Die Hybrid-Versorgung eines Anus praeter Prolaps mit parastomaler und Mittelliniennarbenhernie Eine Fallbeschreibung über die offen chirurgische Resektion des Prolaps in Kombination mit der laparoskopischen Versorgung der parastomalen und Narbenhernie. Zusammenfassung: Parastomale Hernien und Nar- benhernien werden heute standardisiert mit Netzen versorgt. Dabei kommt der laparoskopischen Augmen- tation in IPOM-Technik eine immer größer werdende Bedeutung zu. Neben der parastomalen Hernie stellt der Darmprolaps im Stoma mit Ulceration und Blutung eine zusätzliche Komplikation dar. Die gemeinsame Versorgung aller drei Komplikationen in einem Hyb- rideingriff (kombiniert offen chirurgisch und laparosko- pisch) ist u. E. nach bisher nicht beschrieben worden. Das geringere Risiko der Wundheilungsstörung und der Entwicklung einer postoperativen Narbenhernie sowie geringere Schmerzen und Blutverlust sind pos- tulierte Vorteile. Die zusätzlichen Kosten des Eingriffes durch gleichzeitige Laparoskopie sind überschaubar. Fazit: Die Hybrid-Versorgung eines Anus-praeter-Pro- lapses mit einer parastomalen und Narbenhernie im Mittelbauch ist eine Option für laparoskopisch erfah- renen Viszeralchirurgen Schlüsselwörter: IPOM, parastomale Hernie, Nar- benhernie, Anus-praeter-Prolaps, Dynamesh ® IPST Abstract: Today parastomal and incisional hernias are being treated with mesh repair. Therefore the la- paroscopic meshplasty is coming up more and more. Further more prolaps in ostomies with ulceration is another complication. The operative procedure for all three entities by a combination of open and laparoscopic access is not described yet. Less wound infection and incisional hernias as well as less perioperative pain and blood loss may be an advantage. More costs by doing a laparoscopic ap- proach seem to be affordable. Conclusion: The combination of the open revision of prolaps of ostomie with large bowel resection with the laparoscopic repair of a parastomal and an incisional hernia is an option for laparoscopic advanced surge- ons. Keywords: IPOM, parastomal hernia, incisional her- nia, anus-praeter-prolapse, Dynamesh ® IPST Anamnese: Der Patient (Z.n Herzinfarkt 2004, Z.n. 3-fach ACVB, art. Hypertonus, IDDM Typ II, Z.n. neo- adjuvanter Radiochemotherapie bei tiefem Rektum- carcinom und Abdominoperinealer Amputation mit endständigem Sigma-Anus 2008) (Med.: Ramipril 10 1-0-0, Belok zok 1-0-0, Ass100 1-0- 0-, Carmen 10 0-0-1, Metformin 1000 0-0-0-1, Simva- beta 40 0-1-0,)) hat seit Monaten schon eine Vorwöl- bung im Bereich seines Anus praeter festgestellt, seit mehreren Wochen findet sich nun auch zunehmend prolabierter Darm im Anus. Dieser lässt sich vom Pa- tienten regelmäßig reponieren. Seit kurzem kommt es dann noch zu rezidivierten Blutungen aus der Schleim- haut des prolabierenden Darmes, die Versorgung mit AP-Platte gestaltet sich zunehmend schwieriger. Befund: 71 jähriger Patient (175 cm 80 kg) in gutem Az und normalem Ez, Z.n. Sternotomie mit reizloser Narbe, Z.n med. Laparotomie mit reizloser Narbe, im Nabelbereich bei Husten leichte Vorwölbung tastbar, völlig schmerzfrei, um den AP etwa faustgroße Vorwöl- bung, im AP gut reponible, 10-15cm lange Darmantei- le mit kleinen Ulzerationen, perineale reizlose Wunde. Diagnostik: Tumornachsorge mit CEA, RöTho, CT Abdomen/ Becken, Coloskopie ohne Hinweis auf Tu Rezidiv. Therapie und Verlauf: Am Vortag 1 l Moviprep ® zur Darmvorbereitung, Ass pausiert für 5 Tg, Metformin seit 48 h pausiert, Monoembolex 3000 s.c. Freie Kost bis zum Abend vor der Operation, Info an den Patien- ten über Fast-Track-Verfahren. Operation: Intubationsnarkose mit Periduralkatheter, perioperative Antibiose mittels Cefuroxim 3*1,5 g und Metronidazol 2* 500 mg. Desinfektion des Abdomens, fortlaufende Hautnaht über dem AP, nochmalige Des- infektion, offene Revision des AP mit spindelförmiger Excision und Adhäsiolyse bis nach intraabdominell. Es zeigt sich, dass der AP nicht allein in der Rectusschei- de, sondern auch in der Übergangszone zur lateralen Bachmuskulatur angelegt wurde. Mobilisation des Dick- darmes bis gut 20 cm vor die Bauchdecke, Resektion des prolabierenden Darmes mit dem Ghia 60, etwa 12- 15 cm (Histologie), sorgfältige Desinfektion der Klam- mernahtreihe, Austasten des Bauchraumes zur weite- ren Diagnostik: Es zeigen sich Verwachsungen in der gesamten Mittellinie bis in den Oberbauch, hier kommt man auf die Gegenseite rechts, dort keine Verwach- sungen (spätere Kameratrokar-Einstichstelle). Handschuh- und Instrumentenwechsel, Vorbereitung eines Dynamesh ® IPST-Netzes (FEG-Textiltechnik, Aachen,Germany) (25*25cm mit 2 cm AP-Durchlass) mit Ausziehnähten, passend zur Anatomie des Patien- ten, Durchziehen des Darmendes und Positionierung des Netzes durch die Bruchlücke der parastomalen Hernie (ca. 10 cm im Durchmesser) nach intraabdomi- nell, einengende fortlaufende Nähte des Peritoneums und der hinteren Rectusfaszie bds. des zukünftigen endständigen AP`s mit 2.0 Maxon, Fasziennähte mit 1er Vicryl bds. des späteren AP`s, feuchte Kompres- sen und Opsitefolie auf die AP-Stelle zur Abdichtung. Wechseln des Operateurs auf die Gegenseite, Minila- parotomie im re Oberbauch, Einbringen des Kamerat- rokars, diagnostische Laparoskopie, Einbringen zwei- er 5 er Trokare von re lateral und rechts lateral distal, ausgedehnte Adhäsiolyse auf ca. 10 cm Breite und 30 cm Länge bis zur Harnblase und Durchtrennung des Lig. falciforme hepatis zur besseren Platzierung des Netzes, Anmodellierung des Dynamesh IPST ® -Netzes (Bild 1) an die Bauchdecke und Durchzug der Aus- ziehnähte, Knoten, dann weitere Fixierung des Net- zes mittels Spiral-Tackern (Bild 2), auch zirkulär um den AP, jetzt zeigt sich dass die Narbenhernie im Na- belbereich (Bild 3) nicht ausreichend vom Netz über- deckt wird. Deshalb wird ein weiteres 15*15 cm großes Dynamesh ® -IPOMNetz (FEG-Textiltechnik, Aschen, Germany) mit Ausziehnähten vorbereitet und über den Kameratrokar eingebracht. Nach entsprechender Po- sitionierung durchziehen der Nähte vor die Bauchde- cke und knoten, weitere Fixation an den Rändern und um die Narbenhernie mittels Spiraltackern (Bild 4). Ausnahmsweise wird das Netz nur zur Abdeckung der Hernie verwendet und nicht, wie üblicherweise in un- serem Hause bei IPOM Technik durchgeführt, um die gesamte mediane Narbe 5 cm überlappend zu bede- cken. Nach nochmaliger Gesamtinspektion des Situs wer- den die Trokare unter Sicht entfernt, Ablassen des Pneumoperitoneums und Entfernen des letzten Tro- kars, Fasciennähte, Subcutannaht, die Wunden wer- den mit Histoacryl-Kleber verklebt. Dann folgt die Neuanlage des AP: Subcutannähte und Hautnaht zur Einengung, Histoacryl-Kleber auf die Wunde, Resektion der Klammernahtreihe und Einnä- hen des AP im Hautniveau, leicht erhaben, Aufsetzen des AP Beutels. Postoperativ erhält der Patient zur Verbesserung sei- nes Komforts eine Bauchbinde, die Antibiose wird für 5 Tage beibehalten. Dr. med. Lars-Gunther Hein Chefarzt der Chirurgischen Klinik, Schwerpunkt Allgemein- und Viszeralchirurgie/Proktologie, Minimal-invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Bad Dürkheim, Dr. Kauffmannstr. 2, 67098 Bad Dürkheim Tel.: 06322-607-170, Fax: 06322-607-507 [email protected] Landesverein für Innere Mission in der Pfalz e.V. Bild 1: Platzierung des Dynamesh IPST ® -Netzes (Mittel-Oberbauch) Bild 2: Netzposition Mittel- Unterbauch Bild 3: Narbenhernie periumbilikal Bild 4: Überlappung IPOM Netz und IPST-Netz im Mittelbauch