LAMPIRAN – LAMPIRAN

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1: PROYEKSI ESTIMASI SASARAN IBU HAMIL DI INDONESIA PER PROVINSI

No. Provinsi Penduduk CBR2010

Sasaran

Bumil1. Aceh 4.486.570 19,8 97.717

2. Sumatera Utara 12.985.075 19,6279.95

8

3 Sumatera Barat 4.845.998 20,3108.21

1

4. Riau 5.543.031 21,7132.31

25. Jambi 3.088.618 19,2 65.232

6. Sumatera Selatan 7.446.401 19155.63

07. Bengkulu 1.713.393 18,8 35.433

8. Lampung 7.596.115 18,2152.07

49. Bangka Belitung 1.223.048 18,2 24.48510. Kepulauan Riau 1.685.698 0 -

11. DKI Jakarta 9.588.198 19,2202.50

3

12. Jawa Barat 43.021.826 18851.83

2

13. Jawa Tengah 32.380.687 16,8598.39

514. DI Yogyakarta 3.452.390 11,9 45.192

15. Jawa Timur 37.476.011 13,3548.27

4

16. Banten 10.644.030 20,5240.02

317. Bali 3.891.428 14,4 61.640

18.Nusa Tenggara Barat 4.496.855 20,1 99.425

19.Nusa Tenggara Timur 4.679.316 19,8

101.916

20. Kalimantan Barat 4.393.239 19,7 95.201

21.Kalimantan Tengah 2.202.599 16,8 40.704

22.Kalimantan Selatan 3.626.119 18,3 72.994

23. Kalimantan Timur 3.550.586 18,3 71.47324. Sulawesi Utara 2.265.937 14,8 36.88925. Sulawesi Tengah 2.633.420 18,7 54.169

b

26. Sulawesi Selatan 8.032.551 18,2160.81

2

27.Sulawesi Tenggara 2.230.569 17,5 42.938

28. Gorontalo 1.038.585 18,2 20.79229. Sulawesi Barat 1.158.336 0 -30. Maluku 1.531.402 21,5 36.21831. Maluku Utara 1.035.478 22,2 25.28632. Papua Barat 760.855 0 -33. Papua 2.851.999 20,1 63.058

  INDONESIA 237.556.363  

4.520.789

Sumber: Jumlah Penduduk : www.bps.go.id; CBR : www.datastatistik-indonesia.com; CBR Prov. Kepri, Sulbar,Papua Barat

c

Lampiran 2 a

d

Lampiran 2c. REKAPITULASI LAPORAN KESERTAAN DAN PEMANFAATAN PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

TAHUN ………………….

PROPINSI : ……………………DINASKESEHATAN : ……………………

No KAB/KOTA

Kepesertaan Pelayanan Kesehatan Ibu

Bumil

Bulin

Bufas

Jumlah KunjunganJumlah Kunjungan

Pemeriksaan Jumlah Rujukan

K1 K2 K3 K4 Pn KF1 KF2Bumil

Bulin

Bufas

Bumil

Bulin

Bufas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

e

JUMLAH TOTAL                             

…………………..,.20…

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi(...............................................)

f

Lampiran 3 a: KARTU IBU (HALAMAN DEPAN)PERSALINAN Lem bar KIA 2a

Usia keham ilan: M ingguUsia HPHT : M ingguKeadaan ibu : Puskesm as : _____________________________________________________________________Keadaan bayi:Berat bayi : Nom or Registrasi Ibu : -

NAM A LENGKAP IBU : __________________________________________________________________lintang/oblique NAM A SUAM I : __________________________________________________________________

Tem pat : polindes puskesm as RSIA RS O DHA Tanggal Lahir : / / Um ur : _______________Penolong : lainnya tidak ada Alam at dom isili : _____________________________________ RT/RW : _______________Cara Persalinan : Desa : _____________________________________ Kec. : _______________M anajem en Aktif Kala III : Peregangan tali pusat terkendali M asase Fundus Uteri Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : _______________Pelayanan : IM D :< 1 jam /> 1jam M enggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agam a : _______________Integrasi Program : Pekerjaan Ibu : _____________________________________ Tgl. Register : _______________Kom plikasi : Pekerjaan Suam i : ___________________________________________ Tgl. M enikah :Dirujuk ke : Posyandu : _____________________________________ Jam kesm as : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / m ati Keadaan Pulang : hidup / m ati Nam a Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / OAlam at Bersalin : Nam a Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : _______________

PEM ERIKSAAN PNC RIW AYAT OBSTETRIK PEM ERIKSAAN BIDANGravida : Tanggal Periksa : : BB sblm ham il : KgPartus : Tanggal HPHT :: Tinggi Badan : cmAbortus : Taksiran Persalinan :: Buku KIA :Hidup : Persalinan Sebelumnya :

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Riw ayat Komplikasi Kebidanan:Penyakit kronis dan alergi:

Tanggal1

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :KF 1 : 6 Jam - 7 hariKF 2 : 08 - 28 hariKF 3 : 29 - 42 hari* : √ Jika ya/dilakukan

X Jika tidak Penolong : Tem pat : Pendam ping : Transportasi : Calon donor darah :** : Tulis √ pada salah satu kolom 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami*** : Tulis nama obat yang diberikan 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga

3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

6. Tidak ada Hal. 1

KARTU IBU

Penolong Tem pat Pendam ping Transportasi Pendonor

Mem iliki

_________________

Seksio SesareaForsepsVakum

Pulang (H/M

)

Keadaan

Obat Anti TB*** :

Foto Thorax(+/-)

Lainnya

RSIA

ARV Profilaksis*** :InfeksiDistosia PPP

TIdak Mem iliki

RENCANA PERSALINAN

CD4 (kopi/ml)

Anti Malaria***

Anti TB***

Puskesm as

Suhu (0C)

Fe (tablet)Catat di Buku KIA*

Hari ke/KF

TD (mmHg)

PelayananTanda Vital

M ETODE KONTRASEPSI :

Integrasi Program Kom plikasi**

HDK

PPPDirujuk ke**

RENCANA

RSRBPKM

RB

hidup / m atihidup / m ati

cam puranpuncak kepala

lainnya tidak dirujuk

Fase persalinanKala I Aktif Kala IIBayi Lahir

m inggum inggu

Tanggal Jam

Presentasi

Plasenta LahirPerdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc

keluarga

dahibokongbelakang kepala

rum ah

6

ImplanAKDR

Vit. A*

Tiba (H/M)

RSIA/RSB

Infeksi

Lainnya

25

2 3 4 5

Medis Operatif Pria

24Meotde Amenore LaktasiKondom

Suntik

Medis Operatif W anita

26

RSHDK

Tanggal

Pil

gram

O bat Anti M alaria*** :

m uka kakim enum bung

PELAKSANAAN

dr

lainnya

Injeksi Oksitosin

pustu RB RSdukun dr. spesialisbidan

Norm al

g

Lampiran 3b: KARTU IBU (HALAMAN BELAKANG)

Tanggal

Jamkesm

as*

Usia Klinis

Trimester ke Anam nesis

BB (kg)

TD (mmHg)

LILA (cm)

Status Gizi2)

TFU (cm)

Refleks Patella (+/-)

DJJ (x/menit)

Kepala thd PAP

3)

TBJ (gram)

Presentasi4)

Jumlah

Janin5)

Injeksi TT*

Catat di Buku KIA*

Fe (tablet)

PMT*

Hasil (g/dl)

Anemia (+/-)

VCT*Periksa

Serologi (+/-)

ARV Profilaksis***

Periksa Malaria (+/-)Obat***

Kelambu

berinsektisid

Periksa Dahak*

TBC (+/-)Obat***

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

123456789

* : ** : *** :

1) Cara M asuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

Pasien

Keluarga

Masyarakat

Dukun

Kader

Bidan

Perawat

Dokter

DSOG

HDK

Abortus

Perdarahan

InfeksiKPD

Lain-lainPuskesm

asRB

RSIA/RSBRS

Lain-lainTiba (H/M

)

Pulang (H/M

)

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1Bd : Rujukan bidan 2Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 5Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jum lah Janin : 6RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Im unisasi : 82) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat M ALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

No.

PM TCT

Status Imunisaisi TT

6)

Sifilis (+/-)

TB

Cara Masuk

1)

LaboratoriumLembar KIA 2b

Hal. 2

No.

2

Keterangan

Dirujuk Ke**

64

4

Keadaan

Gula Darah7)

Ibu

4) Presentasi :

Thalasemia (+/-)

Periksa Hb

Protein Urin (+/-)

Pelayanan

ANTE NATAL CARE

Integrasi Program

M ALARIARegister

Pem eriksaaan

Tanggal

HBsAg (+/-)

Kom plikasi**Risiko terdeteksi pertam a kali oleh**

Bayi

√ : Jika ya/ dilakukan

x : Jika tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

h

Lampiran 3c KOHORT ANTE NATAL

: PROPINSI : DESA :: KABUPATEN : BIDAN :: KECAM ATAN : TAHUN :

Tanggal Nam a Ibu

Jamkesm

as*

Usia Kehamilan

Trimester ke

Anam nesis

BB (kg)

Tinggi Badan (cm

)

TD (mmHg)

TFU (cm)

LILA (cm)

Status Gizi (M/N)

DJJ (x/menit)

Kepala thd PAP (M/BM

)

TBJ (gram)

Jumlah Janin (T/G)

Presentasi1)

Injeksi TT*

Catat di buku KIA*

Fe (tablet)

PMT

Hb (g/dl)Protein Urin (+/-)Gula Darah (+/-)

Thalasemia (+/-)Sifilis (+/-)HBsAg (+/-)

VCT*Serologi (+/-)

ARV Profifalksis**

Malaria (+/-)

Obat Anti Malaria**

Kelambu Berinsektisida*

TB (+/-)Obat TB**

Nakes

Non Nakes

HDKAbortus

PerdarahanInfeksiKPD

Lain-lainPuskesm

asRB

RSIA / RSBRS

Lain-lain

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 # 45 46 47 48 # 50 51 52

2) Status Im unisasi : * : ** : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti M alaria:KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : ArtesunatBS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH NVP : Nevirapin AMO : AmodiakuinLLO : Letak Lintang/Oblique Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

E : EthambutolHal. ___

Keadaan Tiba (H/M)

Kegiatan RujukanPelayanan

Integrasi Program

PM TCT M alaria TB

Risiko terdeteksi oleh***

Kom plikasi***Ibu Bayi

Status Imunisaisi TT2)

Laboratorium

KOHORT

No. Ibu

ANTE NATAL CARE

Fasilitas Kesehatan***

Keadaan Pulang (H/M)

Register

2

Pem eriksaan

1) Presentasi :

Lem bar KIA 3

PUSKESM AS ALAM AT TELP/FAX

i

Lampiran 4a. KOHORT PERSALINAN IBU

: PROPINSI : DESA :: KABUPATEN: BIDAN :: KECAM ATAN: TAHUN :

Tanggal

Jam

Tanggal

Jam

Tanggal

Jam

Tanggal

Jam

Usia Keham

ilan

Usia HPHT

Presentasi 1)

Berat Bayi Lahir

Cara Persalinan

Tempat

2)

Alam atPenolong

3)

Injeksi Oksitosin

Peregangan Tali Pusat

Masase

Fundus Uteri

< 1 jam

> 1 jam

Ibu (H/M)

Bayi (H/M)

ARV Prof.

Obat Anti Malaria

Obat Anti TBDistosiaHDKPPPInfeksiLain-lain

Puskesmas

R. BersalinRSIA / RSB

RSLain-lain

Tiba (H/M)

Pulang (H/M)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

BK : Belakang Kepala M K : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Ditulis kode nama obat seperti padaPK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Kohort ANCDH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain

Keterangan :Pada kolom 8 dan 9, apabila ibu yang melahirkan lebih dari satu bayi, setiap baris digunakan untuk catatan seorang bayi

KOHORT

Kegiatan Rujukan

Fasilitas KesehatanKom plikasi*

ALAM ATTELP/FAX

Integrasi Program ***

M anajem en Aktif Kala III** M

enggunakan Partograf**

IM D *KeadaanPersalinanPlasenta

Lahir

Catat di Buku KIA **

W aktu Persalinan

Kala II

PUSKESM ASLem bar KIA 5PERSALINAN IBU

*** :1) PRESENTASI

NOKala I Aktif

2) TEM PAT PERSALINAN : 3) PENOLONG :

Keadaan NO.IBU Nam a Ibu

Tulis X bila tidakTulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom

* : ** :

Bayi Lahir

Pelayanan

j

Lampiran 4b. FORM PARTOGRAF

k

l

Lampiran 5. REGISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lem bar KIA 7

: PROPINSI : DESA :: KABUPATEN : BIDAN :: KECAM ATAN : TAHUN :

Hr ke

KF 1)

TD (mmHg)

Suhu 0C

Catat di Buku KIA*

Fe (tablet)

Vit. A Ibu* (2 tablet)

Pemeriksaan

CD4 (kopi/ml)

Obat Anti Malaria***

Obat Anti TB***

Foto Thorax*

Perencanaan 2)

Waktu

Pelaksanaan

PPP

InfeksiHDK

Lain-lain

Puskesmas

R. BersalinRSIA / RSB

RSLain-lainTiba (H/M

)Pulang (H/M

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) : M etode KB * : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti M alaria:KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil 5. Kondom R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : ArtesunatKF-2 : 08 hari - 14 hari 2. Suntik 6. M OW H : INH NVP : Nevirapin AMO : AmodiakuinKF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Im plant 7. M OP ** : Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol Hal: ______

PEM ERIKSAAN IBU NIFAS

Nam a Ibu

Registrasi

Tanggal Persalinan

Alam at Dusun / Desa

REGISTER INDIVIDU

PUSKESM ASALAM AT

Tanda Vital

TELP/FAX

No. Tanggal Periksa

Pelayanan Integrasi Program

Nom or Ibu

Tulis X bila tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

Keadaan

Ket

Dirujuk Ke**Pelayanan KB Kom plikasi**

Tulis √ jika ya/dilakukan

m

Lampiran 6. CONTOH

LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas/Faskes :No PKS :Bulan dan Tahun Klaim : ...............................,....................tahun.......................Kepada Yth:Ketua Tim Pengelola Jamkesmas/Jaminan PersalinanKab/Kota......................

Dengan hormat,Bersama ini kami ajukan klaim/pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut:

(Dalam rupiah)Jenis Pelayanan

No

Nama Pasien

ANC Persalinan PNC To tal

K1

K2

K3

K4

Tarif ANC

Total Tarif ANC

Normal

Tarif Persalinan Normal

Total Tarif Persalinan Normal

Tindakan Pra Rujukan

Tarif Tindakan Pra Rujukan

TotalTarifTindakan Pra Rujukan

Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar

Tarif Persalinan Dengan TindakanEmergensi Dasar

Total Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar

KF1

KF2

KF3

Tarif PNC

Total Tarif PNC

1 10.000

350.000 100.000 500.000 10.000

2 10.000

350.000 100.000 500.000 10.000

3 10.0 350.000 100.000 500.000 10.0

n

00 00

TOTAL

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/kartu ibu/ register kohort /partograf)Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih Kami Yang Mengajukan Klaim Tim Verifikasi Jampersal Kabupaten/Kota Disetujui oleh,

Kepala ...................................................................... Ketua tim Pengelola Jaminan Persalinan & Jamkesmas .............................................................................

o

Lampiran 7.FORMAT BUKU KAS TUNAI

JAMINAN PERSALINAN Dan JAMKESMAS DI PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………….Kecamatan : ……………………….Kab/Kota : ……………………….Provinsi : ……………………….

Tanggal Uraian Transaksi Keuangan

No. Bukti/Kuitansi Penerimaan Pengeluaran Saldo

....................., ......................................

Mengetahui, Kepala Puskesmas ............................ Pengelola Keuangan Jaminan Persalinan & Jamkesmas,

Puskesmas

p

............................................................ .............................................................

Lampiran 8.

FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA JAMINAN PERSALINAN DAN JAMKESMAS

DI PUSKESMAS

Provinsi :

Kab/Kota :Kecamatan :Jumlah dana BOK *) :

URAIAN KEADAAN KEUANGAN Keterangan

s.d Bulan Lalu Bulan Inis.d Bulan

Ini

q

Penerimaan        

Realisasi        

Saldo Tunai        

Mengetahui,

Kepala Puskesmas…………………………....Pengelola Keuangan Jaminan Persalinan dan JamkesmasPuskesmas,

............................................................

.............................................................

r

Lampiran 10.

PERJANJIAN KERJA SAMAANTARA

DINAS KESEHATANKAB/KOTA.............................

DENGAN-----------------------------------------------

-------------------------TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN PERSALINANTAHUN ---------------------

Nomor:

Pada hari ini .............tanggal................bulan ...........................tahun...................., yang bertanda tangandibawah ini :

1. ---------------------------------------------, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotayang berkedudukan dan berkantor di Jalan--------------------------------------------------------, dalam hal ini bertindakselaku Ketua Tim Pengelola ProgramJamkesmas Jaminan Persalinan di pelayanan

s

dasar dalam jabatannya tersebut yang untukselanjutnya disebut sebagai ” PIHAKPERTAMA”;

2. --------------------------------------------------------------, yang berkedudukan danberkantor di Jalan-----------------------------------------------------dalam hal ini bertindak dalamjabatannya tersebutberdasarkan ..........................dalam hal ini bertindak dalam jabatannyatersebut berdasarkan ............... yanguntuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAKKEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secarabersama-sama di sebut “ PARA PIHAK” dan secarasendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakanperjanjian kerja sama (selanjutnya disebut“Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuansebagaimana diatur lebih lanjut dalamPerjanjian ini.

PASAL 1PENUNJUKAN

t

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untukmemberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibuhamil, ibu nifas dan bayi lahir yang belummempunyai jaminan kesehatan/jaminanpersalinandi fasilitas kesehatan yang dibawahtanggung jawab ybs berdasarkan KeputusanMenteri Kesehatan Nomor------------------------------------- th------tentang Petunjuk Teknis Program JaminanPersalinan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukakntersebut

PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagaidasar pelaksanaan bersama PARA PIHAKdalam memberikan pelayanan jaminanpersalinan.

2. Tujuan Perjanjian ini adalah untukmemberikan pelayanan program jaminanpersalinan yang sebaik-baiknya yangmemenuhi syarat pelayanan sebagaimanapetunjuk teknis program jaminan persalinan

PASAL 3RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

u

1. Pemeriksaan kehamilan (ANC); dengantatalaksana pelayanan mengacu pada bukuPedoman KIA,

2. Persalinan per vaginam normal, melaluiinduksi, dengan tindakan atau dengankomplikasi

3. Atau, persalinan per abdominam termasukSeksio sesarea elektif (berencana), atasindikasi medis dan Seksio sesarea segera(emergensi), atas indikasi medis (PadaFaskes Tingkat Lanjutan)

4. Pelayanan selama masa nifas dan pelayananneonatus

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak : a. Melakukan verifikasi atas pemberian

pelayanan kesehatan dan kesesuaianbesarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh Kementerian Kesehatankepada PIHAK KEDUA.

b. Memperoleh laporan pelayanan danpengajuan berkas klaim dari PIHAKKEDUA

v

c. Menerima keluhan dari pengguna programdan meneruskan keluhan tersebut kepadaPIHAK KEDUA sepanjang hal tersebutmenyangkut pelayanan.

d. Memperoleh laporan pelayanan JaminanPersalinan dari PIHAK PERTAMAMelakukan pembinaan dan pengawasanterhadap penyelenggaraan program olehPIHAK KEDUA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:a. Melakukan pembayaran atas

pelayanan yang diberikan oleh PIHAKKEDUA

a. Melakukan monitoring dan evaluasikeuangan/pembiayaan pelayanan kesehatanyang diterima oleh PIHAK KEDUA

b. Menerima usulan dan keluhan yangdiajukan oleh PIHAK KEDUA

c. Melakukan sosialisasi kebijakan danPetunjuk Teknis Jaminan Persalinan

PASAL 5HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA

atas nama Kementerian kesehatan atasbiaya pelayanan yang telah dilaksanakan.

w

b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan kesehatanyang telah diberikan

c. Melakukan klarifikasi jika terdapatperbedaan antara klaim tagihan biaya danrealisasi pembayaran klaim.

d. Memperoleh umpan balik atas hasilmonitoring dan evaluasi tentangkepesertaan, pelayanan kesehatan, dankeuangan dari PIHAK KEDUA.

e. Mengajukan usul/keluhan sehubunganpenyelenggaraan program jaminanpersalinan dalam upaya peningkatanpelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :a. Memberikan pelayanan program persalinan

kepada penguna program mengacu kepadapetunjuk teknis program jaminanpersalinan

b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawatjalan tserta fasilitas pertolonganpersalinan sesuai dengan standarpelayanan yang berlaku.

c. Tidak menarik biaya tambahan kepadapengguna program jaminan persalinan diluar tarif yang ditentukan dengan alasanapapun

x

d. Mempersiapkan sumberdaya manusia yangberkompeten untuk memberikan pelayanankesehatan sesuai dengan standarketenagaan yang berlaku.

e. Menyerahkan klaim tagihan biayapelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMAuntuk diverifikasi.

f. Menyampaikan laporan pelayanan programjaminan persalinan kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 6TARIP PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang diberikan oleh PIHAK KEDUAadalah:

No Jenis Pelayanan Frek Tarif(Rp)

Jumlah

(Rp)

Ket

1. Pemeriksaan kehamilan

4kali

10.000 40.000

Standar4x

2. Persalinan normal 1kali

350.000 350.000

3. Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB

3kali

10.000 30.000

Standar3x

y

pasca persalinan4. Pelayanan

tindakan pra rujukan untuk ibuhamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir dengankomplikasi

1kali

100.000 100.000

5. Pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam termasuk pelayanan nifas dan pelayanan bayi baru lahir dengan tindakan emergensi dasar.

1kali

500.000 500.000

PASAL 7TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

1.Proses klaim bagi fasilitas kesehatantingkat pertama:

PIHAK PERTAMA mengajukan klaim setelahmemberikan pelayanan kepada DinasKesehatan/Tim Pengelola Kab/Kota dengan

z

melengkapi bukti pelayanan yang sah danharus di tanda tangani oleh peserta (ibuhamil, bersalin, nifas. Tim verifikasiPIHAK PERTAMA melakukan verifikasi danmemberikan persetujuan membayar kepadamasing-masing fasilitas kesehatan.

2.Proses klaim Jaminan persalinan bagifasilitas kesehatantingkat lanjutan:

PIHAK KEDUA (Faskes tingkat rujukan)melakukan pengajuan klaim program jaminanpersalinan KEPADA PIHAK PERTAMA melaluimekanisme klaim Jamkesmas, yaitu denganINA CBGs

PASAL 8PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN

1.Klaim tagihan yang sudah diverifikasi olehPIHAKPERTAMA dibayar kepada PIHAK

KEDUA. 2.Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka

1 dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dapat secara tunai

aa

Bagi Faskes tingkat pertama atauuntuk Faskes tingkat lanjutan melalui Bankyang

ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untukjangka waktu selama 1 (satu) tahunterhitung sejaktanggal .................. sampaidengan ........................

2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumberakhirnya jangka waktu PerjanjianKerjasama ini, PARA PIHAK sepakatsaling memberitahukan maksudnya apabilahendak memperpanjang Kesepakatan Bersamaini.

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan1 (satu) bulan sebelum berakhirnyajangka waktu Perjanjian ini tidak adasurat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMAuntuk memperpanjang waktu Perjanjian, makaPerjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10

bb

SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyataterbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:a. Tidak melayani pengguna program jaminan

persalinan sesuai dengan ketentuan yangberlaku.

b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanankesehatan sesuai yang berlaku.

c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanankesehatan kepada pengguna programjaminan persalinan

d. Tidak melakukan prosedur pelayanansesuai petunjuk teknis jaminanpersalinan

Maka PIHAK PERTAMA berhak untukmenangguhkan pembayaran atas tagihan biayapelayanan kesehatan yang diajukan olehPIHAK KEDUA.Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secarasepihak Perjanjian ini, PIHAK PERTAMAmengenakan denda sebesar nilai tagihanbiaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulanterakhir yang sudah dibayarkan PIHAKPERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

cc

PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa(selanjutnya disebut “Force Majeure”)adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaanPARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAKyang mengalaminya tidak dapatmelaksanakan atau terpaksa menundapelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatanini. Force Majeure tersebut meliputibencana alam, banjir, wabah, perang (yangdinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintahyang berpengaruh secara langsung terhadappelaksanaan Kesepakatan ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa ForceMajeure, maka PIHAK yang terhalang untukmelaksanakan kewajibannya tidak dapatdituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yangterkena Force Majeure wajib memberitahukanadanya peristiwa Force Majeure tersebutkepada PIHAK yang lain secara tertulispaling lambat 7 (tujuh) hari kalendersejak saat terjadinya peristiwa Force

dd

Majeure, yang dikuatkan oleh suratketerangan dari pejabat yang berwenangyang menerangkan adanya peristiwa ForceMajeure tersebut. PIHAK yang terkenaForce Majeure wajib mengupayakan dengansebaik-baiknya untuk tetap melaksanakankewajibannya sebagaimana diatur dalamKesepakatan ini segera setelah peristiwaForce Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihiatau diduga oleh PIHAK yang mengalamiForce Majeure akan melebihi jangka waktu30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARAPIHAK sepakat untuk meninjau kembaliJangka Waktu Kesepakatan ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang dideritaoleh salah satu PIHAK sebagai akibatterjadinya peristiwa Force Majeure bukanmerupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

`

PASAL 13PENYELESAIAN PERSELISIHAN

ee

1. Setiap perselisihan, pertentangan danperbedaan pendapat yang timbul sehubungandengan Perjanjian ini akan diselesaikanterlebih dahulu secara musyawarah danmufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarahsebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasalini tidak berhasil mencapai mufakat, makaPARA PIHAK sepakat untuk menyerahkanpenyelesaian perselisihan tersebut melaluiPengadilan.

3. Mengenai Kesepakatan ini dan segalaakibatnya, PARA PIHAK memilih kediamanhukum atau domisili yang tetap dan umum diKantor Panitera PengadilanNegeri ............... (setempat).

PASAL 14ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersamaini PARA PIHAK merasa perlu melakukanperubahan, maka perubahan tersebut hanya dapatdilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yangdituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang

ff

merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkandari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA

............................

PIHAK PERTAMA

..............................

..

CATATAN :KONSEP INI DAPAT DIMODIFIKASI SESUAI DENGANKEBUTUHAN DAN KEADAAN SETEMPAT SEPANJANG TIDAKBERTENTANGAN DENGAN PEDOMAN YANG DITETAPKANMENTERI KESEHATAN.

gg