lê tử vong còn 20%. Tuy nhiên tỷ lê tử vong

của LMN đã thay đổi ít từ khi giới thiêu INH vào năm 1952. Giảm bênh lao ở những nước đã phát triển

một thời gian làm giảm nhẹ nghiên cứu tìm các thuốc mới và phương pháp chẩn đóan mới. Kết quả là ,

năm 2003 phương pháp chẩn đóan nhanh sử dụng rộng rải nhất vẫn là nhuộm khám phá bởi Ziehl và

Neelsen cách nay 120 năm và phác đồ chống lao đã không thay đổi từ khi khám phá Rifampicin và

Pyrazinamide cách đây hơn 30 năm.

I. Dịch tể học lao màng não :

Trước thời đại HIV yếu tố quan trọng nhất phát triển lao màng não là lứa tuổi. Ở dân số với tân suất lao

cao, tỷ lê cao mắc bênh là ở lứa tuổi 0-4 và có mối liên hê gân giữa tỷ lê lao màng não trong nhóm tuổi

này và nguy cơ nhiễm lao trung bình hàng năm của dân số. Tỷ lê lao màng não trẻ em có lẻ đại diên 1%

nguy cơ nhiễm lao hàng năm trong tòan bộ dân số. Người lớn với lao phổi nguồn lây là nguy hại lớn nhất

với trẻ em bởi vì đây chính là nguồn lao màng não ở trẻ em và chương trình điều trị thành công người

lớn đã cho thấy làm giảm tỷ lê lao màng não trẻ nhỏ.

Ở dân số tân suất lao thấp, hâu hết các ca lao màng não ở người trưởng thành. Những nghiên cứu gân

đây cho thấy, tỷ lê tăng ở những người lớn thuộc về người nhập cư từ những vùng có tân xuất lao cao.

Các yếu tố nguy cơ cũng được xác định ở lao màng não là nghiên rượu, tiểu đường, bênh lý ác tính và

dùng corticosteroids gân đây. Tuy nhiên đồng nhiễm với HIV ngày nay làm mờ các yếu tố nguy cơ trên.

HIV làm tăng nguy cơ phát triển lao thứ phát 1 trong 3 trường hợp và đặc biêt dẫn đến sự phát triển lao

ngoài phổi và lao màng não. Nguy cơ tăng lên khi CD4 giảm và bênh tạo thành hoặc là do tái họat nhiễm

trùng tiềm ẩn hay nhiễm mới.

Bằng chứng về thay đổi di truyền trong tính nhạy cảm với lao ở người cũng khó xác định. Có những dữ

liêu gợi ý rằng một vài chủng tộc nhạy với nhiễm lao hơn các chủng tộc khác và những báo cáo gân đây

chú trọng vào tính đa hình allele liên quan với bênh. Những nghiên cứu bênh chứng gân đây gợi ra rằng

nhiều tính đa hình trong kiểu gien NRAMP1 và gien tiếp nhận vitamin D có liên quan nhạy cảm của

người với lao. Các nghiên cứu về di truyền và miễn dịch nâng đỡ ý tưởng mới rằng miễn dịch bẩm sinh

có thể quan trọng trong viêc khống chế lao và đáp ứng miễn dịch bẩm sinh không đây đủ cho thấy một

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

2

giả thuyết giải thích sự lan truyền theo đường máu của vi trùng lao từ phổi đến các mô khác như não.

Tuy nhiên mức độ mà kiểu gien cá thể ảnh hưởng tính nhạy hay kháng với nhiễm trùng vẫn còn chưa rỏ

và không có dữ liêu gợi ý nhạy cảm về gien với lao não.

Liêu vácxin BCG có khả năng bảo vê lao phổi hay không thì còn tranh cải. Một nghiên cứu meta-analysis

của các thử nghiêm đã xuất bản về tính hiêu quả BCG cho thấy hiêu quả bảo vê chống lại LMN là 64%.

Điều này thì cao hơn trong lao phổi là 50%. Những dữ liêu từ dân số trong đó ngưng vácxin BCG cho

thấy không ảnh hưởng tân xuất lao màng não. Tuy nhiên rỏ ràng rằng vácxin BCG bảo vê chống lại lan

truyền theo đường máu của M.tb ở trẻ em đặc biêt chống lại lao kê và lao não.

II. Tác nhân gây lao màng não :

Những đặc tính của vi trùng lao làm cho nó có thể gây bênh thì phức tạp và chưa được hiểu hòan toàn.

Bằng chứng cho thấy rằng các chủng lâm sàng của vi trùng lao có những đặc tính sinh học khác nhau.

Như đã bàn lúc đâu, Riley đã cho thấy rằng chủng chuột lang tiếp xúc với không khí từ phòng bênh nhân

lao đã cho thấy sự thay đổi đáng kể trong truyền bênh. những sự thay đổi này có thể giải thích bởi sự

khác nhau về môi trường, mức độ lây nhiễm và miễn dịch ký chủ. Những bằng chứng thực nghiêm cho

thấy độc lực của từng chủng thì đáng kể và đột biến gien chọn lọc đã cho thấy ảnh hưởng đến tính độc

lực. Gân đây, những chủng đặc biêt của lao đã liên quan với tỷ lê cao truyền từ người qua người. Tuy

nhiên có ít dữ liêu về đặc tính phân tử của chủng vi trùng lao liên quan với biểu hiên kiểu hình khác nhau

hay kết quả điều trị. Xác định hê gien hòan chỉnh của vi trùng lao mở ra một hướng nghiên cứu và hiểu

biết trong tương lai.

III. Sinh lý bệnh lao màng não:

Sinh lý bênh lao màng não có thể nhìn dưới hai hình thức : đại thể, có các cơ chế ở đó vi trùng lan tỏa

vào hê thân kinh trung ương, vi thể có các cơ chế tế bào và miễn dịch có thể dẫn đến bênh và khả năng

khống chế của nó.

Phát triển lao màng não về đại thể có hai bước: Vi trùng đi vào phổi của ký chủ bởi những giọt nhỏ hít

vào và xâm lấn vào đại thức bào phế nang phổi. Nhiễm trùng tại chổ lan tỏa trong phổi và xâm lấn vào

hạch ngoại vi vùng tạo ra “ phức hợp nguyên thủy” đặc trưng trên X quang ngực hình ảnh lớn hạch rốn

phổi và bằng chứng của nhiễm trùng phổi ngọai vi. Trong giai đoạn này có thể ngắn nhưng du khuẩn

huyết đáng kể có thể lắng đọng vi trùng lao đến các cơ quan khác trong cơ thể. Ở những người phát triển

lao màng não, vi trùng lắng đọng vào màng não hay nhu mô não tạo ra những ổ dưới màng nuôi hay

màng biểu bì. Những tổn thương này gọi là ổ Rich theo tên tác giả nghiên cứu. Gân 10% các trường hợp,

đặc biêt là ở trẻ em, phức hợp nguyên phát không lành mà tiến triển đến lao tiến triển nguyên phát. Viêm

phổi lao phát triển với vi trùng máu kéo dài và nặng nề hơn và khả năng lan tỏa đến não là thường gặp.

Bước thứ hai trong quá trình phát triển lao màng não là vỡ ổ Rich vào trong khoang dưới nhên. Điều này

báo trước cơn khởi phát của viêm màng não nếu chưa điều trị sẽ đưa đến tổn thương thân kinh không hồi

phục và trâm trọng. Trong 75% trẻ em cơn khởi phát lao màng não ít hơn 12 tháng sau nhiễm trùng

nguyên phát. Khỏang thời gian này được tin là dài hơn ở người trưởng thành. Ba quá trình tạo ra bênh lý

thân kinh sau đó là: tạo dính, viêm mạch máu tắc nghẽn và viêm não hay viêm tủy. Hiên tượng dính xuất

phát từ chất tiết màng não nền dây đặc phát triển sau đó sự lắng đọng vi trùng vào khoang dưới nhên.

Chất tiết có chứa lymphocytes, tế bào plasma và đại thực bào với số lượng tăng fibrin. Tắc nghẽn qua sự

thành lập dính ở các bể nền dưới nhên có thể đưa đến tắc nghẽn dịch não tủy và não úng thủy. Sự dính

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

3

chung quanh hố gian cuống và các cấu trúc liên quan có thể làm tổn thương các dây thân kinh sọ não ,

đặc biêt là các dây thân kinh II, IV, VI và động mạch cảnh trong. Viêm mạch máu tắc nghẽn của các

mạch máu lớn và nhỏ phát triển có thể đưa đến nhồi máu và hội chứng sốc. Những hiên tượng này xảy

ra thông dụng ở động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đọan gân và các mạch máu đến hạch nền.

Nhồi máu qua viêm mạch máu là cơ chế trong đó nhiều bất thường thân kinh lâm sàng đa dạng trong lao

màng não xảy ra và giải thích những di chứng thân kinh không hồi phục một cách đáng kể. Mức độ nặng

của viêm màng đáy lan vào trong nhu mô đưa đến viêm não. Phù, kết qua sau đó có thể ở hai bán câu và

sẽ đưa đến tăng áp lực nội sọ và những khuyết tật thân kinh lâm sàng.

Sinh lý bênh của lao màng não ở mức độ tế bào và phân tử thì ít hiểu rỏ. Kiến thức liên quan đến sinh lý

bênh của nhiễm trùng phổi bị giới hạn nhưng có thể được minh họa một vài quá trình bằng chứng trong

hê thân kinh trung ương. Lý thuyết về sinh lý bênh và miễn dịch của lao cố gắng giải thích vai trò và sự

tương tác giữa đại thực bào, tế bào T giúp và vi trùng lao. Miễn dịch qua trung gian tế bào là chủ yếu cho

cả hai quá trình khống chế nhiễm trùng và sự tạo ra hủy họai mô. Những thực nghiêm của Lurie về lao ở

thỏ đã mô tả các giai đoạn cơ bản của bênh và những lý thuyết về sinh lý bênh miễn dịch mục đích giải

thích những giai đoạn này. Giai đoạn ban đâu của nhiễm trùng là sự tiêu hóa vi trùng lao hít vào bởi đại

thực bào. Vi trùng nhân lên và hủy họai đại thực bào, điều này lê thuộc vào khả năng của đại thực bào

chống cự lại nhiễm trùng. Sự đề kháng xác định về di truyền có thể có và bẩm sinh đối với nhiễm trùng

ở giai đọan này đã được bàn cãi sớm. Trong giai đoạn hai, vi trùng nhân lên với đại thực bào mới được

huy động đến tổn thương. Sau gân khỏang 2 tuân tế bào T CD4 đặc hiêu cho peptides của mycobacteria

xuất hiên. Đại thực bào họat hóa tạo ra interleukin 1-bêta và nhân tố họai tử u (TNF-α) xúc tiến sự tạo

thành mô hạt và thúc đẩy viêc tiêu diêt vi trùng. Phức hợp nguyên phát đưa đến sự phát triển miễn dịch

qua trung gian tế bào, do đó vỡ ổ Rich phân giải vi trùng vào trong khoang dưới nhên, có lẻ đưa đến đáp

ứng lê thuộc tế bào T tại chổ. Đáp ứng này đặc trưng đại thể như là viêm mô hạt bả đậu hóa. Dannenberg

giả thuyết rằng họai tử là kết quả của phản ứng tăng nhạy cảm chậm với sự tiếp xúc protein của vi trùng

lao. Những tác giả khác cho rằng cấu trúc mô hạt đưa đến mức độ hoại tử trung tâm., một khả năng giảm

tập trung lymphocyte T trong điểm nhiễm trùng có thể đưa đến thất bại trong viêc nồng độ cytokine vừa

đủ đến trung tâm của mô hạt lớn dẫn đến thóai hóa và họai tử. Đáp ứng miễn dịch trong não với vi trùng

lao ít nhất lê thuộc một phân vào sự sản xuất và điều hòa cytokins. Vi trùng lao đưa đến tiết TNF-α từ

đại thực bào, các tế bào dendritic và T cells và yêu câu khống chế thành công nhiễm trùng. Đặc biêt,

TNF-α được xem như chính yếu trong viêc tạo thành mô hạt nhưng cũng được xem như một nhân tố

chính trong viêc hủy họai mô nhiễm qua trung gian ký chủ. Nồng độ thấp của TNF-α được cho động vật

trước khi tiếp xúc vi trùng lao đưa đến hủy họai mô đáng kể. Những nghiên cứu trong viêm màng não do

vi trùng cho thấy mức độ TNF-α trong dịch não tủy liên quan với độ trâm trọng của bênh. Những nghiên

cứu trên thỏ bị lao màng não cho thấy nồng độ TNF-α liên quan với tiến triển lâm sàng và sự can thiêp

với kháng sinh và thalidomide, một tác nhân chống TNF-α, đưa đến cải thiên trong tỷ lê sống còn và kết

quả thân kinh. Tuy nhiên nồng độ TNF-α trong dịch não tủy ở lao màng não ở người thì thấp hơn trong

viêm màng não do vi trùng ở người hay trong lao màng não ở thỏ và không liên quan với độ trâm trọng

bênh và kết quả. Những nghiên cứu ở người thì ít và thiếu lực để khẳng định mối liên quan giữa bất kỳ

cytokins nào trong dịch não tủy và tính trâm trọng và kết quả của bênh. Rõ rang vai trò của TNF-α trong

bảo vê lao và bênh thì phức tạp và chưa được hiểu hết hòan tòan. Mặc dâu đáp ứng bảo vê với vi trùng

lao thì lê thuộc vào miễn dịch qua trung gian tế bào, chúng ta vẫn còn ít biết về các tế bào hiên diên trong

dịch não tủy ở những người lao màng não và vai trò của chúng trong sinh lý bênh. Nhiều nghiên cứu lâm

sàng chứng tỏ sự khác biêt trong đáp ứng tế bào dịch não tủy giữa viêm màng não do vi trùng và viêm

màng não do lao: tế bào trong dịch não tủy ở viêm màng não do vi trùng lớn hơn 5000 x 103 bạch câu/

ml. Vài nghiên cứu đã cố gắng định hình các tế bào ngòai phân chia cơ bản neutrophil và lymphocyte.

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

4

Những dữ liêu có được giới hạn gợi ý nhiều lymphocyte là CD4+ tế bào T giúp mắc dâu nghiên cứu gân

đây hơn gợi ý gamma delta tế bào T có thể quan trọng. Những đặc trưng hơn nữa của các tế bào, cytokins

và chemokines được tìm thấy trong dịch não tủy từ bênh nhân với lao màng não và chúng thay đổi với

điều trị như thế nào chúng ta cân biết để tăng hiểu biết về sinh lý bênh của lao màng não. Rõ ràng rằng

các thành phân khác có thể quan trọng trong sinh lý bênh đặc biêt là metalloproteinases. Những phân tử

này tiết ra bởi monocytes và đại thực bào là proteases có chứa kẽm làm thóai hóa chất matrix ngòai tế

bào. Chúng có thể gây tổn thương não bởi làm vỡ hàng rào máu não, thúc đây di chuyển bạch câu và chẻ

các protein myelin. Nồng độ matrix metalloproteinase -9 (MMP-9) liên quan với khuyết tật thân kinh

khu trú và kết quả tử vong ở người trưởng thành Viêt Nam bị lao màng não.

IV. Bức tranh lâm sàng của lao màng não :

Chẩn đoán lao màng não khó vì các triêu chứng lâm sàng thay đổi và không đặc hiêu. Những triêu chứng

đã được mô tả nhiều trong nhiều nghiên cứu ca bênh chứng và lâm sàng và giống như nhiều bênh lý viêm

não màng não bán cấp. Không chắc chắn của chẩn đóan thường xuất phát từ bênh nhân hôn mê biểu hiên

vài ngày với nhức đâu, sốt và cổ cứng, điều trị không rỏ trong cộng đồng và dịch não tủy có chứa hâu hết

lymphocyte với đường giảm. Một nghiên cứu cho thấy khi nhập viên chỉ 28% phàn nàn nhức đâu, 25%

ói mữa, 13% sốt và 2% mô tả các triêu chứng cổ điển của sợ ánh sáng và cổ cứng. Kết quả là lao màng

não được chẩn đóan trong 36% các trường hợp với chỉ 6% nhận điều trị ngay lập tức. Tiền căn tiếp xúc

gân đây với lao có thể cũng giúp ích đặc biêt là ở trẻ em. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo 50-90% các trẻ

em gợi lại có tiếp xúc gân đây với người lớn mắc lao. Các biến chứng thân kinh của lao màng não là vô

số kể. Bản chất và tính đa dạng bênh có thể dự đoán từ vị trí bênh và sinh bênh học. Sự dính có thể đưa

đến liêt các dây thân kinh sọ (đặc biêt là dây II, III, IV,VI, VII) hay co thắt mạch máu đưa đến sốc. Tắc

nghẽn dòng chảy của dịch não tủy dẫn đến tăng áp lực nội sọ, não úng thủy và giảm tri giác.. Nhồi máu

xảy ra khỏang 30% các trường hợp thường ở bao trong gây nên một chuổi các triêu chứng như tăng cảm

nữa bên đến rối lọan vận động. Động kinh thông dụng ở trẻ em hơn người trưởng thành và có thể gây

nên bởi não úng thủy, u lao, phù và giảm natri máu do tiết hocmôn chống lợi niêu không thích hợp. Chẩn

đoán viêm màng não tủy sống nên được cân nhắc trong những bênh nhân với triêu chứng đau theo rể với

liêt cứng hay liêt mềm và mất khống chế cơ vòng . Chẩn đoán dựa vào chọc dò dịch não tủy và xem dịch

não tủy. Bất thường dịch não tủy tùy thuộc vào phản ứng tuberculin trong khoang dưới nhên. dấu hiêu

thường gặp là 100-1000 tế bào/mm3 trong dịch não tủy, đa số thường là lymphocyte mắc dâu neutrophil

có thể chiếm ưu thế trong giai đoạn đâu của bênh. Những người với miễn dịch qua trung gian tế bào bị

ức chế có thể có dấu chứng không điển hình và dịch não tủy không có tế bào được báo cáo ở người già

và bênh nhân nhiễm HIV. Protêin trong dịch não tủy tăng cao xảy ra trong đa số các trường hợp và

glucose giảm trong 70% các trường hợp hay hơn. Trong 10 năm qua đã có các một số các nghiên cứu ghi

nhận mối lien quan giữa HIV và lao màng não. Những nghiên cứu này cho thấy các bênh nhân nhiễm

HIV có nguy cơ cao lao màng não tuy nhiên bức tranh lâm sang và kết quả bênh thì như nhau. Tuy nhiên,

bênh ngòai màng não kết hợp có thể thông dụng hơn , trong một báo cáo 77% HIV có bằng chứng lâm

sàng của lao ngòai màng não, so sánh với 9% không có HIV. U lao não có thể thông dụng ở những người

nhiễm HIV. Những đặc tính này có thể giúp ích gợi ý chẩn đóan lao màng não ở người nhiễm HIV.

V. Tiên lượng của lao màng não :

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá các chỉ số lâm sàng và xét nghiêm có thể dự đóan kết quả. Một số nghiên

cứu cho rằng tuổi, giai đọan tiến triển bênh, lao ngoài màng não đi kèm và bằng chứng của tăng áp lực

trong sọ đi kèm với kết quả nghèo nàn. Các nghiên cứu khác cho rằng điều trị trước khi hôn mê sẽ làm

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

5

cải thiên kết quả điều trị. Một ngiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy các yếu tố co giật, hôn mê và điều trị

chậm trễ hay ngưng điều trị là các yếu tố độc lập dự báo tỷ lê tử vong. Lao ngòai màng não, liêt thân

kinh sọ, yếu khu trú, nhiều bất thường thân kinh và tình trạng lơ mơ là các yếu tố độc lập dự báo di chứng

thân kinh. Nên điều trị ngay nếu nghi ngờ, do những giới hạn của phương pháp chẩn đóan gân đây làm

cho viêc điều trị là cân thiết trước khi có kết quả chẩn đoán xác định.

VI. Chẩn đoan lao màng não :

Chẩn đóan lao màng não khó. Lao màng não không điều trị sẽ tử vong do đó các test chẩn đóan phải

nhạy cảm. Các test phải cho kết quả nhanh bởi vì kết quả điều trị nghèo nàn liên quan với với chậm trẻ

trong điều trị. Hiên tại không có các test chẩn đóan nào thỏa mãn các yêu câu này.

Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng

Một vài nghiên cứu đã cố gắng xác định chính xác các bức tranh lâm sàng tiên đóan lao màng não. Trong

một nghiên cứu, 5 bức tranh lâm sàng được cho là các ýêu tố độc lập cho chẩn đoán lao màng não trong

232 trẻ em : giai đoạn tiền triêu >= 7 ngày, teo dây thân kinh thị, dấu hiêu thân kinh khu trú, co giật bất

thường và bạch câu dịch não tủy<50% đa nhân. Các tác giả đã phát triển một nguyên tắc chẩn đóan đơn

giản hơn: khi ít nhất 1 dấu hiêu hiên diên độ nhạy 98% và độ đặc hiêu 44%, nếu 3 hay nhiều dấu chứng

hiên diên, độ nhạy giảm 55% nhưng độ đặc hiêu tăng lên 98%.

Xét nghiệm dịch não tủy và cấy AFB

Tìm AFB trong mẫu bênh phẩm vẫn còn là nền tảng cho chẩn đóan từ khi Robert Kock lân đâu tiên phát

hiên vi trùng vào năm 1882. Vào 1953 Stewart mô tả phương pháp trong phòng thí nghiêm bà ta định vi

trùng kháng toan cồn 91 trong 100 mẫu liên tiếp lao màng não, tất cả những mẫu này sau đó được khẳng

định bằng cấy. Kết quả tương tự đã được báo cáo gân đây bởi Kennedy người cho rằng vi trùng hiên diên

trong dịch não tủy 45/52 (87%) bênh nhân với chẩn đoán lâm sàng lao màng não. Tuy nhiên nhiều phòng

thí nghiêm cho thấy khó mà có kết quả như vậy. Độ nhạy của phương pháp soi trực tiếp có thể lê thuộc

vào thể tích dịch não tủy lấy được xét nghiêm, 10-20ml bởi Stewart, và nhiều gấp 4 lân bởi Kennedy.

Các nhà lâm sang có thể ngại lấy một lượng thể tích như vậy để xét nghiêm và các nhà xét nghiêm phải

thực hiên tỷ mỉ tìm AFB. Steward gợi ý rằng một lam nên được đọc từ 30 đến 120 phút. Khó khăn là ta

không có đủ nhân sự và thiếu tính kiên nhẫn cho viêc đọc lam. Mặc dâu cấy dịch não tủy tìm M.tb là tiêu

chuẩn vàng cho chẩn đoán lao màng não nhưng xét nghiêm cân thời gian quá lâu. Trong hâu hết các

trường hợp độ nhạy và độ đặc hiêu của cấy đều cao hơn soi trực tiếp. Tuy nhiên khi điều trị bắt đâu độ

nhạy giảm nhanh. AFB ( cho là chết) có thể tìm thấy trong dịch não tủy một vài ngày sau khi điều trị mặc

dâu chúng sẽ không mọc trong cấy.

Adenosine deaminase trong dịch não tủy

Họat tính của adenosine deaminase, một enzym được tạo ra bởi tế bào lymphocyte CD4 và monocyte

tăng lên trong dịch não tủy ở bênh nhân bị lao màng não. Giá trị ngưỡng thay đổi từ 4-10 UI/ml tùy

nghiên cứu. Độ nhạy chẩn đoán thay đổi từ 44-100% và độ đặc hiêu từ 71-99%. Không có giá trị ngưởng

cho chẩn đoán của enzyme này trong dịch não tủy. Xét nghiêm này không đánh giá ở những người nhiễm

HIV làm giảm tế bào CD4 tạo ra adenosine deaminase và có thể giảm độ nhạy chẩn đóan. Bênh nhân với

lymphoma, sốt rét, brucellosis và viêm màng não mũ cũng có mức độ cao adenosine deaminase trong

dịch não tủy.

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

6

Tuberculin test

Giá trị test da tuberculin thay đổi theo tuổi, tiêm BCG, tình trạng dinh dưỡng, nhiễm HIV và tân suất lao.

Độ nhạy của chẩn đóan bị ảnh hưởng bởi tình trạng “anergy” . Những trường hợp âm tính giả xảy ra ở

người già, suy dinh dưỡng với lao lan tỏa và những người nhiễm HIV. Các báo cáo cho biết có khỏang

20% có test tuberculin dương tính. Tuy nhiên skin test có thể có ích ở trẻ em. Những người trong vùng

có tân suất lao cao cũng có test da tuberculin dương tính. Test có giá trị giúp ích đánh giá khả năng có

thể bị bênh.

Chẩn đoán hình ảnh : x quang ngực và hình ảnh não

Khỏang ½ bênh nhân lao màng não có hình ảnh Xq phổi gợi ý lao họat tính hay lao cũ. 10% bênh nhân

lao màng não có hình ảnh lao kê trên xq phổi.

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá vai trò CT scan não. Não úng thủy và tăng đậm độ chất cản quang là những

dấu hiêu thông dụng nhất. Tuy nhiên qua những nghiên cứu tử thiết cho thấy não úng thủy thông dụng ở

trẻ em hơn người trưởng thành. Tăng sáng đáy não và u lao có độ nhạy 89% và độ đặc hiêu 100% cho

chẩn đoán lao màng não. Theo một nghiên cứu CT scan não có thể bình thường trong 12% các trường

hợp. Nhồi máu não , phù não tại chổ và lan tỏa cũng là những dấu hiêu của lao màng não. MRI có giá trị

hơn CT trong viêc đánh giá những tổn thương chiếm chổ, nhồi máu và mức độ chất tiết. Viêm màng não

do nấm Cryptococcus, viêm não cytomegalovirus, sarcoidosis, di căn não và lymphoma tất cả có thể tạo

ra dấu hiêu tương tự như lao.

VII. Điều trị lao màng não:

Điều trị lao màng não theo hóa trị liêu ngắn ngày như lao phổi, giai đoạn tấn công theo sau giai đọan

cũng cố. Nhưng không giống như lao phổi, phác đồ tối ưu và thời gian ở mỗi giai đoạn thì không chắc.

SM được dùng đâu tiên để điều trị lao vào năm 1944 và 1946 người ANH bắt đâu nghiên cứu dung SM

điều trị lao màng não. 1948 họ xuất bản dữ liêu cho thấy có sự cải thiên đáng kể kết quả điều trị lao màng

não với SM. Tỷ lê tử vong giảm xuống 46% ở người giai đoạn 1 ( còn tỉnh, không dấu hiêu thân kinh),

66% giai đoạn 2 (rối lọan ý thức, với hay không có dấu hiêu thân kinh) và 83% giai đoạn 3 (hôn mê, với

hay không có dấu hiêu thân kinh). Sự ra đời và xử dụng INH và PAS cải thiên hơn nữa kết quả điều trị.

Thêm RIF vào điều trị ngay lập tức được chấp nhận mắc dâu hiêu quả RIF vẫn còn đặt vấn đề và viêc

không chắc chắn có liên quan với tính thấm vào dịch não tủy của RIF. Rif 80% gắn protein huyết tương,

làm cho tối đa 20% xuyên vào dịch não tủy ở những người hàng rào máu não còn nguyên vẹn. Những

nghiên cứu cho thấy sự xuyên vào dịch não tủy chậm của RIF ở những bênh nhân lao màng não với mức

độ chỉ trên nồng độ ức chế tối thểu của M.tb. Màng não viêm làm tăng xuyên thấu vào dịch não tủy của

các thuốc chống lao mắc dâu có ít bằng chứng cho thấy sự thấm RiF xảy ra độc lập với viêm.

Không có bằng chứng rỏ ràng xác định sự cải thiên kết quả điều trị khi dùng PZA. Thuốc PZA dạng uống

hấp thu tốt và thấm tốt vào dịch não tủy, cùng với tác dụng diêt khuẩn làm PZA trở thành thuốc chủ yếu

trong điều trị.. INH khá tốt vì nó xuyên qua màng não tự do và có tác dụng diêt khuẩn mạnh sớm. RHZ

nên được cho trong giai đoạn đâu. Chọn thuốc thứ tư trong giai đoạn tấn công thì khó. Tác giả khuyến

cáo SM hay EMB mặc dâu cả 2 đếu thấm không tốt khi màng não không viêm. SM không cho ở người

có thai hay suy thận. SM tiêm vào tủy sống không còn dùng nữa.

Lao màng não nên được điều trị ít nhất 6 tháng. Tuy nhiên, không rỏ liêu nên kéo dài thời gian điều trị

hay không. Có tác giả khuyến cáo 12 tháng hay 18 tháng. Điều trị 12 tháng có lẻ là thời gian cân thiết để

chửa lành vi trùng tuy nhiên cũng có bằng chứng cho rằng thời gian điều trị ngắn hơn cũng hiêu quả. Một

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

7

nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị 6 tháng là đủ nếu tình hình kháng thuốc thấp. Tính trâm trọng của

bênh, độc tính thuốc và tính dung nạp của bênh nhân nên xem xét đến khi quyết định thời gian điều trị.

Corticosteroids

Viêc dùng corticosteroids trong điều trị lao màng não vẫn cón tranh cải. Nguyên tắc chính là giảm tác

dụng có hại của viêm vì kháng sinh tiêu diêt vi trùng, mắc dâu corticosteroids không có vẻ làm giảm

cytokins tiền viêm trong dịch mão tủy ở bênh nhân lao màng não. Tuy nhiên các thử nghiêm lâm sàng

cho thấy corticosteroids có thể có tác dụng có ích trong một vài nhóm bênh nhân và khuyến cáo nên dùng

corticosteroids trong bênh nhân lao màng não giai đọan II và III. Tăng áp lực nội sọ xem là một yếu tố

quan trọng trong tiên lượng bênh nhân lao màng não. Giảm tăng áp lực nội sọ do dùng corticosteroids là

một trong các tính năng của steroids. Tuy nhiên nghiên cứu gân đây cho thấy không có sự khác biêt giữa

tăng áp lực nội sọ, kích thước não thất, mức độ nhồi máu trong nhóm dùng và không dùng corticosteroids,

tuy nhiên tỷ lê tử vong và tri giác có cải thiên hơn khi dùng steroids. Có giả thuyết cho rằng steroids làm

giảm tính thấm thuốc lao vào dịch não tủy do giảm viêm nhưng bằng chứng về vấn đề này bị giới hạn.

Có nghiên cứu cho thấy nồng độ các thuốc lao S,R,H,Z không thay đổi với dùng hay không dùng

corticosteroids. Trong một nghiên cứu của tác giả Guy E. Thawaites, tác giả cho biết liêu pháp corticoids

trong lao màng não cải thiên khả năng sống còn của bênh nhân nhưng không ngăn những di chứng thân

kinh do lao màng não gây ra.

Ngoại khoa

Can thiêp ngọai trong những trường hợp não úng thủy, u lao và thành lập áp xe . Tạo shunt não thất màng

bụng thường ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn tuy nhiên rất khó tiên đoán trường hợp nào sẽ thành công.

Thiếu nghiên cứu để chứng tỏ hiêu quả của phương thức điều trị này.

VIII. Đap ứng với điều trị:

90% chết do lao màng não xảy ra ở tháng đâu điều trị. Đáp ứng điều trị thường chậm và dao động. Thật

vậy đáp ứng nhanh trong vài ngày thì không phải là lao màng não. Xét nghiêm dịch não tủy như là tế bào

tăng trong 1-2 tháng, glucose vẫn còn thấp, prôtêin còn tăng cao. Cơn thóang qua của sốt cao, nhức đâu

dữ dội và cổ cứng tăng trong 2 tháng đâu điều trị đặc biêt là ở những người bênh nặng. Não úng thủy,

nhồi máu não, u lao, áp xe, không tuân thủ điều trị là những lý do thường nhất cho sự hủy họai cấp tính

nặng của lao màng não.

Đáp ứng nghịch phát là một hiên tượng nhận biết rỏ trong tất cả các dạng lao mặc dâu sinh lý bênh chưa

được biết rỏ , những phản ứng như vậy do tăng phản ứng viêm mạnh. Sự xuất hiên của u lao sau điều trị

lao là dạng được báo cáo nhiều nhất. Một số tác giả khuyên dung corticosteroids liều cao kéo dài mặc

dâu không có thử nghiêm nâng đỡ khuyến cáo này.

IX. Tóm lại :

Lao màng não là một bênh khó chẩn đóan và điều trị. Bức tranh lâm sàng không đặc hiêu. Phương pháp

cổ định vi trùng học không nhạy và các phương pháp mới chưa được đánh giá hòan toàn. Điều trị dựa

vào 4 lọai thuốc mà các lọai thuốc này đã có trên 30 năm. Ngăn chận tỷ lê tử vong khỏang 70%. Lao

màng não kháng thuốc làm trở lại thời kỳ không hóa trị liêu và tỷ lê tử vong là 100%. Điều trị

corticosteroids có thể có ích. Nói tóm lại, nhiều vấn đề liên quan lao màng não về chẩn đoán, sinh lý bênh

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

8

và điều trị lao màng não đòi hỏi cân có câu trả lời. Các phương pháp chẩn đoán gân đây có cải thiên chẩn

đoán không? Vai trò của các test sinh học phân tử? Cơ chế dẫn đến hôn mê và chết? Cân có những

nghiên cứu có tâm vóc lớn hơn để trả lời cho những câu hỏi này.

Phụ lục 1:

Thang điểm Glasgow (dùng cho bệnh nhân người lớn)

Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động. Điểm chi tiết cũng như tổng

số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi. Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết),

và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức).

Ở Viêt Nam, khi dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ nguyên các chữ viết tắt bằng tiếng Anh

là E (mắt - eye opening), V (lời nói - best verbal response) và M (vận động - best motor response).

Tiếp cận người bệnh

Nguyên tắc là phải luôn bắt đâu bằng viêc quan sát, hỏi han, lay gọi người bênh để xem đáp ứng của

họ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đâu các biên pháp gây đau.

Ghi nhận điểm cao nhất mà bênh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.

Đap ứng bằng mắt tốt nhất (E)

Có 4 mức độ:

4. Mở mắt tự phát.

3. Mở mắt khi nghe gọi. (Cân phân biêt với ngủ, nếu bênh nhân ngủ và mở mắt khi bị đánh thức

thì ghi là 4 điểm, không phải 3).

2. Mở mắt khi bị làm đau. (Ấn vào giường móng, nếu không đáp ứng mới dùng các phép thử khác

gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất

và thứ hai).

1. Không mở mắt.

Đap ứng bằng lời nói tốt nhất (V)

Có 5 mức độ:

5. Trả lời chính xác. (Bênh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản, quen thuộc như tên, tuổi

của bản thân, quê quán, mùa, năm v.v.).

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

9

4. Trả lời, nhưng nhâm lẫn. (Bênh nhân vẫn "nói chuyên" được với người khám nhưng tỏ ra lú lẫn

trong các câu trả lời).

3. Phát ngôn vô nghĩa. (Bênh nhân có thể nói thành câu, nhưng không "nói chuyên" với người

khám).

2. Phát âm khó hiểu. (Có thể kêu rên, nhưng không thành những từ ngữ hẳn hoi).

1. Hoàn toàn im lặng.

Đap ứng vận động tốt nhất (M)

Có 6 mức độ:

6. Thực hiên yêu câu. ("Tuân lênh", làm những viêc đơn giản theo yêu câu của người khám:

mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay v.v.)

5. Đáp ứng với đau. (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt được hay không), chẳng

hạn co tay lại và vung lên cao hơn xương đòn khi bị làm đau trên hốc mắt).

4. Tránh cái đau. (Rút tay lại khi bị làm đau).

3. Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau. (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư thế của người bị tổn

thương vỏ não).

2. Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau. (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống -

tư thế của người bị tổn thương não).

1. Không đáp ứng với đau.

Phân tích cac điểm ghi nhận

Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một

bênh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25".

Viêc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá

là:

nặng, khi GCS ≤ 8,

trung bình, với GCS từ 9 đến 12,

nhẹ, khi GCS ≥ 13.

Phân độ cho lao màng não

cấp độ lao màng não Tiêu chuẩn chẩn đoán

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

10

độ I

điểm Glasgow 15, không có dấu thân kinh khu trú

độ II điểm Glasgow 11-14 hoặc

điểm Glasgow 15 có dấu thân kinh khu trú

độ III điểm Glasgow <= 10

Phụ lục 2 :

Tiêu chuẩn chẩn đóan lao màng não

Phân loại Tiêu chuẩn chẩn đóan

Xác định lao

màng não

Dấu hiêu lâm sàng viêm màng não và tìm thấy acid-fast bacilli trong

DNT hay cấy dịch não tủy phát hiên vi trùng lao

Có khả năng lao

màng não

Dấu hiêu lâm sàng lao màng não và có một trong các tiêu chuẩn sau:

. Có bằng chứng lao phổi trên hình chụp Xq phổi.

. Tìm thấy acid- fast bacilli trong mẫu đàm và dịch dạ dày.

. Có bằng chứng lao ngòai phổi.

. CT scan/MRI não có biểu hiên phù hợp với lao màng não.

Có thể lao màng

não

Dấu hiêu lâm sàng viêm màng não và >=2 trong các tiêu chuẩn sau:

. tiền căn bị lao

. bênh sử trên 5 ngày

. điểm Glasgow < 15

. có dấu hiêu thân kinh khu trú

Và >= 2 trong các tiêu chuẩn sau:

. dịch não tủy có màu vàng

. > 50% lymphocytes trong dịch não tủy

. đường trong DNT < 50% lượng đường trong máu.

Phụ lục 3

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

11

Điều trị với Dexamethasone

LMN độ I LMN độ II và III

Tuân1

0,3mg/kg tiêm tĩnh mạch 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch

Tuân 2 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch

Tuân 3 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch

Tuân 4 3 mg tổng liều/ ngày uống 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch

Tuân 5 2 mg tổng liều/ ngày uống 4 mg tổng liều/ ngày uống

Tuân 6 1 mg tổng liều/ ngày uống 3 mg tổng liều/ ngày uống

Tuân 7 2 mg tổng liều/ ngày uống

Tuân 8 1 mg tổng liều/ ngày uống

Phụ lục 4

Thwaites ‘s scores

chỉ số điểm

tuổi

>=35

< 35

2

0

bạch câu máu

>= 15.000

< 15.000

4

0

Số ngày bênh

>=6

<6

-5

0

Bạch câu dịch não tủy

>= 900

< 900

3

0

% Neutrophile dịch não

tủy

>= 75%

< 75%

4

0

<= 4 Lao màng não

>4 Viêm màng não mủ

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái

12

Phụ lục 5

Phân loại dịch não tủy trong một số bệnh thường gặp