Page 1
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 1/30
vii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 ........................................................................................................ 52
LAMPIRAN 2 ........................................................................................................ 53
LAMPIRAN 3 ........................................................................................................ 54
LAMPIRAN 4 ........................................................................................................ 55
LAMPIRAN 5 ........................................................................................................ 56
LAMPIRAN 6 ........................................................................................................ 57
LAMPIRAN 7 ........................................................................................................ 58
LAMPIRAN 8 ........................................................................................................ 59
LAMPIRAN 9 ........................................................................................................ 60
LAMPIRAN 10 ...................................................................................................... 61
LAMPIRAN 11 ...................................................................................................... 62
LAMPIRAN 12 ...................................................................................................... 63
LAMPIRAN 13 ...................................................................................................... 64
LAMPIRAN 14 ...................................................................................................... 66
LAMPIRAN 15 ...................................................................................................... 67
LAMPIRAN 16 ...................................................................................................... 68
LAMPIRAN 17 ...................................................................................................... 71
LAMPIRAN 18 ...................................................................................................... 72
LAMPIRAN 19 ...................................................................................................... 73
LAMPIRAN 20 ...................................................................................................... 74
LAMPIRAN 21 ...................................................................................................... 75
LAMPIRAN 22 ...................................................................................................... 76
LAMPIRAN 23 ...................................................................................................... 77
LAMPIRAN 24 ...................................................................................................... 78
Page 2
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 2/30
viii
LAMPIRAN 25 ...................................................................................................... 79
Page 3
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 3/30
52
LAMPIRAN 1
STRUKTUR ORGANISASI PT KIMIA FARMA APOTEK
Page 4
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 4/30
53
LAMPIRAN 2
STRUKTUR ORGANISASI BISNIS MANAJER PT KIMIAFARMA MAKASSAR
Manajer Bisnis
Manajer Apotek
Pelayanan
Layanan farmasi Swalayan farmasi
Akuntansi dankeuangan
Pengadaan
Kasir
IT
Page 5
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 5/30
54
LAMPIRAN 3
STRUKTUR ORGANISASI APOTEK KIMIA FARMA ADDARAEN
MAKASSAR
Manajer Apotek Pelayanan
Swalayan Farmasi
Asisten Apoteker Juru Resep
Layanan Farmasi
Kasir Kecil
Page 6
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 6/30
55
LAMPIRAN 4
SKEMA PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI
Keterangan: APP : Apotek PelayananBPBA : Bon Permintaan Barang ApotekPBF : Pedagang Besar FarmasiSPB : Surat Permintaan Barang
Pelunasan FakturFaktur Asli
APP KF 410
Pemasok/PBF
Apotek III APP KF lain
Barang/droping
BPBA
Barang
Mendesak
Barang/droping BPBA
Bagian Pengadaan
Barang
+Faktur
SPB
Barang + kwitansi
Copy R/
2/5
43
1
6
7
8
9
Page 7
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 7/30
56
LAMPIRAN 5
SKEMA PENGADAAN NARKOTIKA
APP PENGADAAN PBF KIMIA FARMA
Copy Faktur
+ Droping
+ Obat Narkotik
Faktur
+ Obat Narkotik
SP Narkotik yang ditandatangani oleh APA
Page 8
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 8/30
57
LAMPIRAN 6
SKEMA PENGADAAN PSIKOTROPIKA
SPB KhususPsikotropika
Faktur+Barang
Droping+Barang
Barang/Droping
BM(PENGADAAN)
DISTRIBUTOR APP
APP LAIN
BPBABPBA
BPBA
Page 9
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 9/30
58
LAMPIRAN 7
FORM SURAT PESANAN NARKOTIKA
Page 10
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 10/30
59
LAMPIRAN 8
CONTOH FORM LAPORAN PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA
LAPORAN PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA
NAMA APOTEK : BULAN :NO. IZIN APOTEK : TAHUN :
ALAMAT :
TELEPON :
No. Nama Bahan No/Tgl. Resep JumlahPasien Dokter
KeteranganNama Alamat Nama Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Makassar,………………20..
Apoteker Pengelola Apotek
( )
No. SIK
Page 11
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 11/30
60
LAMPIRAN 9
CONTOH FORM LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
NAMA APOTEK : ………………………… BULAN : …………………………
NO. IZIN APOTEK : ………………………… TAHUN : …………………………
ALAMAT : …………………………
TELEPON : …………………………
No.
Nama
Bahan
Sediaan
SatuanPersediaan
awal bulan
PemasukanJumlah
Keseluruhan
(4+7)
PengeluaranPersedi
aan
akhir
(8-11)
Ket.
Untuk
Jml
.Pembuat
an
Lain-
lainTgl Dari Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Makassar, …………….. 20..
Penanggung Jawab Apotek
( )
No. SIK
Page 12
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 12/30
61
LAMPIRAN 10
CONTOH FORM LAPORAN STOK AKHIR NARKOTIKA
LAPORAN STOK AKHIR NARKOTIKA
APOTEK : APA :
ALAMAT : BULAN :
NO NAMA OBAT SATUAN
PEMASUKAN SEBELUMNYAPENGELUARAN SAMPAI
DENGANSISA STOK
Tgl/Bln/Thn Jumlah Tgl/Bln/Thn Jumlah Tgl/Bln/Thn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Makassar,……………..20…..
Apoteker Pengelola Apotek
( )
No. SIK
Page 13
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 13/30
Page 14
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 14/30
63
LAMPIRAN 12
CONTOH FORM LAPORAN PEMASUKKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT)
LAPORAN PEMASUKKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT)
TAHUN :
NAMA SARANA PELAYANAN : ALAMAT :
NO. IZIN APOTEK : TELEPON :
No. Nama Obat SatuanPemasukan sebelumnya Pengeluaran sampai dengan Sisa stock
Tgl / bln / thn Jumlah Tgl / bln / thn Jumlah Tgl / bln / thn
1 2 3 4 5 6 7 8
Makassar, …………………….20...
PenanggungJawabApotek
( )
No. SIK
Page 15
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 15/30
64
LAMPIRAN 13
CONTOH BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan.....................
tahun..................... sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ................................................................. No.S.I.K : .................................................................
Nama Apotek : .................................................................
No. SIA : .................................................................
Alamat Apotek : .................................................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : .................................................................
Jabatan : .................................................................
No. S.I.K.A : .................................................................
2. Nama : .................................................................
Jabatan : .................................................................
No. S.I.K.A : .................................................................
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : .................................................................
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
Page 16
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 16/30
65
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4. Satu sebagai arsip di apotek
................................................... .20........
Saksi – saksi : yang membuat berita acara,
1. (...............................................) (..............................................................)
No. S.I.K.A : .............................. No. S.I.K : .................................
2. (...............................................)
No. S.I.K.A : ............................
Page 17
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 17/30
66
LAMPIRAN 14
FORM DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
Page 18
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 18/30
67
LAMPIRAN 15
SURAT EDARAN TENTANG PELAPORAN NARKOTIK
Page 19
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 19/30
68
LAMPIRAN 16
SURAT EDARAN BPOM TENTANG PELAPORAN PSIKOTROPIKA
Page 20
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 20/30
69
Page 21
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 21/30
70
Page 22
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 22/30
71
LAMPIRAN 17
CONTOH FORM DROPING BARANG
PT Kimia Farma Apotek
APT. KIMIA FARMA ADDARAEN
JL. SULTAN ALAUDDIN 305 AMAKASSAR
DROPING KE : APT. KIMIA FARMA 410 ADDARAEN
TAHUN DROPING : TAHUN BPBA :
NOMOR DROPING : ... NOMOR BPBA : ...
TANGGAL DROPING : ...
Hal. : 1
No. Nama Obat QTY
DROP
BONUS KMS HargaEceran Harga
Utuh
Disc. 1 Disc. 2 Total
Harga
As/Ko
PJ Gudang Penerima barang PJ Penerima PJ Pelayanan Jumlah
*) Barang yang tidak bisa didroping : narkotika
Page 23
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 23/30
72
LAMPIRAN 18
SKEMA PELAYANAN RESEP TUNAI
Resep tunai
RacikanNon Racikan
Bagian Peracikan
Kasir
- Mengecek obat dan menyampaikan harga- Menerima uang dari pasien- Resep diberi nomor- Pasien diberi karcis nomor resep (Struk harga)
Penyerahan obat disertai pengecekan ulang
dan pemberian informasi
Pasien
Obat Siap
- Diberi etiket- Pengontrolan kesesuaian obat dan resep ataupermintaan pasien
Page 24
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 24/30
73
LAMPIRAN 19
SKEMA PELAYANAN RESEP KREDIT
Obat
Resep PasienKasir
Penagihan sesuai
dengan Kesepakatan
Bagian
Peracikan
Peracikan Obat Obat
Obat Siap
Penyerahan obat disertai
pengecekan ulang dan
informasi obat oleh apoteker
Diberi etiket Pengontrolan
kesesuaianobat dengan resep/
Page 25
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 25/30
74
LAMPIRAN 20
CONTOH KARTU STOK
APOTIK KIMIA FARMA ADDARAEN
PERACIKAN
Nama barang :
Kemasan :
TGL NOMOR + - SISA PARAF
Page 26
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 26/30
75
LAMPIRAN 21
CONTOH BON PINJAMAN BARANG APOTEK KIMIA FARMA
ADDARAEN
PT KIMIA FARMA (Persero) Tbk.
PT KIMIA FARMA ADDARAEN Makassar
Jln. Sultan Alauddin, .Tlp (0411) 845064 Makassar.
BON PINJAMAN
Banyaknya Nama Barang Harga Keterangan
Jumlah……………….. Mks,……………
Yang Menerima Yang Menyerahkan A. A
( ) ( ) ( )
Page 27
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 27/30
76
LAMPIRAN 22
SALINAN RESEP
UNIT BISNIS MAKASSAR
APOTEK KIMIA FARMA ADDARAEN
Jl. Sultan Alauddin 305 A Telp. 0411- 845064 MAKASSAR
Apoteker : A. Ratu Surya C, SE., S.Si, Apt.
COPY RESEP
Salinan dari Resep No.........................................Tanggal...................
Dari Dokter :.................................................................................
Dibuat Tanggal :..................................................................................
Untuk :...................................................................................
R/
p.c.c
Page 28
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 28/30
77
LAMPIRAN 23
CONTOH FORMAT SURAT PESANAN
PT KFA BM MAKASSAR
JL. Jend. Ahmad Yani No. 17-19Makassar
Tlp. 316722
SURAT PESANAN
Halaman 1
NO. NAMA OBAT JUMLAH KEMASAN POTONGAN KETERANGAN
Hormat Kami
Bagian Pembelian Kepala Apotek
(...................................) (...................................)
SIK SIK
Kepada Yth : PT
Tahun SPB :
Nomor SPB :
Tanggal SPB :
Page 29
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 29/30
78
LAMPIRAN 24
KWITANSI
PT KIMIA FARMA (Persero) TbkUNIT PERAPOTEKAN DAERAH TIMUR
APOTEK KIMIA FARMA ADDARAEN MAKASSARJl. Sultan Alauddin 305 A Phone (0411) 845064
SUDAH TERIMA dari : ________________________________________________________________________________
Banyaknya Uang
Untuk Pembayaran harga obat menurut resep dokter ________________________________________________________
Nomor _____________________________ Tanggal _________________________________________________________
Pro ________________________________________________________________________________________________
Makassar, ____________20 ___
Total Rp.
KWITANSI No.
Page 30
7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 30/30
LAMPIRAN 25
ETIKET
APT KIMIA FARMA ADDARAENJl. Slt. Alauddin 305A Makassar
Telp. 0411- 845064 Apoteker : A Ratu Surya, SE, S.Si, Apt
SIA : 440/95-12/APT/DKK/XI/2011 No. Tgl.
x sehari tablet/capsul/bungkus
SEBELUM/SESUDAH MAKAN
APT KIMIA FARMA ADDARAENJl. Slt. Alauddin 305A Makassar
Telp. 0411- 845064 Apoteker : A Ratu Surya, SE, S.Si, Apt
SIA : 440/95-12/APT/DKK/XI/2011
No. Tgl.
OBAT LUAR