LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA NOMOR TAHUN TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SERTA KODE SKPD DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS 1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum A. Peraturan Daerah WALIKOTA SURAKARTA PERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA NOMOR ............TAHUN ......... TENTANG ............................................................... .... ............................................................... .... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURAKARTA, Menimbang : a. bahwa ........................................ .................................. .............................................. .......................................; Lambang Negara warna kuning emas
193
Embed
LAMPIRAN Iorganisasi.surakarta.go.id/web/file-download/Tata Laksana... · Web viewSurat Perintah Perjalanan Dinas Contoh format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Walikota Surakarta
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN IPERATURAN WALIKOTA SURAKARTANOMOR TAHUNTENTANGPEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SERTA KODE SKPDDI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................................................................................;
b. bahwa................................................................................................................................................................;
PasalPeraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta.
Disahkan di Surakartapada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakartapada tanggal ..........
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
LEMBARAN DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN ......... NOMOR...........
B. Peraturan Walikota . . .
3
B. Peraturan Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR …………. TAHUN ……….
TENTANG ................................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................................................................................;
b. bahwa.................................................................................................................................................................;
Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................................................................................;
b. bahwa................................................................................................................................................................;
PasalPeraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta dan Berita Daerah Kabupaten/Kota ............. (Nama Kabupaten/Kota).
Disahkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
BUPATI/WALIKOTA..........., WALIKOTA SURAKARTA,
Nama jelas Nama jelas
Diundangkan di ....... (Kabupaten/Kota)pada tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH ..........
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakartapada tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
BERITA DAERAH ..................... (Pemrakarsa) TAHUN...........NOMOR...........BERITA DAERAH .............. (Kabupaten/Kota) TAHUN...........NOMOR...........
D. Keputusan Walikota1) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh
Walikota D. Keputusan . . .
7
WALIKOTA SURAKARTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
5) Contoh format Keputusan Sekretaris Daerah dan Kepala SKPD yang menandatangani naskah dinas selaku Pengelola Barang, Pengguna Barang dan Pengguna Anggaran { sepanjang diatur khusus dalam suatu perundang-undangan sebagaimana dimaksud pasal 55 ayat (3) }
SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTASELAKU ......................
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA Selaku .................
NAMA JELAS
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
12
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KEPUTUSAN KEPALA/CAMAT/LURAH ............ (nama SKPD)KOTA SURAKARTA
SELAKU ......................
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD) KOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pasal ……………………………………………………………………………………………
………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP
SAKSI-SAKSI:
1. ………………... ( tanda tangan );
2. ………………… (tanda tangan )
KOP NASKAH DINASLambang daerah berwarna
MateraiRp 6000,-
37
H. Surat Perintah Tugas
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
45
3. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris Daerah
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
3. Contoh . . .
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
46
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
47
Lambang Negara . . .
48
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
49
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
50
4. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Asisten Sekretaris Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP
4. Contoh . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
51
5. Contoh . . .
Kode SKPD
52
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
53
5. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Bagian
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELASPangkat
NIP
Contoh . . .Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
54
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Lambang
55
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTAASISTEN ...........
NAMA JELASPangkat
NIP
KOP NASKAH DINAS
Contoh . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
56
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
6. Contoh . . .
57
6. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala SKPD
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
58
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
59
7. Contoh . . .
60
7. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Subbagian atau Jabatan Fungsional Umum di Lingkungan Sekretariat Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTAASISTEN....................
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Contoh . . .
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
61
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
8. Contoh . . .
62
8. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala Subbagian, dan Jabatan Fungsional Umum di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Contoh . . .
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
63
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
J. Surat Kuasa . . .
64
J. Surat Kuasa
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
tanda tangan atas : .........................................
KEPALA SKPD
NAMA PEJABAT Pangkat
NIP.
..
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
2. Produk hukum . . .
82
2. Produk hukum
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA PENGAJUAN KONSEP PRODUK HUKUM Nomor : Surakarta,
Kepada :
Yth. Walikota Surakartadi
SURAKARTA
Dari : Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta. Tentang : Peraturan/Keputusan Walikota tentang ............................................Catatan : Konsep Peraturan/Keputusan Walikota dari ........ (nama SKPD) ........... dan telah
dikoreksi oleh Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta.
Untuk mohon tanda tangan : Net naskah dinas terlampir.
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Waktu : ................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ................................................................
NO. NAMA JABATAN / PANGKAT
TANDATANGAN
KET.
1
2
3
4
Dst.
Surakarta, ………………..
NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/
PENYELENGGARA RAPAT
NAMA JELASPangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
108
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR
BULAN :MINGGU :
No. Nama Pangkat / Gol.
Tanggal Ket.P S P S P S P S1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN / SEKRETARIS
Surakarta,…………………….
NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
CC. Piagam . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
106
CC. Piagam1) Format Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dalam bentuk portrait atau landscape.
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
107
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
108
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
109
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
3) Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota bekerjasama dengan pihak ketiga.
WALIKOTA SURAKARTA NAMA PIHAK KETIGA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, ......................
WALIKOTA SURAKARTA
Ir. H. JOKO WIDODO
PIHAK KETIGA
Nama Pimpinan
LOGOPIHAK KETIGA
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
112
WALIKOTA SURAKARTA NAMA PIHAK KETIGA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, ......................
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
FX. HADI RUDYATMO
PIHAK KETIGA
Nama Pimpinan
LOGOPIHAK KETIGA
Lambang Negara warna kuning emas
113
DD.
DD. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan . . .
114
EE. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
WALIKOTA SURAKARTASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................../....................../DDN
WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................Tempat/Tanggal lahir : ......................................................NIP/NRP : ......................................................Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................Jabatan : ......................................................Instansi : ......................................................
L U L U SKualifikasi : .......................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ..................... di ……………. dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............
Surakarta, ……………………… WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Pas foto4 x 6
Lambang Negara warna kuning emas
115
Bagian . . .
114
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................……………………..... ………….
WALIKOTA SURAKARTASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................../....................../DDN
WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................Tempat/Tanggal lahir : ......................................................NIP/NRP : ......................................................Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................Jabatan : ......................................................Instansi : ......................................................
L U L U SKualifikasi : .......................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ................... di ……………dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............
Surakarta, ............................... a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Pas foto4 x 6
Lambang Negara warna kuning emas
116
NAMA JELAS
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................……………………..... ………….
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........………….…..yang diselenggarakan oleh ………………………….............dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunWALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
DD. SERTIFIKAT . . .
Lambang Negara . . .
Lambang Negara berwarna kuning emas
118
WALIKOTA SURAKARTA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara berwarna kuning emas
Lambang daerah . . .
119
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA DINAS/LEMTEKDA/SATUAN
NAMA JELASPangkat
NIP
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
FF. Kode SKPD . . .
120
FF.Kode SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah
Nama SKPD Kode
Sekretariat DaerahBagian Pemerintahan Umum 001. 01
Bagian Hukum dan HAM 001. 02
Bagian Kerjasama 001. 03
Bagian Perekonomian 001. 04
Bagian Administrasi Pembangunan 001. 05
Bagian Kesejahteraan Rakyat 001. 06
Bagian Organisasi dan Kepegawaian 001. 07
Bagian Humas dan Protokol 001. 08
Bagian Umum 001. 09
Sekretariat DPRD 002. 01
Dinas DaerahDinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga 003. 01
Dinas Kesehatan 003. 02
Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi 003. 03
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika 003. 04
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 003. 05
Dinas Kebudayaan dan Pariwisata 003. 06
Dinas Pekerjaan Umum 003. 07
Dinas Tata Ruang Kota 003. 08
Dinas Kebersihan dan Pertamanan 003. 09
Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kecil Menengah 003. 10
Dinas Perindustrian dan Perdagangan 003. 11
Dinas Pengelolaan Pasar 003. 12
Dinas Pertanian 003. 13
Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset 003. 14
Lembaga Teknis DaerahInspektorat 004. 01
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah 004. 02
Badan Kepegawaian Daerah 004. 03
Badan Lingkungan Hidup 004. 04
Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
004. 05
Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu 004. 06
Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik 004. 07
121
Kantor Arsip dan Perpustakaan Daerah 004. 08
Kantor Ketahanan Pangan 004.09
RSUD 004. 10
Satuan Polisi Pamong Praja 006. 01
Kecamatan dan KelurahanKecamatan Laweyan 33.72.01Kelurahan Pajang 33.72.01.1001
Kelurahan Laweyan 33.72.01.1002
Kelurahan Bumi 33.72.01.1003
Kelurahan Panularan 33.72.01.1004
Kelurahan Penumping 33.72.01.1005
Kelurahan Sriwedari 33.72.01.1006
Kelurahan Purwosari 33.72.01.1007
Kelurahan Sondakan 33.72.01.1008
Kelurahan Kerten 33.72.01.1009
Kelurahan Jajar 33.72.01.1010
Kelurahan Karangasem 33.72.01.1011
Kecamatan Serengan 33.72.02Kelurahan Joyotakan 33.72.02.1001
Kelurahan Danukusuman 33.72.02.1002
Kelurahan Serengan 33.72.02.1003
Kelurahan Tipes 33.72.02.1004
Kelurahan Kratonan 33.72.02.1005
Kelurahan Jayengan 33.72.02.1006
Kelurahan Kemlayan 33.72.02.1007
Kecamatan Pasarkliwon 33.72.03Kelurahan Joyosuran 33.72.03.1001
Kelurahan Semanggi 33.72.03.1002
Kelurahan Pasarkliwon 33.72.03.1003
Kelurahan Gajahan 33.72.03.1004
Kelurahan Baluwarti 33.72.03.1005
Kelurahan Kampungbaru 33.72.03.1006
Kelurahan Kedunglumbu 33.72.03.1007
Kelurahan Sangkrah 33.72.03.1008
Kelurahan Kauman 33.72.03.1009
122
Kecamatan Jebres 33.72.04Kelurahan Kepatihan kulon 33.72.04.1001
Kelurahan Kepatihan Wetan 33.72.04.1002
Kelurahan Sudiroprajan 33.72.04.1003
Kelurahan Gandekan 33.72.04.1004
Kelurahan Sewu 33.72.04.1005
Kelurahan Pucangsawit 33.72.04.1006
Kelurahan Jagalan 33.72.04.1007
Kelurahan Purwodiningratan 33.72.04.1008
Kelurahan Tegalharjo 33.72.04.1009
Kelurahan Jebres 33.72.04.1010
Kelurahan Mojosongo 33.72.04.1011
Kecamatan Banjarsari 33.72.05Kelurahan Kadipiro 33.72.05.1001