-
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
187/PMK.03/2015 TENTANG : TATA CARA PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN
PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYATIDAK TERUTANG
A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN
PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYATIDAK TERUTANG :
(Surat permohonan ini diperuntukkan bagi Wajib Pajak, bentuk
usaha tetap, dan orang pribadi atau badan yangtidak diwajibkan
memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dalam hal pemotong atau pemungut
tidak ditemukan.)
Nomor : ..................................... (1) .......... ,
..................... (2)Lampiran :
...................................... (3)Hal : Permohonan
Pengembalian atas Kelebihan Pembayaran Pajak ......... (4) yang
Seharusnya Tidak Terutang
Yth. Direktur Jenderal Pajaku.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................................................................................................
(5)
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
................................................................
(6)NPWP :
................................................................
(7)Alamat :
................................................................
(8)
adalah: *) a. Pihak yang melakukan pembayaran Pajak
.................. (4)
b. Pihak yang dipotong atau dipungut Pajak ...................
(4) atau BUT mewakili pihak yang dipotong atau dipungut Pajak
...................................................................
(4)
mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran
pajak yang seharusnya tidak terutangberdasarkan Pasal 17 ayat (2)
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata
CaraPerpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009,a. sebesar : Rp
..................................................................................
(9) sesuai dengan perhitungan terlampirb. atas
..............................................................................................
(10)c. dengan alasan
................................................................................
(11)
Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini
disampaikan:1.
.....................................................................................................
(12)2.
.....................................................................................................
(12)3.
.....................................................................................................
(12)
Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat
dipertimbangkan.
Pemohon,
(13)
(.......................)
Keterangan:*) pilih yang sesuai
-
PETUNJUK PENGISIANSURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS
KELEBIHAN
PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
Nomor (1) : Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang
sesuai dengan administrasi pemohon.
Nomor (2) : Diisi tempat dan tanggal surat permohonan
dibuat.
Nomor (3) : Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan pada
surat permohonan pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang menurut pemohon.
Nomor (4) : Diisi dengan jenis pajak yang diajukan permohonan
pengembalian atas kelebihan pembayaranpajak yang seharusnya tidak
terutang.
Nomor (5) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat
mengajukan permohonan pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak
yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (6) : Diisi dengan nama pemohon yang mengajukan surat
permohonan pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang.
Nomor (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemohon yang
mengajukan surat permohonanpengembalian kelebihan pembayaran pajak
yang seharusnya tidak terutang dan dalam halpemohon merupakan orang
pribadi atau badan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor PokokWajib
Pajak Nomor (7) tidak perlu diisi.
Nomor (8) : Diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan surat
permohonan pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang.
Nomor (9) : Diisi dengan jumlah pajak yang seharusnya tidak
terutang yang dimintakan pengembalian, sesuailampiran perhitungan
besarnya pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (10) : Diisi sesuai dengan data yang ada dalam bukti
pembayaran pajak atau bukti pemotonganpajak/bukti pemungutan pajak
atau dokumen terkait yang menyebabkan terjadinya
kelebihanpembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, yang
berupa nomor dokumen dan namaWajib Pajak yang melakukan pembayaran
atau nama pihak yang dipotong atau dipungut.
Nomor (11) : Diisi dengan alasan permohonan pengembalian atas
kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang.
Nomor (12) : Diisi dengan dokumen yang harus dilampirkan sesuai
ketentuan sebagaimana diatur dalamPeraturan Menteri ini.
Nomor (13) : Diisi dengan tanda tangan dan nama pemohon.
-
B. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN
PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG : (Surat permohonan
ini diperuntukkan bagi Wajib Pajak yang melakukan pemotongan atau
pemungutan yang
bertindak atas nama orang pribadi atau badan yang tidak
diwajibkan memiliki NPWP atau atas nama Subjek PajakLuar Negeri
yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di Indonesia.)
Nomor : ..................................... (1)
..........,..................... (2)Lampiran :
...................................... (3)Hal : Permohonan
Pengembalian atas Kelebihan Pembayaran Pajak ......... (4) yang
Seharusnya Tidak Terutang atas nama ......... (5)
Yth. Direktur Jenderal Pajaku.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................................................................................................
(6)
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :
...................................................................
(7)NPWP :
...................................................................
(8)Alamat :
...................................................................
(9)
adalah pemotong atau pemungut pajak .............. (4) dan
bertindak untuk dan atas nama ................ (5) untukmengajukan
permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutangberdasarkan Pasal 17 ayat (2)
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata
CaraPerpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009,a. sebesar : Rp
.............................................................. (10)
sesuai dengan perhitungan terlampirb. atas
.........................................................................
(11)c. dengan alasan
...........................................................
(12)
Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini
disampaikan:1.
...............................................................................
(13)2.
...............................................................................
(13)3.
...............................................................................
(13)4.
...............................................................................
(13)
Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat
dipertimbangkan.
Pemohon,
(14)
(.......................)
Keterangan:*) pilih yang sesuai
-
PETUNJUK PENGISIANSURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS
KELEBIHAN
PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
Nomor (1) : Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang
sesuai dengan administrasi pemohon.
Nomor (2) : Diisi tempat dan tanggal surat permohonan
dibuat.
Nomor (3) : Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan pada
surat permohonan pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang menurut pemohon.
Nomor (4) : Diisi dengan jenis pajak yang diajukan permohonan
pengembalian atas kelebihan pembayaranpajak yang seharusnya tidak
terutang.
Nomor (5) : Diisi dengan nama pihak yang dipotong atau dipungut
yang mengajukan permohonanpengembalian atas kelebihan pembayaran
pajak yang seharusnya tidak terutang, yaitu orangpribadi atau badan
yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atau Subjek
PajakLuar Negeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di
Indonesia.
Nomor (6) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat
mengajukan permohonan pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak
yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (7) : Diisi dengan nama pemotong atau pemungut yang
bertindak untuk dan atas nama orang pribadiatau badan yang tidak
diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atau Subjek Pajak
luarNegeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap di Indonesia
untuk mengajukan surat permohonanpengembalian atas kelebihan
pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemotong atau
pemungut yang mengajukan suratpermohonan pengembalian kelebihan
pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (9) : Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut yang
mengajukan surat permohonanpengembalian atas kelebihan pembayaran
pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (10) : Diisi dengan jumlah pajak yang seharusnya tidak
terutang yang dimintakan pengembalian, sesuailampiran perhitungan
besarnya pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (11) : Diisi sesuai dengan data yang ada dalam bukti
pemotongan pajak atau bukti pemungutan pajakyang menyebabkan
terjadinya kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang,yang berupa nomor dokumen dan nama pihak yang dipotong
atau dipungut.
Nomor (12) : Diisi dengan alasan permohonan pengembalian atas
kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang.
Nomor (13) : Diisi dengan dokumen yang harus dilampirkan sesuai
ketentuan sebagaimana diatur dalamPeraturan Menteri ini.
Nomor (14) : Diisi dengan tanda tangan dan nama pemohon.
-
C. FORMAT SURAT KUASA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK
PENGHASILAN YANGSEHARUSNYA TIDAK TERUTANG BAGI ORANG PRIBADI ATAU
BADAN YANG TIDAK DIWAJIBKAN MEMILIKINOMOR POKOK WAJIB PAJAK:
SURAT KUASA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK
YANGSEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
.....................................................................................
(1) Alamat :
.....................................................................................
.....................................................................................
(2)
bertindak sebagai pihak yang dipotong/dipungut*) dengan bukti
pemotongan/pemungutan*) nomor............. (3)
Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama :
.....................................................................................
(4) NPWP :
.....................................................................................
(5) Alamat :
.....................................................................................
.....................................................................................
(6)
selaku pemotong atau pemungut pajak, untuk bertindak untuk dan
atas nama saya mengajukanpermohonan pengembalian kelebihan
pemotongan atau pemungutan pajak yang seharusnya tidak
terutangkepada Direktur Jenderal Pajak dan menerima pengembalian
kelebihan pemotongan atau pemungutanpajak yang telah disetujui oleh
Direktur Jenderal Pajak.
Dalam hal permohonan pengembalian kelebihan
pemotongan/pemungutan pajak telah disetujui olehDirektur Jenderal
Pajak, saya:
bersedia untuk memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan
pajak tersebut dengan utangpajak pemotong atau pemungut pajak.
tidak bersedia untuk memperhitungkan kelebihan
pemotongan/pemungutan pajak tersebut denganutang pajak pemotong
atau pemungut pajak.
......................., .................. (7) Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
Meterai
........................... (8) ...................... (9)
Keterangan:*) coret yang tidak perlu
-
PETUNJUK PENGISIANSURAT KUASA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
PAJAK YANG
SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
Nomor (1) : Diisi dengan nama pihak yang dipotong atau dipungut
pajak.
Nomor (2) : Diisi dengan alamat yang dipotong atau dipungut
pajak.
Nomor (3) : Diisi dengan nomor bukti pemotongan atau pemungutan
pajak.
Nomor (4) : Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak.
Nomor (5) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemotong atau
pemungut pajak.
Nomor (6) : Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut
pajak.
Nomor (7) : Diisi dengan kota dan tanggal surat dibuat.
Nomor (8) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pemotong atau
pemungut pajak.
Nomor (9) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang
dipotong atau dipungut pajak serta dibubuhidengan meterai sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
-
D. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN
PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYATIDAK TERUTANG BAGI SUBJEK PAJAK
LUAR NEGERI YANG TIDAK MEMILIKI BENTUK USAHA TETAP DIINDONESIA:
(Surat permohonan ini diperuntukkan bagi Subjek Pajak Luar
Negeri yang tidak memiliki bentuk usaha tetap diIndonesia, baik
permohonan diajukan melalui pemotong atau pemungut maupun diajukan
sendiri dalam halpemotong atau pemungut tidak ditemukan.)
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN PAJAK YANGSEHARUSNYA TIDAK
TERUTANG
(APPLICATION FORM FOR CLAIMING TAX REFUNDOF INDONESIA
WITHHOLDING TAX)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (I, the undersigned:)
Nama :
..................................................................................
(1) (Name) Alamat :
..................................................................................
(Address) ........................................ Nomor Telepon
: .................. (2)(Phone Number)
bertindak sebagai : *) Pemohon Individual Pengurus/Wakil (3)
(the claimant - individual) (the claimant. - management of non
individual entity) Informasi Pemohon : (Information of the
claimant:) Nama :
...................................................................................
(4) (Name) No. Identitas Pajak :
...................................................................................
(5) (Taxpayer ID No.) Alamat :
..................................................................................
(Address) ........................................ Nomor Telepon
: .................. (6)(Phone Number)
Negara :
...................................................................................
(7) (Country/jurisdiction)
memohon pengembalian kelebihan pemotongan/pemungutan pajak di
Indonesia sebagai berikut: (to claim refund for the following tax
withheld in Indonesia.)
No.(No.)
Nomor dan Tanggal BuktiPotong/Pungut
(Withholding Tax Slip(No. and Date))
(A)
Jumlah PajakDipotong/Dipungut
(Rupiah)(Tax Withheld)
(B)
Jumlah Pengembalianyang Diajukan
(Rupiah)(Tax Refund Claimed)
(C)1.2.3.4.
Total(Total)
Jumlah pajak sebagaimana pada kolom B dipotong/dipungut oleh
pemotong/pemungut pajak berikut : (8) (The above tax as mentioned
in column B withheld by Indonesia withholding tax agent:) Nama :
...................................................................................
(9) (Name) No. Identitas Pajak :
....................................................................................
(10) (Taxpayer ID No.) Alamat :
..................................................................................
(Address)
....................................................................................
(11)
Alasan pengembalian kelebihan pemotongan/pemungutan pajak : (12)
(Reasons of refund claim:)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
-
Lampiran *) : (13) (Document attached:)
Surat Kuasa (Power of Attorney)
Surat Keterangan Domisili (Certificate of Domicile)
Asli bukti potong sejumlah : lembar (Orignal withholding Tax
slip (s) : pieces(s))
Dokumen pendukung(Supporting documents)
Pernyataan bahwa kelebihan pemotongan/pemungutan yang dimintakan
pengembalian belumdiperhitungkan dengan pajak yang terutang di luar
negeri dan/atau belum dibebankan sebagai biayadalam penghitungan
penghasilan kena pajak di luar negeri
(Statement of Claimant that the tax claimed has not been
utilized to reduce the liable tax in the
claimant'scountry/jurisdiction not to deduct the taxable income in
the claimant's country/jurisdiction)
Salinan/fotokopi Surat Keputusan Persetujuan Bersama (dalam hal
permohonan karena PersetujuanBersama)
(Copy of mutual agreement (required only if the tax claimed is
resulted from Mutual Agreement Procedure)
Pernyataan: (Declaration:) Saya menyatakan bahwa informasi yang
saya sampaikan adalah sebenar-benarnya dan lengkap. (I declare that
the information stated in this form is true, correct and
complete.)
Tempat dan Tanggal(bln/hr/thn) (14)(Place and
Date(mm/dd/yyyy))
Tanda Tangan (15)
(Signature of the claimant orindividual authorized to signfor
the claimant)
Jabatan (16)
(Capacity in which acting)
*) Pilih yang sesuai (Please check the appropriate box)
-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONANPENGEMBALIAN PAJAK YANG
SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
(INSTRUSCTIONS FOR FILLING APPLICATION FORM FOR CLAIMING TAX
REFUND OFINDONESIA TAX WITHHOLDING)
Nomor (1)(Number 1)
: Diisi dengan nama orang yang menandatangani surat permohonan
pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang. Dalam hal pemohon adalahorang pribadi, diisi dengan nama
pemohon. Dalam hal pemohon adalah badan, diisi dengannama
pengurus/wakil dari badan tersebut.(Please fill it in with the name
of individual who signs this form. For individuals, the name filled
in isthe Claimant and for non individual entities, the name filled
in is the name of individual who act as themanagement.)
Nomor (2)(Number 2)
: Diisi dengan alamat orang yang menandatangani surat permohonan
pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang.(Please fill it in with the address of individual who
signs the form.)
Nomor (3)(Number 3)
: Diisi dengan "√" pada kotak sesuai dengan status penandatangan
surat permohonanpengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang.(Please check the appropriate box.)
Nomor (4)(Number 4)
: Diisi dengan nama pemohon yang mengajukan surat permohonan
pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang.(Please fill it in with the Claimant's name.)
Nomor (5)(Number 5)
: Diisi dengan nomor identitas perpajakan pemohon yang terdaftar
di negara domisili.(Please fill it in with the Claimant's taxpayer
identification number in country/jurisdiction where theclaimant
registered as a taxpayer resident.)
Nomor (6)(Number 6)
: Diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan surat permohonan
pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang.(Please fill it in with the Claimant's address.)
Nomor (7)(Number 7)
Diisi dengan nama negara/yurisdiksi dimana pemohon terdaftar
sebagai pembayar pajak.(Please fill it in with the
country/jurisdiction where the claimant registered as a taxpayer
resident.)
Nomor (8)(Number 8)
: Kolom A diisi dengan nomor dan tanggal yang tertera di bukti
pemotongan/pemungutan pajak,kolom B diisi dengan jumlah pajak yang
dipotong atau dipungut sesuai dengan yang terterapada bukti
pemotongan/pemungutan (dalam Rupiah), dan kolom C diisi dengan
jumlah pajakyang diajukan pengembalian (dalam Rupiah). Jumlahkan
masing-masing kolom B dan C.(Please fill in the column (A) with the
number and date of withholding tax slip(s) issued by withholdingtax
agent, column (B) with the amount of tax withheld as stated in the
withholding tax slip (in Rupiah)and column (C) with the amount of
tax claimed (in Rupiah). Please total the amount of column (B)
and(C) respectively.)
Nomor (9)(Number 9)
: Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak.(Please fill it
in with the name of the withholding tax agent.)
Nomor (10)(Number 10)
: Diisi dengan NPWP pemotong atau pemungut pajak.(Please fill it
in with the taxpayer identification number (NPWP) of the
withholding tax agent.)
Nomor (11)(Number 11)
: Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut pajak.(Please fill
it in with the address of the withholding tax agent.)
Nomor (12)(Number 12)
: Diisi dengan alasan mengajukan permohonan pengembalian
kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang dan
pasal-pasal dalam P3B yang relevan dengan permohonanpengembalian
tersebut. Pemohon dapat menyatakan alasan dan argumen bahwa pajak
yangdipotong atau dipungut tidak sesuai dengan penerapan
P3B.(Please provide reasons to claim the tax withheld and any
articles of the Double Taxation Convention(DTC) which relevant or
related to the claim. The Claimant may state his reasons and
arguments tosupport that the tax withheld is not in accordance with
the Indonesian income tax law and/or the DTC.Additional paper may
be used by the claimant.)
-
Nomor (13)(Number 13)
Diisi dengan "√" pada kotak sesuai dengan dokumen yang
dilampirkan.(Please check the appropriate box to declare that the
Claimant has completed all the requirements.The failure to present
the required attachments will cause the Director General of Taxes
to refuse theapplication.)a. Surat kuasa dari pemohon kepada
pemotong atau pemungut pajak untuk mengajukan
permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang.Surat kuasa ini harus dibubuhi dengan
meterai sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.(Power
of attorney. The Claimant must provide a specific power of attorney
to grant power to thewithholding tax agent to submit the
application. This document is liable to Indonesian stamp
dutyaccording to applicable regulations.)
b. Surat Keterangan Domisili Subjek Pajak Luar Negeri. Formulir
ini diterbitkan olehDirektorat Jenderal Pajak, dan harus diisi
dengan lengkap dan ditandatangani olehpemohon.(Certificate of
Domicile. This form is required to be submitted for the application
of the DTC. Theform of certificate of domicile, issued by the
Directorate General of Taxes and must be filledcompletely and
signed by the Claimant.)
c. Asli bukti pemotongan/pemungutan pajak, sesuai dengan
informasi yang diberikan padanomor (8).(Original withholding tax
slip(s). The Claimant must provide the original withholding tax
slips tosupport information provided in Number 8.)
d. Dokumen pendukung sebagaimana pada Lampiran E Peraturan
ini.(Supporting document as requested in attachment E of this
regulation)
e. Surat pernyataan pemohon bahwa pajak yang dimintakan
pengembalian belumdiperhitungkan dengan pajak yang terutang di luar
negeri dan/atau belum dibebankansebagai biaya dalam penghitungan
penghasilan kena pajak di luar negeri.(The Claimant statement that
the tax claimed has not been utilized to reduce the liable tax nor
todeduct the taxable income in calculating the liable tax in the
Claimant's country/jurisdiction.)
f. Dalam hal permohonan terkait dengan Persetujuan Bersama,
salinan/fotokopi PersetujuanBersama harus dilampirkan.(In case the
tax claimed by the Claimant is resulted from mutual agreement
agreed by bothCompetent Authorities through a Mutual Agreement
Procedures, the claimant is required tosubmit copy of mutual
agreement.)
Nomor (14)(Number 14)
: Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan.(Please fill
it in with the place and date of signing.)
Nomor (15)(Number 15)
: Diisi dengan nama lengkap pemohon atau wakil dan
ditandatangani.(Please fill it in with the name of the Claimant for
individuals/the person who act as the managementfor non-Individual
entities and his/her signature.)
Nomor (16)(Number 16)
: Diisi dengan nama jabatan penandatangan.(Please fill it in
with the capacity of the Claimant or the representative who signs
this form.)
-
E. FORMAT SURAT KUASA BAGI SUBJEK PAJAK LUAR NEGERI YANG TIDAK
MEMILIKI BENTUK USAHA TETAPDI INDONESIA KEPADA PEMOTONG ATAU
PEMUNGUT:
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
SURAT KUASA PENGEMBALIAN PAJAK YANGSEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
(POWER OF ATTORNEY FOR CLAIMING TAX REFUNDOF INDONESIA
WITHHOLDING TAX)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :(I, the
undersigned:)
Nama :
..................................................................................
(1)(Name)
Alamat :
..................................................................................(Address)
........................................ Nomor Telepon :
.................. (2)
(Phone Number)
bertindak sebagai : *) Pemohon Individual Pengurus/Wakil (3)
(the claimant - individual) (the claimant - management of non
individual entity) Informasi Pemohon : (Information of the
claimant:) Nama :
...................................................................................
(4) (Name) No. Identitas Pajak :
...................................................................................
(5) (Taxpayer ID No.) Alamat :
..................................................................................
(Address) ........................................ Nomor Telepon
: .................. (6)(Phone Number)
Negara :
...................................................................................
(7) (Country/jurisdiction)
dengan ini memberikan kuasa kepada: (herewith give the power of
attorney to:) Nama :
...................................................................................
(8) (Name) No. Identitas Pajak :
...................................................................................
(9) (Taxpayer ID No.) Alamat :
..................................................................................
(Address) ........................................ Nomor Telepon
: .................. (10)(Phone Number)
selaku pemotong atau pemungut pajak, untuk bertindak untuk dan
atas nama saya untuk mengajukanpermohonan pengembalian kelebihan
pemotongan/pemungutan pajak di Indonesia, termasuk untukmelengkapi
lampiran-lampiran yang dibutuhkan kepada Direktur Jenderal Pajak,
dan menerimapengembalian kelebihan pembayaran pajak yang telah
disetujui oleh Direktur Jenderal Pajak.(as the withholding tax
agent, to act on my behalf to lodge the application for claiming
tax refund of Indonesia taxwithholding, including the required
attachments to the Director General of Taxes, and to receive the
tax refundapproved by the Director General of Taxes.)
Dalam hal permohonan pengembalian kelebihan
pemotongan/pemungutan pajak telah disetujui olehDirektur Jenderal
Pajak, saya:(In terms of the application for claiming tax refund on
Indonesin withholding tax is approved by the DirectorGeneral of
Taxes, I :
bersedia untuk memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan
pajak tersebut dengan utangpajak pemotong atau pemungut pajak.
(am willing to calculate the tax refund as the payment of the
withholding agent tax liability) tidak bersedia untuk
memperhitungkan kelebihan pemotongan/pemungutan pajak tersebut
denganutang pajak pemotong atau pemungut pajak.
(am not willing to calculate the tax refund as the payment of
the withholding agent tax liability)
Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya. (This power of attorney is made to be used for the
purposes so indicated.)
-
________________________________________ Tempat dan Tanggal
(bln/hr/thn) (11) (Place and Date (mm/dd/yyyy))
Tanda tangan penerimakuasa (12)
(Signature of the proxy)
Tanda tangan pemberi kuasa atauyang mewakili (13)
(Signature of the claimant orindividual authorized to sign
onbehalf of the claimant)
Jabatan (14)
(Capacity in which acting)
*) Pilih yang sesuai (Please check the appropriate box)
-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASAPENGEMBALIAN PAJAK YANG SEHARUSNYA
TIDAK TERUTANG
(INSTRUCTIONS FOR FILLING FORM OF POWER OF ATTORNEY)
Nomor (1)(Number 1)
: Diisi dengan nama orang yang menandatangani surat kuasa
pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang. Dalam hal pemohon adalah orang pribadi,diisi dengan nama
pemohon. Dalam hal pemohon adalah badan, diisi dengan
namapengurus/wakil dari badan tersebut.(Please fill it in with the
name of individual who signs the form. For individuals, the name
filled in isthe Claimant and for non individual entities, the name
filled in is the name of individual who act as themanagement.)
Nomor (2)(Number 2)
: Diisi dengan alamat orang yang menandatangani surat kuasa
pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang.(Please fill it in with the address of individual who will
sign the power of attorney.)
Nomor (3 )(Number 3)
: Diisi dengan "√" pada kotak sesuai dengan status penandatangan
surat kuasa pengembalianatas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang.(Please check the appropriate box.)
Nomor (4)(Number 4)
: Diisi dengan nama pemohon yang mengajukan surat permohonan
pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang. Jika pemohon adalah orang pribadi, makadiisi sesuai
dengan nama pada nomor (1).(Please fill it in with the Claimant's
name. If the Claimant is an individual, the name is as it is filled
inNumber 1.)
Nomor (5)(Number 5)
: Diisi dengan nomor identitas perpajakan pemohon yang terdaftar
di negara domisili.(Please fill it in with the Claimant's taxpayer
identification number in country/jurisdiction wherethe claimant
registered as a taxpayer resident.)
Nomor (6)(Number 6)
: Diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan surat permohonan
pengembalian ataskelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak
terutang.(Please fill it in with the Claimant's address.)
Nomor (7)(Number 7)
: Diisi dengan nama negara/yurisdiksi dimana pemohon terdaftar
sebagai pembayar pajak.(Please fill it in with the
country/jurisdiction where the claimant registered as a taxpayer
resident.)
Nomor (8)(Number 8)
: Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak.(Please fill it
in with the name of the withholding tax agent.)
Nomor (9)(Number 9)
: Diisi dengan NPWP pemotong atau pemungut pajak.(Please fill it
in with the taxpayer identification number (NPWP) of the
withholding tax agent.)
Nomor (10)(Number 10)
: Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut pajak.(Please fill
it in with the address of the withholding tax agent.)
Nomor (11)(Number 11)
: Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan.(Please fill
it in with the place and date of signing.)
Nomor (12)(Number 12)
: Diisi dengan nama penerima kuasa dan ditandatangani.(Please
fill it in with the name of the person who receives the power of
attorney and his/hersignature.)
Nomor (13)(Number 13)
: Diisi dengan nama pemberi kuasa atau yang mewakili dan
ditandatangani serta dibubuhidengan meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.(Please fill it in with the name of
the Claimant, or the representative of non individual claimant,
andhis/her signature. The Power of Attorney is liable to Indonesian
stamp duty according to the applicableregulations.)
Nomor (14)(Number 14)
: Diisi dengan nama jabatan penandatanganan.(Please fill it in
with capacity of the Claimant who signs this form. In case the
signor is therepresentative, please fill in the capacity of the
signor.)
-
F. DOKUMEN PENDUKUNG BAGI SUBJEK PAJAK LUAR NEGERI YANG MENERIMA
ATAU MEMPEROLEHPENGHASILAN TERKAIT DENGAN P3B(SUPPORTING
DOCUMENT(S) RELATED TO INCOME ACQUIRED IN DOUBLE TAXATION
CONVENTION):
1. Dokumen yang berkaitan dengan jenis penghasilan:(Document(s)
related to the earned income:)
a. Bunga:(Interest income)
1) perjanjian pemberian atau penyediaan pinjaman/hutang;(the
loan agreement)
2) jurnal pencatatan penerimaan bunga;(the recording journal of
the receipt of income)
3) rekening bank penerimaan dan penggunaan penghasilan; dan(the
bank statement that showing the receipt and the use of income;
and)
4) notice of interest computation;
b. dividen:(dividend income)
1) dividend declaration dari perusahaan yang membayar dividen;(a
declaration of dividend distribution issued by the Indonesian
entity who paid the dividend)
2) rekening bank penerimaan dan penggunaan penghasilan; dan(the
bank statement that showing the receipt and the use of income;
and)
3) surat keterangan dari pembayar dividen yang menyatakan bahwa
pemohon adalahpemegang saham yang berhak menerima dividen;(a
statement letter made by the company who distributed the dividend
mentioning that theclaimant is the rightful owner of dividend)
c. royalti, sewa, dan penghasilan lain dari penggunaan
harta;(royalties, rent and other income related to the use of or
for the right to use asset, property orequipment)
1) perjanjian yang terkait dengan penyediaan harta;(the related
agreement)
2) jurnal pencatatan penerimaan penghasilan;(the recording
journal of the receipt income)
3) rekening bank penerimaan dan penggunaan penghasilan; dan(the
bank statement that showing the receipt and the use of income;
and)
4) notice of income computation;
d. imbalan jasa, baik dilakukan oleh individu maupun
badan:(income from services, rendered by individual or non
individual)
1) perjanjian pemberian/penyediaan jasa;(non related service
agreement)
2) pernyataan Subjek Pajak Luar Negeri bahwa Subjek Pajak Luar
Negeri tidakmenjalankan kegiatan atau usaha di Indonesia melalui
suatu bentuk usaha tetap; dan(a statement letter made by the
claimant mentioning that claimant conducted business oractivities
in Indonesia not through a permanent establishment, and)
3) surat keterangan dari Pemotong/Pemungut Pajak mengenai
lamanya pelaksanaanpemberian/penyediaan jasa di Indonesia;(a
statement letter issued by the Indonesian withholding tax agent
mentioning that theclaimant rendered services in Indonesia for a
period not more than the period stipulated in theDTC to constitute
a permanent establishment)
e. penghasilan dari penjualan atau pengalihan saham perusahaan
di Indonesia:(gain from the alienation of shares)
1) perjanjian penjualan atau pengalihan saham; dan(the agreement
related to the alienation of shares of a company situated in
Indonesia; and)
2) akta pemindahan hak atas saham yang dijual atau dialihkan
dari perusahaan diIndonesia yang sahamnya dijual atau
dialihkan;(Notary deed on transfer of right of the alienated
shares)
f. premi asuransi dan premi reasuransi:(insurance or reinsurance
premium)
1) polis asuransi/reasuransi; dan(the insurance policy; and)
2) notice of premium computation;
g. branch profit bentuk usaha tetap:(branch profit of permanent
establishment)
1) Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan bentuk usaha
tetap; dan(the annual income tax return of the related permanent
establishment that situated inIndonesia; and)
2) surat keterangan Wajib Pajak bentuk usaha tetap yang
menerangkan alasanpemotongan pajak atas branch profit;(a statement
letter issued by the permanent establishment who acts as the
withholding taxagent concerning the ground of the tax
withholding)
h. penghasilan lainnya:(other income)
1) pernyataan Pemotong/Pemungut Pajak bahwa Subjek Pajak Luar
Negeri adalah pemiliksah atas penghasilan; dan(a statement letter
issued by the Indonesian withholding tax agent mentioning that
the
-
Claimant is the rightful owner of the income; and) 2) penjelasan
Subjek Pajak Luar Negeri mengenai substansi penghasilan; dan
(a description by the claimant regarding the substance of
income, including the underlyingtransaction; and)
2. Dokumen tambahan bagi Subjek Pajak Luar Negeri selain Orang
Pribadi, yaitu:(Additional documents for the claimant-non
individual entity)
a. nama, alamat, kewarganegaraan, dan informasi rinci mengenai
dewan direksi;(name, address, nationality and other detailed
information of board or directors)
b. identitas dan informasi rinci mengenai pemegang saham;(name,
address, shares and other detailed information concerning the
shareholders)
c. jumlah pegawai dan informasi rinci mengenai tugasnya;(number
of employees and detailed job description)
d. penjelasan atas investasi yang menimbulkan
penghasilan;(description of investment which generates the income
related to the tax claimed)
e. penggunaan atau rencana penggunaan penghasilan yang bersumber
dari Indonesia untukpenghasilan berupa bunga, dividen dan royalty;
dan(the use of the plan of use of income generated by the
investment; and)
f. laporan keuangan dan surat pemberitahuan pajak untuk tahun
yang mencakup saat terjadinyatransaksi dan 2 (dua) tahun
sebelumnya.(the Claimant's financial statements and reported income
tax return for year when the paymentoccurred and for the 2 (two)
years before).
-
G. FORMAT LAPORAN HASIL PENELITIAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS
KELEBIHAN PEMBAYARANPAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG :
LAPORAN HASIL PENELITIANPERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN
PEMBAYARAN
PAJAK PENGHASILAN YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
Nomor : .......................... (1) Tanggal :
.......................... (2)
I. UMUM A. DATA PERMOHONAN 1. Surat Permohonan Wajib Pajak/Pihak
yang dipotong atau dipungut: a. Nomor :
...................................................... (3) b.
Tanggal : ......................................................
(4) 2. Nama Wajib Pajak/pihak yang di potong/dipungut :
...................................................... (5) 3.
NPWP/NPWP pihak yang dipotong atau dipungut :
...................................................... (6) 4. KLU
Wajib Pajak/pihak yang dipotong atau dipungut :
...................................................... (7) 5.
Alamat Wajib Pajak/pihak yang dipotong atau dipungut :
...................................................... (8) 6. Nama
pemotong/pemungut :
...................................................... (9) 7. NPWP
pemotong/pemungut :
...................................................... (10) 8. KLU
pemotong/pemungut :
...................................................... (11) 9.
Alamat pemotong/pemungut :
...................................................... (12) 10.
Jenis Pajak yang Diajukan Permohonan: *) [ ] PPh OP/PPh Badan [ ]
PPh Pasal 21 [ ] PPh Pasal 22 [ ] PPh Pasal 23 [ ] PPh Pasal 26 [ ]
PPh Pasal 4 ayat (2) [ ] PPN [ ] PPnBM 11. Masa/Tahun Pajak :
...................................................... (13)
B. DATA/INFORMASI YANG TERSEDIA
.....................................................................................................................
(14)
C. DAFTAR LAMPIRAN
.....................................................................................................................
(15)
II. URAIAN HASIL PENELITIAN
..............................................................................................................................
(16)
III. KESIMPULAN DAN USUL
..............................................................................................................................
(17)
..............., ................ (18) Kepala Seksi,
Peneliti,
................................. (20)
................................. (19) NIP
........................... NIP ............................
Kepala Kantor,
................................. (21) NIP
...........................Keterangan :*) pilih yang sesuai
-
PETUNJUK PENGISIANLAPORAN HASIL PENELITIAN PERMOHONAN
PENGEMBALIAN ATAS
KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG
Nomor (1) : Diisi dengan nomor laporan hasil penelitian
pengembalian atas kelebihan pembayaran pajakyang seharusnya tidak
terutang.
Nomor (2) : Diisi tanggal laporan hasil penelitian pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang
dibuat.
Nomor (3) : Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang
sesuai dengan administrasi pemohon.
Nomor (4) : Diisi tanggal surat permohonan pengembalian atas
kelebihan pembayaran pajak yangseharusnya tidak terutang sesuai
dengan administrasi pemohon.
Nomor (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak atau pihak yang
dipotong atau dipungut yang mengajukanpermohonan pengembalian atas
kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atau Nomor
Pokok Wajib Pajak pihak yang dipotongatau dipungut yang mengajukan
surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaranpajak yang
seharusnya tidak terutang dan dalam hal pemohon merupakan orang
pribadi ataubadan yang tidak diwajibkan memiliki Nomor Pokok Wajib
Pajak atau Subjek Pajak Luar Negeriyang tidak memiliki perwakilan
atau bentuk usaha tetap di Indonesia Nomor (6) tidak
perludiisi.
Nomor (7) : Diisi dengan KLU Wajib Pajak atau pihak yang
dipotong atau dipungut yang mengajukan suratpermohonan pengembalian
kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak.
Nomor (8) : Diisi dengan alamat Wajib pajak atau pihak yang
dipotong atau dipungut yang mengajukansurat permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidakterutang.
Nomor (9) : Diisi dengan nama pemotong atau pemungut pajak dalam
hal yang mengajukan permohonanpengembalian atas kelebihan
pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihakyang
dipotong atau dipungut.
Nomor (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemotong atau
pemungut pajak dalam hal yangmengajukan permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnyatidak terutang
adalah pihak yang dipotong atau dipungut.
Nomor (11) : Diisi dengan KLU pemotong atau pemungut, dalam hal
yang mengajukan permohonanpengembalian atas kelebihan pembayaran
pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihakyang dipotong atau
dipungut.
Nomor (12) : Diisi dengan alamat pemotong atau pemungut, dalam
hal yang mengajukan permohonanpengembalian atas kelebihan
pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang adalah pihakyang
dipotong atau dipungut.
Nomor (13) : Diisi masa atau tahun pajak yang diajukan
permohonan pengembalian atas kelebihanpembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang.
Nomor (14) : Diisi sesuai dengan keseluruhan data atau informasi
yang tersedia terkait dengan permohonanpengembalian kelebihan
pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (15) : Diisi sesuai dengan keseluruhan dokumen yang
dilampirkan terkait dengan permohonanpengembalian kelebihan
pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang.
Nomor (16) : Diisi dengan uraian penelitian terhadap permohonan
pengembalian kelebihan pembayaranpajak yang seharusnya tidak
terutang.
Nomor (17) : Diisi dengan kesimpulan dan usul atas hasil
penelitian kebenaran data berdasarkanpermohonan pengembalian
kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang,termasuk
informasi produk hukum.
Nomor (18) : Diisi dengan tempat dan tanggal laporan hasil
penelitian pengembalian kelebihan pembayaranpajak yang seharusnya
tidak terutang, termasuk informasi produk hukum dibuat.
Nomor (19) : Diisi dengan nama, Nomor Induk Pegawai peneliti,
dan ditandatangani.Nomor (20) : Diisi dengan nama, Nomor Induk
Pegawai Kepala Seksi, dan ditandatangani.Nomor (21) : Diisi dengan
nama, Nomor Induk Pegawai Kepala Kantor Pelayanan Pajak, dan
ditandatangani.
-
H. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN
ATAS KELEBIHANPEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG :
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK ..................................................... (1)
Nomor : ......................... (2)
............................. (3) Sifat : Segera Hal :
Pemberitahuan Penolakan Permohonan Pengembalian Kelebihan
Pembayaran Pajak Yang Seharusnya Tidak Terutang
Yth. .....................................
...........................................
........................................... (4)
Sehubungan dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
pajak yang seharusnya tidakterutang yang Saudara ajukan dengan
Nomor ................. (5) tanggal .................... (6),
dengan inidisampaikan bahwa permohonan Saudara tidak dapat
disetujui karena :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................................
(7)
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima
kasih.
............................. (8)
.............................. NIP ........................
-
PETUNJUK PENGISIANSURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN
PENGEMBALIAN
ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK
TERUTANG
Nomor (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan
Pajak.Nomor (2) : Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi
pemohon.Nomor (3) : Diisi dengan tanggal surat permohonan
pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi
pemohon.Nomor (4) : Diisi dengan nama dan alamat pemohon.Nomor (5)
: Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian atas kelebihan
pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi
pemohon.Nomor (6) : Diisi tanggal surat permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang sesuai dengan administrasi
pemohon.Nomor (7) : Diisi dengan alasan permohonan pengembalian
atas kelebihan pembayaran pajak yang
seharusnya tidak terutang tidak disetujui.Nomor (8) : Diisi
dengan jabatan, nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan
Pajak serta cap
jabatan.
-
I. FORMAT SURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING BANK DI INDONESIA:
SURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING BANK/LETTER OF DESIGNATION OF
BANK ACCOUNT NUMBER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:(I, the undersigned)
Nama :
.......................................................................
(1)(Name)
Nomor Identitas Pajak :
.......................................................................
(2)(Taxpayer's ID Number)
Alamat :
.......................................................................
(3)(Address)
dengan ini menunjuk nomor rekening bank dengan rincian sebagai
berikut:(hereby designate the bank account number with the details
as follows)
Nomor Rekening (Rp) :
.......................................................................
(4)(Designated bank account number (Rp))
Nama Bank :
.......................................................................
(5)(Designated bank)
Nama :
.......................................................................
(6)(Name)
Alamat :
.......................................................................
(7)(Address)
untuk menerima transfer pengembalian kelebihan pembayaran pajak
yang telah disetujui oleh DirekturJenderal Pajak.(to receive wire
transfer of the tax refund approved by the Director General of
Taxes.)
Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.(This statement is made for the purposes so
indicated.)
......................., .................. (8)(Place and Date
(mm/dd/yyyy))
Pemilik nomor rekening, Meterai
(Stamp duty)
................................. (10)
............................................ (9) (Signature of the
owner of bank account) (Signature of the claimant or individual
authorized to sign on behalf of the claimant)
-
PETUNJUK PENGISIANSURAT PENUNJUKAN NOMOR REKENING
(INSTRUCTION FOR FILLING LETTER OF DESIGNATION OFBANK ACCOUNT
NUMBER)
Nomor (1)(Number 1)
: Diisi dengan nama pemohon. Dalam hal pemohon adalah orang
pribadi, diisi dengan namapemohon. Dalam hal pemohon adalah badan,
diisi dengan nama pengurus/wakil dari badantersebut.(Please fill it
in with the name of the claimant. For individuals, the name filled
in is the Claimant andfor non individual entities, the name filled
in is the name of individual who act as the management.)
Nomor (2)(Number 2)
: Diisi dengan nomor identitas perpajakan penandatangan yang
terdaftar di negara domisili.(Please fill it in with the Claimant's
taxpayer identification number in country/jurisdiction where
theclaimant is registered as a taxpayer.)
Nomor (3 )(Number 3)
: Diisi dengan alamat pemohon.(Please fill it in with the
address of the Claimant.)
Nomor (4)(Number 4)
: Diisi dengan nomor rekening dalam mata uang Rupiah. Nomor
rekening harus sama dengannomor rekening yang tertera dalam
rekening koran.(Please fill it in with bank account number in
Rupiah. The bank account number must be the same asthe bank account
number stated on bank statement.)
Nomor (5)(Number 5)
: Diisi dengan nama bank yang ditunjuk.(Please fill it in with
the name of the designated bank.)
Nomor (6)(Number 6)
: Diisi dengan nama pemilik rekening bank yang ditunjuk di
Indonesia. Nama pemilik rekeningbank harus sama dengan nama yang
tertera dalam rekening koran.(Please fill it in with the name of
the owner of the designated bank account in Indonesia. The name
ofthe owner of the designated bank account must be the same as the
name stated on bank statement)
Nomor (7)(Number 7)
: Diisi dengan alamat pemilik rekening yang ditunjuk.(Please
fill it in with the address of the owner of the designated bank
account.)
Nomor (8)(Number 8)
: Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan.(Please fill
it in with the place and date of signing.)
Nomor (9)(Number 9)
: Diisi dengan nama pemohon dan ditandatangani serta dibubuhi
dengan meterai sesuai denganketentuan peraturan
perundang-undangan.(Please fill it in with the name of the Claimant
for individuals/the person who act as the managementfor
non-Individual entities and his/her signature. This letter of
designation is liable to Indonesianstamp duty according to the
applicable regulations.)
Nomor (10)(Number 10)
: Diisi dengan nama pemilik nomor rekening bank yang
ditunjuk.(Please fill it in with the name of the owner of the
designated bank account and his/her signature.)
Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM U.B.KEPALA BAGIAN
T.U. KEMENTERAIAN
ttd.
GIARTONIP 195904201984021001
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO