LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN-LAMPIRAN
49
Lampiran 1
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Calon Responden
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya Pambayun Wahyu Mukti mahasiswa Universitas Muhammadiyah
Ponorogo akan melakukan penelitian dengan judul “Pengetahuan Masyarakat
Tentang Progam BPJS Di Dusun Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung
Kabupaten Ponorogo”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana
Pengetahuan sebagian masyarakat tentang progam BPJS di Dusun Pakel Desa
Pohijo Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo. Responden yang akan saya
teliti adalah sebagian masyarakat Dusun Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung
Kabupaten Ponorogo Untuk keperluan di atas kami mohon responden bersedia
untuk dilakukan penelitian dengan mengisi kuesioner yang disediakan. Demikian
informasi penelitian ini saya buat, atas partisipasi responden kami ucapkan terima
kasih.
Ponorogo, September 2015
Peneliti
PAMBAYUN WAHYU MUKTI
12612174
50
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama responden (inisial) :
Alamat :
Umur :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan di lakukan
oleh mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhamadiyah Ponorogo.
Judul Penelitian : Pengetahuan Masyarakat Tentang Progam BPJS Di Dusun
Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung Kabupaten
Ponorogo.
Peneliti : PAMBAYUN WAHYU MUKTI
NIM : 12612174
Saya telah diberitahukan bahwa partisipasi atau penolakan ini tidak merugikan
saya dan saya mengerti tujuan penelitian ini sangat bermanfaat bagi saya maupun
bagi dunia kesehatan.
Demikian secara suka rela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Ponorogo, September 2015
Peneliti
PAMBAYUN WAHYU MUKTI
12612174
Responden
( )
51
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER
Variabel Sub Variabel Jumlah
Soal
No Soal Skor Jawaban
Pengetahuan
Masyarakat
Tentang
Progam
BPJS.
1 Pengertian BPJS 2 1
2
1
1
A
B
2 Manfaat BPJS
2
3
4
1
1
B
C
3 Golongan BPJS
2 5
6
1
1
C
B
4 Pendaftaran BPJS 2 7
8
1
1
A
A
5 Iuran BPJS
3 9
10
11
1
1
1
C
B
A
6 Denda
keterlambatan
Pembayaran BPJS
1 12 1 A
52
Lampiran 4
KUESIONER
Judul : Pengetahuan Masyarakat Tentang Progam BPJS.
Nomer Responden :
Petunjuk :
1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan
2. Pilih satu jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda dengan
memberikan tanda (X) pada pilihan data demografi dan pada lembar
kuesioner pilihan.
3. Untuk kesediannya anda mengisi format pengumpulan data ini saya
ucapkan terima kasih.
A. DATA DEMOGRAFI
a. Umur :
b. Jenis Kelamin :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Pendapatan : A. < Rp. 1.150.000,-
B. > Rp. 1.150.000,-
C. Rp. 1.150.000,-
f. Pernahkah mendapat Informasi tentang progam BPJS :
: Pernah : Belum Pernah
Jika pernah dari mana?
A. Dari televise
B. Dari Sosialisasi
C. Dari Internet
53
D. DATA KHUSUS
Pengetahuan Masyarakat Tntang Progam BPJS.
Petunjuk : Berikan tanda silang (X) pada jawaban yang anda di anggap benar !
1. Apakah kepanjangan dari BPJS ?
a. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
b. Badan Penyelamat Jaminan Sosial
c. Bank Penyimpanan Jaminan Sosial
2. Apakah yang dimaksut BPJS ?
a. badan hukum yang diberikan untuk penyimpanan dana
b. badan hukum yang diberikan untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial
c. Badan hukum sosial
3. Salah satu manfaat menjadi anggota BPJS pelayanan kesehatan tingkat
pertama yaitu ?
a. Diskon untuk transfusi darah
b. Transfusi darah sesuai kebutuhan
c. Tinggal tanda tangan
4. Salah satu manfaat menjadi anggota BPJS pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan yaitu ?
a. Penanganan sedikit terlambat
b. Transfusi darah sulit didapat
c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
5. Terbagi menjadi berapa golongan untuk anggota BPJS ?
a. 3
b. 4
c. 2
54
6. Golongan dari anggota BPJS adalah ?
a. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)
b. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) dan bukan peserta PBI
(Penerima Bantuan Iuran)
c. Peserta PPBI (Publik Penerima Bantuan Iuran), PBI (Penerima
Bantuan Iuran) dan bukan peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)
7. Syarat pendaftaran BPJS adalah ?
a. Membawa kartu identitas
b. Membawa kepala desa
c. Membawa sekertaris desa
8. Bagaimana urutan Alur pendaftaran BPJS di bawah ini?
a. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa kartu
identitas→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS
b. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa kepala
desa→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS
c. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa sekertaris
desa→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS
9. Iuran BPJS dibayar setiap ?
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
10. Untuk pembayaran iuran anggota BPJS dibagi menjadi berapa kelas ?
a. 2 kelas
b. 3 kelas
c. 4 kelas
55
11. Berapa pembayaran iuran untuk anggota BPJS kelas 2 ?
a. Rp. 42.500
b. Rp. 25.900
c. Rp. 100.000
12. Keterlambataan pembayaran iuran BPJS dikenakan denda berapa persen
dari pembayaran iuran yang sebenarnya ?
a. 2 persen
b. 7 persen
c. 10 persen
56
Lampiran 5
TABULASI DEMOGRAFI
PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM BPJS DI DUSUN PAKEL DESA POHIJO KECAMATAN
SAMPUNG KABUPATEN PONOROGO
TAHUN 2015
No. Demografi Responden
Kategori Umur JK Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Informasi Sumber informasi
1 26 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
2 25 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
3 38 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi Cukup
4 22 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Baik
5 28 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Baik
6 32 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
7 30 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
8 22 P PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet Baik
9 39 P SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
10 40 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
57
11 33 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
12 32 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
13 22 P PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet Baik
14 27 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
15 27 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
16 37 P SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
17 40 P SMP WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
18 27 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Baik
19 21 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Baik
20 28 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
21 39 L SMP WIRASWASTA >Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
22 24 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
23 25 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
24 24 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
25 38 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi Kurang
58
26 37 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
27 26 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
28 37 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi Kurang
29 23 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
30 25 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
31 29 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi Kurang
32 24 L PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet Baik
33 25 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
34 27 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
35 28 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang
36 35 L SMP WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup
59
Lampiran 6
TABULASI KUESIONER
PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM BPJS DI DUSUN PAKEL DESA POHIJO KECAMATAN
SAMPUNG KABUPATEN PONOROGO
TAHUN 2015
No. Nomor Soal
Jumlah Presentase (%) Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 6 50.0% Kurang
2 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 8 66.7% Cukup
3 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 9 75.0% Cukup
4 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 11 91.7% Baik
5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7% Baik
6 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
7 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 7 58.3% Kurang
8 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 10 83.3% Baik
9 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
10 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 5 41.7% Kurang
11 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
12 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0% Baik
14 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang
15 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 8 66.7% Cukup
16 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
60
17 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang
18 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 83.3% Baik
19 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 10 83.3% Baik
20 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 8 66.7% Cukup
21 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 8 66.7% Cukup
22 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
23 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 9 75.0% Cukup
24 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 8 66.7% Cukup
25 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 7 58.3% Kurang
26 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 9 75.0% Cukup
27 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 8 66.7% Cukup
28 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 58.3% Kurang
29 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 58.3% Kurang
30 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 8 66.7% Cukup
31 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 5 41.7% Kurang
32 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0% Baik
33 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 6 50.0% Kurang
34 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 8 66.7% Cukup
35 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 7 58.3% Kurang
36 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 9 75.0% Cukup
35 27 11 22 27 13 26 22 32 27 30 14
61
Lampiran 7
TABULASI SILANG
Tabulasi Silang berdasarkan umur bulan Desember
2015
No. Pengetahuan Umur
Jumlah % 21-26 % 27-33 % 34-40 %
1 Baik 5 13.9 2 5.6 - - 7 19.4
2 Cukup 5 13.9 3 8.3 4 11.1 12 33.3
3 Kurang 4 11.1 7 19.4 6 16.7 17 47.2
Jumlah 14 38.9 12 33.3 10 27.8 36 100
berdasarkan jenis kelamin bulan Desember 2015
No. Pengetahuan Jenis Kelamin
Jumlah % Perempuan % Laki-laki %
1 Baik 5 13.9 2 5.56 7 19.4
2 Cukup 8 22.2 4 11.1 12 33.3
3 Kurang 9 25 8 22.2 17 47.2
Jumlah 22 61.1 14 38.9 36 100
62
Tabulasi silang berdasarkan pendidikan bulan Desember 2015
No. Pengetahuan Pendidikan
Jumlah % SD % SMP % SMA % PT %
1 Baik - - - - 4 11.1 3 8.3 7 19.4
2 Cukup - - 5 13.9 7 19.4 - - 12 33.3
3 Kurang - - 7 19.4 10 27.8 - - 17 47.2
Jumlah - - 12 33.3 21 58.3 3 8.3 36 100
Tabulasi silang berdasarkan pekerjaan bulan Desember 2015
No. Pengetahuan Pekerjaan
Jumlah % Petani % Wiraswasta % Pelajar %
1 Baik - - 4 11.1 3 8.3 7 19.4
2 Cukup 7 19.4 5 13.9 - - 12 33.3
3 Kurang 11 30.6 6 16.7 - - 17 47.2
Jumlah 18 50 15 41.7 3 8.3 36 100
Tabulasi silang berdasarkan pendapatan bulan Desember 2015
No. Pengetahuan Pendapatan
Jumlah % < Rp. 1.150.000 % > Rp. 1.150.000 % Rp. 1.150.000 %
1 Baik 7 19.4 - - - 0 7 19.4
2 Cukup 11 30.6 1 2.8 - 0 12 33.3
3 Kurang 17 47.2 - - - 0 17 47.2
Jumlah 35 97.2 1 2.8 - 0 36 100
63
Tabulasi silang berdasarkan pernah atau tidak mendapatkan informasi bulan Desember
2015
No. Pengetahuan Informasi
Jumlah % Pernah % Tidak Pernah %
1 Baik 7 19.4 - - 7 19.4
2 Cukup 11 30.6 1 2. 8 12 33.3
3 Kurang 14 38.9 3 8.3 17 47.2
Jumlah 32 88.9 4 11.1 36 100
Tabulasi silang berdasarkan sumber mendapatkan informasi bulan Desember
2015
No. Pengetahuan Mendapatkan Informasi
Jumlah % Televisi % Sosialisasi % Internet %
1 Baik 7 21.9 - - 3 9.4 10 31.3
2 Cukup 10 31.2 - - - - 10 31.2
3 Kurang 12 37.5 - - - - 12 37.5
Jumlah 29 90.6 - - 3 9.4 32 100
64
Lampiran 8
JADWAL KEGIATAN
No. Jadwal September Oktober November Desember Januari Febuari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penentuan Judul
2. Penyusunan Proposal
3. Pegurusan Ijin
4. Ujian Proposal
5. Pengumpulan data
6. Pengelohan Hasil
7. Penyusunan Laporan
8. Ujian KTI
9. Revisi dan Penggandaan
No. Jadwal Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penentuan Judul
2. Penyusunan Proposal
3. Pegurusan Ijin
4. Ujian Proposal
5. Pengumpulan data
6. Pengelohan Hasil
7. Penyusunan Laporan
8. Ujian KTI
9. Revisi dan Penggandaan
LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)
PEMBIMBING I : SAIFUL NUR HIDAYAT, S.Kep.,Ns., M.Kep
NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI
NIM : 12612174
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2014
LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)
PEMBIMBING II : RIRIN NASRIATI, , S.Kep.,Ns., M.Kep
NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI
NIM : 12612174
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2014
LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)
PEMBIMBING II : SITI MUNAWAROH, S.Kep.,Ns., M.Kep
NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI
NIM : 12612174
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2016