76 LAMPIRAN LAMPIRAN 1. Lembar penjelasan kepada subjek penelitian Saya Bhintari Ayu Agustina, mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah Surakarta, akan mengadakan penelitian untuk skripsi dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Surakarta)” yang bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan periodonttis pada ibu hamil pemakai alat ortodontik cekat. Setiap wanita hamil mengalami proses perubahan hormonal yang dapat mempengaruhi kesehatan rongga mulut, seperti terjadinya radang gusi. Gusi akan terlihat kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah. Hal-hal yang menyebabkan terjadinya radang gusi, selain adanya perubahan hormonal, juga didukung oleh pemakaian alat ortodontik cekat. Alat ortodontik cekat dapat menimbulkan akumulasi plak, sehingga meningkatkan jumlah bakteri penyebab radang gusi. Adapun penelitian yang akan saya lakukan adalah dengan melakukan pemeriksaan sederhana dengan menggunakan alat Probe periodontal di bagian gusi, meliputi pemeriksaan kedalaman poket. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
19
Embed
LAMPIRAN LAMPIRAN 1. Lembar penjelasan kepada subjek ...eprints.ums.ac.id/44871/18/LAMPIRAN.pdf · pemeriksaan sederhana dengan menggunakan alat Probe periodontal di bagian gusi,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
76
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. Lembar penjelasan kepada subjek penelitian
Saya Bhintari Ayu Agustina, mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Muhammadiyah Surakarta, akan mengadakan penelitian untuk skripsi
dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap
Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Surakarta)” yang
bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan periodonttis pada ibu hamil pemakai
alat ortodontik cekat.
Setiap wanita hamil mengalami proses perubahan hormonal yang dapat
mempengaruhi kesehatan rongga mulut, seperti terjadinya radang gusi. Gusi akan
terlihat kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah. Hal-hal yang menyebabkan
terjadinya radang gusi, selain adanya perubahan hormonal, juga didukung oleh
pemakaian alat ortodontik cekat. Alat ortodontik cekat dapat menimbulkan
akumulasi plak, sehingga meningkatkan jumlah bakteri penyebab radang gusi.
Adapun penelitian yang akan saya lakukan adalah dengan melakukan
pemeriksaan sederhana dengan menggunakan alat Probe periodontal di bagian gusi,
meliputi pemeriksaan kedalaman poket. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
dengan standar prosedur pelayanan.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan
waktu ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
77
LAMPIRAN 2. Informed consent
PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Informed consent)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi sampel penelitian dari:
Nama : Bhintari Ayu Agustina
NIM : J520120019
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah Surakarta
dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap
Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Pendidikan Profesi
Kedokteran Gigi UMS)”. Bahwa prosedur pemeriksaan keparahan periodontitis
tidak akan menimbulkan resiko dan ketidaknyamanan sampel.
Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan
bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Surakarta, / /
Mahasiswi penelitian Peserta penelitian
Bhintari Ayu Agustina ( )
78
LAMPIRAN 3. Formulir pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHI-S)